Mastocitosis

La mastocitosis es una enfermedad poco frecuente en la que se acumulan demasiados mastocitos en los tejidos. Estas células le hacen falta al organismo, pero cuando sobran vacían de golpe su contenido cada cierto tiempo y a la persona le llega una oleada de síntomas. En los niños la enfermedad suele quedarse en la piel y desaparece con la edad. En los adultos los mastocitos se instalan en la médula ósea y en otros órganos, y ya es una situación para toda la vida, aunque en la mayoría de los casos se lleva una vida corriente.

Los mastocitos y por qué llegan a sobrar

Los mastocitos nacen en la médula ósea y se reparten por los tejidos que están en contacto con el exterior: la piel, la mucosa de las vías respiratorias y del intestino, la pared de los vasos. Dentro llevan gránulos con histamina, con la enzima triptasa y con decenas de sustancias más. Al recibir una señal de alarma la célula descarga ese contenido: los vasos se dilatan, la piel enrojece y pica, la musculatura lisa se contrae. Es una defensa normal, y de ella nacen también las reacciones alérgicas.

En la mastocitosis una de esas células sufre una avería en el gen KIT, casi siempre el cambio que se denomina D816V. El gen gobierna un receptor por el que la célula recibe la orden de crecer y seguir viva. El receptor averiado funciona por su cuenta, sin orden alguna, y la descendencia de esa célula se multiplica y no muere cuando debería.

La avería surge dentro del cuerpo de la persona y no se recibe de los padres: la mastocitosis no se contagia, casi nunca pasa a los hijos y no es consecuencia de nada que uno haya hecho o dejado de hacer. Hay casos familiares descritos, pero son una rareza extrema.

La forma cutánea: qué se ve en la piel

La mastocitosis cutánea es casi siempre cosa de la infancia y empieza con más frecuencia durante el primer año de vida. En la piel aparecen manchas y pequeños bultos de color pardo rojizo, normalmente en el tronco, los brazos y las piernas, y menos en la cara y el cuello. Miden desde un milímetro hasta varios centímetros y su número varía mucho: un niño tiene cinco y otro no se pueden contar.

Tienen un rasgo característico: si se pasa el dedo suavemente por una de esas manchas, se hincha, enrojece y empieza a picar, como una urticaria. Es el signo de Darier, una pista importante para el médico. No hay que frotar con fuerza, y menos en lactantes, porque sobre la lesión sale una ampolla con facilidad.

En niños pequeños hay otras variantes. El mastocitoma es un nódulo firme y único que puede levantarse en forma de ampolla. La forma cutánea difusa es rara y la más grave: casi toda la piel está engrosada, las ampollas salen con el roce, los pañales y el baño, y ese niño necesita seguimiento constante por un especialista.

La forma cutánea infantil desaparece sola en la mayoría de los casos al llegar la adolescencia. En los adultos, en cambio, las lesiones suelen quedarse mucho tiempo y a menudo son la parte visible de una forma sistémica.

La forma sistémica: crisis y variantes

En la forma sistémica los mastocitos viven en la médula ósea, el hígado, el bazo, el intestino y los huesos. Muchas personas se encuentran bien la mayor parte del tiempo y los problemas llegan en crisis que duran desde unos minutos hasta un par de horas. Durante una crisis puede haber:

• enrojecimiento repentino de la cara, el cuello y el escote, con sensación de calor;
• palpitaciones fuertes o rápidas, mareo, visión que se oscurece;
• retortijones bruscos, náuseas, vómitos y diarrea;
• picor, habones, hinchazón de párpados y labios;
• dolor de cabeza, debilidad, irritabilidad y dificultad para concentrarse.

Además de las crisis puede haber molestias constantes: dolor en huesos y articulaciones, ardor y dolor en la boca del estómago por exceso de ácido, y cansancio. Los huesos pierden densidad, y una osteoporosis con fractura vertebral es a menudo lo que lleva por primera vez a la persona al médico.

Hay varias variantes. En nueve de cada diez personas se trata de la forma indolente: no acorta la vida, aunque estropea su calidad. Menos frecuentes son la forma agresiva, en la que los mastocitos alteran el funcionamiento del hígado, el bazo, la médula ósea y el intestino, y la variante asociada a una enfermedad de la sangre propia; muy rara vez, la leucemia de mastocitos. De cuál sea la variante depende todo el tratamiento, y solo un especialista puede separarlas.

