Mieloma

El mieloma es un tumor de las células plasmáticas, las mismas que en condiciones normales fabrican anticuerpos. Un clon alterado crece en la médula ósea y hace dos cosas a la vez: desplaza la producción normal de sangre e inunda el organismo con una única proteína inútil, llamada paraproteína o componente monoclonal. De paso, el tumor va disolviendo el hueso desde dentro. De ahí todo el conjunto de problemas: dolor óseo y fracturas, anemia, daño renal y una defensa débil frente a las infecciones. También se le llama mieloma múltiple, porque las lesiones suelen aparecer en varios huesos a la vez. Curarlo por completo se logra pocas veces, pero mantenerlo controlado durante años es algo habitual.

Cómo se manifiesta el mieloma

Lo primero suele ser un dolor en la espalda o en las costillas. Se distingue del dolor de espalda corriente: no cede con el reposo, despierta por la noche, aumenta al toser y estornudar, dura semanas y no responde a pomadas calientes ni a masajes. A veces el hueso se rompe por una nadería, con un giro torpe o un golpe de tos, y esa fractura es ya motivo suficiente para buscar la causa.

El resto de los signos forma un conjunto reconocible.

• Anemia: cansancio que no se arregla con descanso, falta de aire con el esfuerzo habitual, palidez, palpitaciones.
• Riñón: hinchazón, orina espumosa, menor cantidad de orina; muchas veces la alteración se ve en el análisis antes de que la persona note nada.
• Exceso de calcio en la sangre: sed intensa y orina abundante, náuseas, estreñimiento persistente, debilidad muscular, confusión y somnolencia.
• Infecciones repetidas: bronquitis que se alargan, neumonías, infecciones urinarias, porque los anticuerpos útiles escasean.
• Con menos frecuencia, pérdida de peso, sudores nocturnos y entumecimiento de pies y manos.

También ocurre lo contrario: no hay molestia alguna y las alteraciones aparecen en un análisis pedido por otro motivo. No es raro ni significa que la enfermedad sea leve.

Lo que precede al mieloma

El mieloma casi siempre tiene un antecesor. La gammapatía monoclonal de significado incierto es una situación en la que la paraproteína ya está en la sangre pero la enfermedad todavía no: los huesos están intactos, el riñón funciona y la sangre es normal. Se descubre por casualidad, sobre todo en personas mayores, y no se trata: se vigila, porque en torno a una de cada cien personas al año pasa a mieloma.

El escalón siguiente es el mieloma latente: hay mucha paraproteína y más células plasmáticas en la médula, pero ningún órgano dañado todavía. A una parte de estas personas se las vigila y a otra se las empieza a tratar pronto, si los análisis apuntan a un riesgo alto de progresión. El sentido de estos nombres es sencillo: dicen si hay que tratar ahora o revisar con regularidad, y por eso un hallazgo así nunca debe quedarse sin continuación.

A quién le aparece

El mieloma es una enfermedad de la segunda mitad de la vida: la gran mayoría de los pacientes supera los sesenta años y en gente joven es infrecuente. Los hombres se ven afectados algo más que las mujeres, y las personas de origen africano bastante más que las europeas, además de que en ellas la enfermedad empieza antes.

El riesgo es algo mayor si ha habido mieloma o gammapatía en familiares cercanos y con un exceso de peso importante. No existe una causa conocida a la que señalar como culpable: no se contagia, no se transmite al cuidar a un enfermo y no aparece por la alimentación, el carácter ni los disgustos vividos.

Cómo se llega al diagnóstico

La clave está en buscar esa proteína sobrante. La bioquímica corriente no la muestra, y ahí es donde suele perderse tiempo.

• El proteinograma en sangre con inmunofijación es la prueba que detecta la paraproteína y determina su tipo.
• Las cadenas ligeras libres en sangre y las proteínas en orina. En aproximadamente uno de cada cinco pacientes el tumor solo produce cadenas ligeras, y con el proteinograma de sangre corriente ese mieloma puede pasar inadvertido.
• Hemograma, calcio, creatinina, proteínas totales y albúmina: indican si hay ya daño de órganos. Una pista indirecta es una velocidad de sedimentación muy alta con una anemia sin explicación.
• Tomografía computarizada de baja dosis de todo el esqueleto y, si hace falta, resonancia magnética o PET. Son estas pruebas las que encuentran las lesiones del hueso.
• Biopsia de médula ósea con estudio genético: muestra la proporción de células plasmáticas y las alteraciones cromosómicas de las que dependen el pronóstico y la elección del tratamiento.

Conviene saber qué no encuentra el mieloma. Una radiografía simple de columna solo muestra la lesión cuando ya se ha destruido un tercio del hueso, así que una placa normal no descarta nada. La gammagrafía ósea, con la que se buscan las metástasis de otros tumores, es aquí casi inútil: ve las zonas donde el hueso se está formando, y el mieloma únicamente lo disuelve. Y un calcio o una creatinina normales tampoco despejan la sospecha, porque los órganos no se afectan en todos ni desde el principio.

