Melanoma cutáneo

El melanoma es un tumor que nace de las células encargadas de fabricar el pigmento de la piel. Entre los tumores cutáneos no es el más frecuente, pero sí el único que se disemina con facilidad, y por eso concentra casi toda la mortalidad por cáncer de piel. La ventaja es que crece por fuera, a la vista, y en fase inicial se resuelve con una sola intervención: la diferencia entre «se extirpó y punto» y un tratamiento largo cabe en unos pocos meses de demora.

Qué es este tumor

En la piel viven los melanocitos, las células que producen melanina, el pigmento que hace que la piel se oscurezca con el sol. Cuando un melanocito escapa al control, aparece el melanoma. Puede surgir sobre un lunar que ya existía, aunque con más frecuencia brota en piel limpia como una mancha nueva.

Los otros tumores de la piel, el carcinoma basocelular y el espinocelular, son mucho más comunes, crecen durante años y casi nunca dan focos a distancia. El melanoma, en cambio, al alcanzar cierta profundidad entra en los vasos y puede dejar focos en los ganglios, los pulmones, el hígado, los huesos y el cerebro. Un melanoma fino extirpado por completo, en la gran mayoría de los casos, no vuelve a dar señales.

Qué aspecto tiene una mancha sospechosa

Un lunar corriente es redondo u ovalado, de color uniforme, con el borde liso, y no cambia durante años. El melanoma suele romper al menos una de esas reglas:

• asimetría: si se dobla la mancha mentalmente por la mitad, las dos partes no coinciden;
• borde difuminado, mordido, con lenguas de pigmento que se meten en la piel;
• color desigual, con marrón mezclado con negro, rojizo, azulado o blanquecino;
• tamaño superior a 6 mm, más o menos como la goma de un lápiz, aunque un melanoma precoz puede ser menor;
• evolución: en unos meses la mancha ha crecido o ha cambiado de forma, color o relieve.

El signo de más peso es el último: un lunar que cambia hay que enseñarlo, aunque los demás puntos no llamen la atención. Ayuda también otra maniobra: mirar todos los lunares a la vez. En una misma persona suelen parecerse entre sí, de modo que el que se sale del conjunto merece revisión. Preocupan igualmente el lunar que empieza a picar, a doler o a sangrar con un roce suave, y la banda oscura longitudinal bajo una uña aparecida sin ningún golpe.

Melanomas que no parecen un lunar

Lo anterior describe la forma más frecuente, la que se extiende en superficie. Una parte de los melanomas no encaja ahí, y son justamente esas formas las que llegan tarde a la consulta.

Nodular. No crece a lo ancho sino hacia arriba: una cúpula firme, simétrica, de un solo color, sin ningún abigarramiento. Se desarrolla en semanas o meses, sangra con facilidad y se ulcera. Conviene recordarla con tres palabras: elevada, dura, creciente. Un nódulo así que dure más de un mes y siga aumentando se enseña al médico sin contrastarlo con los criterios del apartado anterior.

Amelanótico. El melanocito puede dejar de fabricar pigmento, y entonces el tumor parece un bultito rosado o del color de la piel, semejante a un grano, una verruga o una herida que no cierra. Cualquier lesión cutánea que no cicatriza es por sí sola motivo de revisión.

En palmas, plantas y bajo las uñas. Esta variante apenas se relaciona con el sol y aparece por igual en personas de piel oscura. Alertan la banda ungueal de más de 3 mm, la que se ensancha hacia arriba o tiene un color desigual y, sobre todo, el paso del pigmento de la uña a la piel del pliegue que la rodea. Una mancha oscura que crece en la planta también exige revisión.

Fuera de la piel. Hay melanomas en las mucosas —boca, nariz, genitales, recto— y dentro del ojo. El ocular se manifiesta con moscas volantes, destellos, pérdida de una zona del campo visual o una mancha oscura en el iris, y suele descubrirlo el oftalmólogo.