Qué desencadena una crisis

Los desencadenantes son distintos en cada persona, así que lo primero que conviene hacer tras el diagnóstico es llevar un diario: qué se comió, qué se bebió y qué se hizo antes de la crisis. Al cabo de un mes o dos suele verse el patrón. Lo que más a menudo provoca las crisis es:

• el calor excesivo, un baño muy caliente, la sauna, el enfriamiento brusco y el roce de la piel con esponjas ásperas o ropa apretada;
• el esfuerzo físico hasta el agotamiento, dormir poco y los disgustos fuertes;
• el alcohol, sobre todo el vino;
• la comida picante, los quesos curados, los ahumados y el marisco;
• las picaduras de avispas y abejas;
• las infecciones con fiebre alta;
• algunos medicamentos.

Sobre los medicamentos conviene detenerse, porque aquí es fácil caer en un extremo. En una parte de los pacientes la crisis la provocan los antiinflamatorios, los analgésicos opioides, los contrastes yodados y algunos fármacos de la anestesia. En otra parte esos mismos medicamentos se toleran perfectamente, y a algunos incluso se les prescribe aspirina bajo control médico para reducir los sofocos. La regla es esta: no retire por su cuenta lo que tolera, y no empiece un fármaco nuevo sin comentarlo con su médico.

Si ya ha tenido una reacción grave tras la picadura de una avispa o una abeja, hay forma de prevenirla: existe la inmunoterapia con veneno. En la mastocitosis se mantiene de por vida y reduce mucho el riesgo de una nueva anafilaxia.

Anafilaxia: cuándo llamar a una ambulancia

El riesgo de reacción alérgica grave es aquí mayor de lo habitual, y a menudo se desencadena sin erupción y sin contacto evidente con ningún alérgeno, así que no hay que esperar a la urticaria de siempre.

Llame a una ambulancia de inmediato si aparecen de golpe:

• dificultad para respirar con pitidos, sensación de cierre en la garganta o voz ronca;
• hinchazón de labios, lengua o párpados y dificultad para tragar;
• debilidad brusca, sensación de desvanecimiento, pérdida de conciencia;
• piel pálida y húmeda con pulso rápido y débil;
• dolor abdominal intenso en retortijones con vómitos y diarrea junto con debilidad general.

Si le han dado un autoinyector de adrenalina, úselo enseguida en la cara externa del muslo, incluso a través de la ropa, y llame después: tardar es más peligroso que una inyección de más. Después del pinchazo túmbese y levante las piernas; no se ponga de pie de golpe. Si a los cinco o quince minutos no ha mejorado, se administra una segunda dosis, y por eso se llevan siempre dos autoinyectores. Hay que ir al hospital en cualquier caso, aunque haya mejorado, porque la reacción puede volver horas después. En España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania la ambulancia se pide por el número único europeo 112.

Cómo se llega al diagnóstico

Con la piel es relativamente sencillo: el dermatólogo examina las lesiones, comprueba el signo de Darier y toma una biopsia; al microscopio se ven los acúmulos de mastocitos y una tinción específica confirma que son ellos.

Después hay que saber si existe forma sistémica. El primer paso es un análisis de triptasa en sangre extraído fuera de una crisis. Un valor mantenidamente alto obliga a seguir buscando, pero por sí solo no da el diagnóstico: la triptasa sube por otros motivos, incluso en personas sanas con una particularidad hereditaria. A la vez se miran el hemograma y la función del hígado y se hace una ecografía abdominal.

La prueba decisiva es la biopsia de médula ósea. Con una aguja se extrae un cilindro de hueso y una gota de médula, normalmente del hueso de la pelvis y con anestesia local. En la muestra se buscan los acúmulos característicos de mastocitos, proteínas anómalas en su superficie y, con técnicas muy sensibles, la mutación de KIT. Esa mutación también se ha aprendido a detectar en sangre, lo que a veces permite ahorrarse pasos.

La densidad de los huesos se comprueba con densitometría: aquí la osteoporosis aparece pronto y pasa inadvertida hasta la primera fractura. Entre los primeros síntomas y el diagnóstico suelen pasar años, porque los sofocos, los desmayos y el dolor abdominal se explican por otras diez causas. Si el cuadro no encaja y la triptasa está alta, merece la pena acudir a un centro dedicado a esta enfermedad.