Cuándo no se pueden perder horas

Llame a una ambulancia (en la mayoría de los países europeos, el 112) si aparece:

• debilidad o entumecimiento de las piernas, inestabilidad, imposibilidad de levantarse, dolor en cinturón en la espalda con adormecimiento del periné, o pérdida del control de la orina o las heces: así se manifiesta la compresión de la médula espinal, en la que se cuenta por horas y el retraso deja una parálisis definitiva;
• confusión creciente, vómitos incoercibles, somnolencia brusca con sed intensa: es probable una subida peligrosa del calcio;
• fiebre con escalofríos, sobre todo durante un ciclo de tratamiento;
• dolor de espalda intenso y repentino tras un movimiento mínimo, si la persona no se sostiene de pie;
• falta de aire brusca, dolor en el pecho, pérdida de conocimiento.

Hay que ver al médico el mismo día si el dolor óseo ha aumentado y los analgésicos han dejado de servir, si la cantidad de orina ha caído de golpe o aparece hinchazón, o si la debilidad y la falta de aire van a más. Ante la sospecha de compresión medular no se conduce: hace falta que alguien lleve al paciente o llamar a la ambulancia.

Con qué se trata

El tratamiento del mieloma se construye con varios fármacos que actúan de manera distinta y se administra en ciclos. El esquema se ajusta a la edad, al estado del riñón, a las otras enfermedades y a la genética del tumor, y una vez alcanzada la respuesta muchos pacientes siguen con un tratamiento de mantenimiento para retrasar el regreso de la enfermedad.

• Los inhibidores del proteasoma impiden que la célula tumoral se deshaga de la proteína acumulada, y esta muere por su propia producción.
• Los fármacos inmunomoduladores cambian el trabajo del sistema inmunitario para que frene el tumor; suelen tomarse en cápsulas.
• Los anticuerpos dirigidos contra la proteína CD38 de la superficie de las células plasmáticas son hoy parte casi obligada de los esquemas actuales.
• Los corticoides actúan por sí mismos sobre el mieloma y potencian a los demás fármacos.
• El trasplante de células madre propias tras quimioterapia a dosis altas es el estándar para quien puede resistirlo; alarga la remisión, aunque no cura.
• La radioterapia alivia de forma dirigida el dolor de un hueso concreto y se emplea ante el riesgo de fractura o la compresión medular.
• Cuando la enfermedad vuelve, el esquema se cambia y no se repite; en la reserva hay tratamientos que enseñan a los propios linfocitos T a reconocer el tumor.

Una línea aparte es la protección del hueso. Los bifosfonatos y fármacos similares frenan la destrucción, reducen el dolor y disminuyen el riesgo de fractura, y se indican a casi todos. Antes de empezar hay que tener la boca en orden: con este tratamiento una lesión de la mandíbula cicatriza mal, y una extracción es mejor hacerla de antemano.

Riñones, huesos y vida diaria

El riñón es el punto más vulnerable en el mieloma, y mucho depende de cosas sencillas. Hay que beber lo suficiente, salvo que el médico haya limitado los líquidos. Los analgésicos antiinflamatorios —ibuprofeno, diclofenaco y similares— dañan el riñón en esta enfermedad, así que la pauta la elige el médico: normalmente paracetamol y, si el dolor es intenso, fármacos de otra clase. Antes de cualquier prueba con contraste intravenoso hay que avisar del diagnóstico.

Los huesos se cuidan sin exagerar: no se levantan pesos y se evitan los saltos y los esfuerzos bruscos, pero hay que moverse. Caminar, nadar y los ejercicios de equilibrio conservan la musculatura y reducen las caídas; el fisioterapeuta ayuda a graduar la actividad. En casa conviene retirar las alfombras que resbalan y mejorar la iluminación.

Con pocos anticuerpos útiles las infecciones se complican más. Las vacunas de la gripe, del neumococo y de la covid se ponen según indique el médico, y las vacunas vivas no se administran durante el tratamiento. Cualquier fiebre es motivo para llamar al equipo, no para esperar.

Si la enfermedad deja de responder, la ayuda no se acaba. El equipo de cuidados paliativos se ocupa del control del dolor y de la falta de aire, y conviene recurrir a él pronto, en paralelo al tratamiento principal, y no al final.

Consulta en línea

La consulta en línea es útil antes de lo que parece. Si un dolor de espalda dura más de un mes, despierta por la noche y no guarda relación con el esfuerzo, el médico explica qué análisis conviene tener hechos antes de empezar a recorrer consultas y qué buscar más allá del habitual desgaste de la columna. Si en un análisis ya ha aparecido una paraproteína o una gammapatía monoclonal, el médico aclara qué significa, si hace falta tratar ahora y con qué frecuencia hay que revisarse.

Con el diagnóstico establecido, la consulta en línea ayuda a entender el informe y las cifras, a manejar los efectos adversos del ciclo, a acordar una analgesia segura para el riñón y a decidir qué molestias no pueden esperar a la revisión programada. Prepare los informes, los análisis de sangre y orina recientes, los resultados de las pruebas de imagen y la lista de fármacos con sus dosis. La consulta en línea no sustituye la valoración presencial del hematólogo, la biopsia de médula ni las pruebas de imagen, y ante la sospecha de compresión medular o una fiebre alta hace falta atención urgente.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.