Quién tiene más riesgo

El principal culpable externo es la radiación ultravioleta: el sol y las lámparas de bronceado. Y pesa más la quemadura con enrojecimiento y ampollas que el bronceado uniforme, sobre todo si ocurrió en la infancia: esos episodios pasan factura décadas después. Las cabinas de bronceado suman riesgo por su cuenta, tanto más cuanto antes se empiece a usarlas. El resto viene de nacimiento o del historial:

• piel clara que se quema en lugar de broncearse, pelo pelirrojo o muy rubio, abundantes pecas;
• muchos lunares, del orden de medio centenar en adelante, y lunares grandes de forma irregular y color desigual;
• melanoma en padres o hermanos, o cualquier cáncer de piel previo en uno mismo;
• inmunidad debilitada tras un trasplante o por fármacos que frenan el sistema inmunitario;
• una mancha pigmentada congénita grande y ciertas enfermedades hereditarias raras con hipersensibilidad a la luz solar.

La piel morena y la piel oscura protegen frente a las formas ligadas al sol, pero no frente a la que crece en las plantas y bajo las uñas, así que revisar pies y uñas conviene a todo el mundo.

Cuándo acudir al médico

Pida cita en los próximos días, sin dejarlo para después de las vacaciones, si un lunar ha cambiado en cualquiera de los rasgos descritos, si una mancha nueva no desaparece en varias semanas o si ha salido una banda oscura bajo una uña sin que mediara un golpe.

Conviene consultar el mismo día cuando la lesión crece a ojos vistas, sangra sin motivo o se ha convertido en una úlcera que no cierra. No es motivo de urgencia, pero tampoco algo con lo que esperar un mes a que haya hueco.

La ambulancia (en los países europeos el número 112) hace falta en otra situación: cuando el melanoma ya está diagnosticado y aparecen signos de afectación de otros órganos, como dolor de cabeza intenso con vómitos, una crisis convulsiva, debilidad brusca del brazo y la pierna de un lado, alteración del habla o de la visión, falta de aire repentina o tos con sangre.

Y una regla que conviene tener clara de antemano: una lesión sospechosa no se quita con láser, nitrógeno líquido ni cauterización en una cabina de estética. Después de eso no queda material que analizar y ya nadie podrá decir qué era.

Cómo se llega al diagnóstico

El médico no examina solo la mancha por la que usted ha venido, sino toda la piel, incluidos el cuero cabelludo, detrás de las orejas, los espacios entre los dedos, las plantas y las uñas, y palpa los ganglios cercanos. Su herramienta principal es el dermatoscopio: una óptica de aumento con luz que anula el reflejo de la superficie y deja ver el dibujo del pigmento en profundidad. Es ese dibujo lo que permite a un ojo entrenado separar el lunar inofensivo del peligroso; a simple vista esa diferencia no existe. A quien tiene muchos lunares se le hace un mapeo digital: se guardan imágenes de toda la piel y en la visita siguiente se comparan.

Ni un análisis de sangre, ni una ecografía, ni una tomografía detectan un melanoma en la piel ni descartan que lo haya: el diagnóstico se hace únicamente con tejido al microscopio. La forma correcta de obtenerlo es extirpar la lesión entera con un margen estrecho de piel sana alrededor. Rebanar la superficie o tomar un fragmento de una mancha grande solo se admite en casos concretos, porque con ese material no puede medirse la profundidad. Si el cambio está bajo la uña, la muestra se toma de la matriz ungueal. El resultado suele tardar unas dos semanas.

Qué dice el informe

Lo primero que se busca en el informe es el grosor del tumor en milímetros: la distancia entre la superficie de la piel y la célula tumoral más profunda. De ese número dependen la extensión de la cirugía, la necesidad de pruebas adicionales y el pronóstico. También se anotan la presencia de ulceración y la actividad de división celular.

Si el grosor supera cierto umbral se propone la biopsia del ganglio centinela, es decir, del primero al que drena la linfa de esa zona. Se localiza con un colorante o un marcador radiactivo débil, se extrae y se estudia. No es un tratamiento, sino la manera de saber si las células han ido más lejos.

Con grosores mayores o con ganglios afectados se añaden ecografía de las áreas ganglionares, tomografía computarizada de tórax, abdomen y pelvis y, con frecuencia, tomografía por emisión de positrones y resonancia magnética cerebral. En el tejido tumoral se busca la mutación del gen BRAF, de la que depende la elección del fármaco. Todo junto compone el estadio, del primero al cuarto: no es una sentencia, sino la instrucción sobre qué tratamiento ofrecer.