Con qué se alivian los síntomas del día a día

En la mayoría de las variantes no se pueden eliminar del todo los mastocitos sobrantes, así que el trabajo principal va contra los síntomas, y se hace con bastante éxito.

La base son los antihistamínicos que bloquean los receptores de tipo uno. Se toman de forma continua y no a demanda, con frecuencia en dosis superiores a las habituales, y se prefieren los modernos, que no dan somnolencia. Contra el ardor, el dolor en la boca del estómago y la diarrea se añaden fármacos que reducen la acidez gástrica. Para el picor persistente y los sofocos se usan medicamentos que estabilizan la membrana del mastocito y otros que bloquean la acción de los leucotrienos.

El picor cutáneo intenso en adultos se trata con fototerapia, es decir con luz ultravioleta de un espectro concreto; el número de sesiones se limita, porque el exceso de ultravioleta aumenta el riesgo de tumores de piel. Las pomadas con corticoides se aplican en ciclos cortos sobre lesiones concretas, no en toda la piel, ya que su uso prolongado adelgaza la piel. Los corticoides en pastillas se recetan pocas veces y por poco tiempo, en brotes graves. Para la osteoporosis se pautan bifosfonatos, calcio y vitamina D.

Ayudan también cosas sencillas: no acalorarse, llevar ropa holgada de tejido suave, lavarse con agua templada en lugar de caliente y proteger la piel del roce.

Tratamiento de las formas graves

Cuando los mastocitos alteran el funcionamiento de los órganos, los fármacos contra los síntomas no bastan y hacen falta medicamentos que frenen a las propias células.

Hoy la base son los inhibidores dirigidos de tirosina cinasa, que bloquean ese receptor averiado. La midostaurina se emplea en la mastocitosis sistémica avanzada; el avapritinib actúa directamente sobre la mutación D816V y se usa tanto en las formas avanzadas como en las indolentes de curso grave. El imatinib está aparte: frente a la variante D816V no sirve de nada y solo vale para la pequeña parte de pacientes que no tienen esa mutación, por lo que siempre se determina antes de prescribirlo.

De los fármacos más antiguos conservan valor el interferón alfa y la cladribina, que se usan cuando los dirigidos no están disponibles o no han funcionado. Todos estos medicamentos exigen análisis periódicos y seguimiento por un hematólogo, y algunos debilitan la defensa frente a infecciones: ante fiebre alta o escalofríos hay que contactar con el médico ese mismo día. Si la mastocitosis se acompaña de una enfermedad de la sangre propia, se tratan las dos; en la leucemia de mastocitos se plantea el trasplante de médula ósea.

Cirugía, anestesia y otras precauciones

Las intervenciones programadas —operaciones, tratamientos dentales, pruebas con contraste, el parto— se planifican con antelación y se avisa siempre al anestesista del diagnóstico. Casi siempre todo transcurre con calma, pero el equipo debe estar preparado: antes del procedimiento se suelen dar antihistamínicos de ambos tipos, a veces se añade un corticoide, y los fármacos de la anestesia se eligen entre los que menos provocan la descarga.

Lleve siempre encima dos autoinyectores de adrenalina si su médico se los ha pautado y revise la fecha de caducidad. Va bien una tarjeta o una pulsera con el diagnóstico: si pierde la conciencia es la única forma de comunicarlo. Su familia y sus compañeros deben saber dónde está el autoinyector y cómo se usa.

Las vacunas no están contraindicadas y se ponen según el calendario habitual; después del pinchazo simplemente se pide esperar un rato bajo observación. El deporte está permitido siempre que no se llegue al agotamiento ni al calor excesivo.

Consulta en línea con un médico

La mastocitosis es una enfermedad en la que buena parte del trabajo del médico consiste en analizar y explicar, y eso se hace bien a distancia. En una consulta en línea se puede repasar el análisis de triptasa y el informe de la biopsia, entender qué prueba tiene sentido a continuación, elaborar una lista personal de desencadenantes a partir de su diario y decidir de antemano qué hacer durante una crisis. Un tema habitual es cómo prepararse para una operación o una prueba con contraste y qué decirle exactamente al anestesista. Suba con antelación los resultados, los informes y fotografías de las lesiones tomadas con buena luz. Ante signos de anafilaxia la consulta en línea no sirve: hacen falta adrenalina y una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.