Cómo se trata

La base del tratamiento es la cirugía. Confirmado el diagnóstico, la cicatriz se vuelve a extirpar llevándose una franja de piel sana alrededor cuya anchura depende del grosor del tumor. Si el defecto es grande se cubre con un colgajo o con un injerto de piel, y en la cara interviene un cirujano plástico. Con ganglios afectados se opta por extirparlos o por vigilarlos con ecografías periódicas: como la extirpación deja a menudo un edema permanente del miembro, la decisión se discute caso por caso.

Cuando el riesgo de recaída es alto, tras la cirugía se indica tratamiento farmacológico. La inmunoterapia libera el freno de las propias células defensivas, que pasan a reconocer las tumorales. Los fármacos dirigidos bloquean un mecanismo averiado concreto dentro de la célula y solo sirven a quien tiene la mutación correspondiente. Ambos se usan también en fases avanzadas; son ellos los que han cambiado el pronóstico del melanoma diseminado en los últimos años.

La radioterapia se emplea de forma selectiva: sobre el lecho ganglionar, sobre focos en huesos y cerebro, o para aliviar el dolor. La quimioterapia ha quedado en segundo plano. Si la enfermedad está muy extendida, el objetivo pasa a ser contenerla: alargar la vida y quitar síntomas. Ahí entra el equipo de cuidados paliativos, al que conviene acudir pronto y en paralelo al tratamiento principal.

Después del tratamiento

El seguimiento dura varios años y su frecuencia depende del estadio. En cada visita se revisan la cicatriz, las vías de drenaje linfático y toda la piel, porque quien ha tenido un melanoma corre más riesgo que la media de desarrollar un segundo tumor independiente. Una vez al mes merece la pena autoexplorarse con buena luz, con un espejo o con ayuda de alguien: espalda, nuca, glúteos, plantas y espacios interdigitales.

Entre visitas, avise al médico si junto a la cicatriz, o entre ella y el grupo ganglionar más próximo, aparece un nódulo duro; si un ganglio aumenta y no se reduce; y también ante pérdida de peso sin explicación, dolor de cabeza persistente, dolor óseo, tos prolongada o falta de aire. A los familiares de primer grado les conviene una revisión cutánea y vigilarse luego con las mismas reglas.

Cómo reducir el riesgo

Evitar del todo la radiación ultravioleta no es posible ni hace falta; lo que no hay que hacer nunca es quemarse. La radiación más dura cae hacia el mediodía, y a esas horas es mejor estar a la sombra. Una referencia sin reloj: si su sombra es más corta que usted, el sol es peligroso.

La ropa protege mejor que cualquier crema: tejido tupido, manga larga, sombrero de ala que cubra orejas y cuello, gafas con filtro ultravioleta. La crema va después, no en lugar de: de amplio espectro, con factor de protección 30 como mínimo, aplicada antes de salir y con generosidad. La mayoría se pone la mitad de lo necesario, así que la protección real queda por debajo de la que anuncia el envase; hay que repetir cada dos horas y después de cada baño.

Las cabinas de bronceado conviene descartarlas por completo: no tienen dosis segura, y el bronceado no es más que la respuesta de la piel a un daño. Con los niños, y sobre todo con los bebés, la precaución es máxima: una espalda quemada en la infancia influye en el riesgo el resto de la vida.

Consulta en línea

La consulta en línea sirve bien para resolver la primera pregunta: si esa mancha concreta debe preocuparle y con qué urgencia hace falta una revisión presencial. Prepare varias fotos con luz de día, sin flash, de cerca y con una regla o una moneda al lado como referencia de tamaño; si conserva imágenes antiguas del mismo punto, adjúntelas también, porque el cambio se ve justamente al comparar.

También resulta útil después del diagnóstico: repasar el informe de anatomía patológica, entender qué significan el grosor y el estadio, preparar preguntas para la visita presencial, comentar los efectos adversos del tratamiento y el plan de seguimiento. Conviene tener presente el límite: por una fotografía no se confirma ni se descarta un diagnóstico, y una conversación no sustituye a la dermatoscopia ni al estudio del tejido.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.