Síndrome de Prader-Willi

El síndrome de Prader-Willi es una enfermedad congénita poco frecuente en la que falla el funcionamiento del hipotálamo, la pequeña zona del cerebro encargada de la sensación de saciedad, de la producción de hormona de crecimiento y de hormonas sexuales, de la temperatura corporal y del ciclo del sueño. De ahí sale todo el cuadro: un bebé flácido incapaz de succionar y, unos años después, un niño con hambre insaciable, talla baja y dificultades de aprendizaje. Afecta a uno de cada veinte mil recién nacidos aproximadamente, por igual a niños y niñas. Conviene decir lo principal de entrada: con el peso controlado la esperanza de vida se acerca a la habitual, y la mayor parte de los peligros no proviene del síndrome en sí, sino de comer en exceso.

Cómo cambia el cuadro con la edad

La enfermedad tiene etapas bien marcadas, y lo que más desconcierta a las familias es precisamente el paso de una a otra. Ya antes del parto la madre suele notar que el bebé se mueve poco y con desgana. Tras el nacimiento lo llamativo es un tono muscular insólitamente bajo: el bebé está blando, llora débilmente, sostiene mal la cabeza. Casi no puede succionar, de modo que en las primeras semanas o meses suele necesitar alimentación por sonda, y gana peso con dificultad. Es en esta etapa cuando hoy se detecta el síndrome con más frecuencia.

Hacia el año o los dos años el tono mejora, la alimentación se normaliza y llega una calma engañosa. Después, entre los dos y los cuatro años, el peso empieza a subir por sí solo, incluso antes de que cambie el apetito. Y solo más tarde, hacia los cuatro u ocho años, aparece la hiperfagia: un hambre constante que no se apaga al comer.

No se trata de glotonería ni de mala educación: la señal de saciedad que normalmente llega del hipotálamo sencillamente no se forma. La persona puede comer mucho más de lo habitual y seguir convencida de tener hambre. De ahí toda la conducta en torno a la comida: pedir más, negociar, estallidos de irritación, buscar y esconder alimentos. No son caprichos, sino la consecuencia directa de una avería cerebral, y hay que tratarlo como un problema médico y no como una cuestión de disciplina.

Por qué ocurre y si volverá a repetirse

La causa es la pérdida de función de un grupo de genes del cromosoma 15, y precisamente en la copia heredada del padre. La copia materna, en esa región, normalmente permanece silenciada, así que tenerla no basta: si la parte paterna no funciona, los genes quedan apagados por completo.

Los mecanismos por los que esto sucede son varios, y distinguirlos importa porque de ello depende el riesgo de repetición en la familia:

• la falta de un fragmento del cromosoma paterno, la variante más frecuente, en torno a dos tercios de los casos;
• que ambos cromosomas del par 15 procedan de la madre, sin ninguno del padre, alrededor de una cuarta parte de los casos;
• un fallo en el mecanismo que marca el cromosoma como paterno o materno, raro, pero el único capaz de repetirse;
• reordenamientos cromosómicos, muy infrecuentes.

En las dos primeras variantes se trata de un hecho azaroso, y la probabilidad de tener un segundo hijo con el síndrome es inferior al uno por ciento. Cuando falla el mecanismo de marcado, el riesgo puede llegar a la mitad. Por eso la frase habitual de «fue casualidad, no volverá a pasar» no siempre es cierta: solo lo es una vez identificado el mecanismo concreto. Conviene hablarlo con un genetista.

Cómo se confirma el diagnóstico

La sospecha surge ante un recién nacido con hipotonía inexplicable e incapacidad de succionar; eso basta para iniciar el estudio sin esperar al resto de los signos. En niños mayores orienta la combinación de obesidad temprana, retraso del desarrollo y unos rasgos característicos: ojos almendrados, frente estrecha a la altura de las sienes, labio superior fino con las comisuras caídas, manos y pies pequeños y, en algunas variantes, cabello y piel llamativamente claros respecto al resto de la familia.

El diagnóstico se confirma con un análisis de sangre. El método principal es el estudio de metilación de la región del cromosoma 15: muestra si la copia paterna está funcionando y detecta prácticamente todos los casos, sea cual sea el mecanismo. Si el resultado es positivo, se hace una segunda prueba que precisa cuál de los mecanismos enumerados actuó, y sobre ella se construye la conversación sobre el riesgo para futuros hijos.

Un cariotipo convencional y los análisis generales no muestran el síndrome. Por eso, si el médico sospecha un síndrome de Prader-Willi, lo que hay que pedir es concretamente el estudio de metilación, y no un «análisis genético» sin más.

Alimentación y peso: el centro del cuidado

Esta es la parte más dura y más importante, y no depende de la fuerza de voluntad del niño. Todas las medidas persiguen lo mismo: quitarle a la persona una tarea imposible, la de limitarse sola en la comida.

Las necesidades calóricas aquí son claramente menores de lo habitual: hay menos masa muscular, menos actividad y un metabolismo más ahorrador. Por eso la pauta la elabora un dietista y no un cálculo «como para cualquier niño de su edad». Conviene empezar con la alimentación complementaria, mucho antes de que aparezca el apetito aumentado: el hábito del horario y de la ausencia de dulces se asienta mejor mientras no haya que pelear por él.

En la práctica, las familias construyen previsibilidad en torno a la comida. Se sostiene sobre tres cosas: el horario de las comidas es fijo y se conoce de antemano; no hay repetición, y eso no se renegocia cada vez; lo prometido se cumple siempre. Al niño esto le tranquiliza más que un régimen blando pero cambiante: la incertidumbre en torno a la comida le angustia más que la propia prohibición. De ahí las medidas domésticas: cerraduras en los armarios de la cocina y en el frigorífico, cubos de basura cerrados, ningún acceso libre a la comida entre horas. Deben conocerlas los familiares, los amigos de la familia, los cuidadores y los profesores, o un caramelo «inofensivo» echa abajo lo construido durante meses. Y la comida nunca se usa como premio.

El movimiento ayuda, pero necesita adaptación: hay menos fuerza y las sesiones largas acaban en abandono. Funcionan mejor varias tandas cortas repartidas por el día y las actividades individuales en vez de las de equipo. No existe aún ningún fármaco que reduzca el apetito de forma fiable en este síndrome, y la cirugía de la obesidad no se recomienda: exige después una autocontención estricta que aquí resulta inalcanzable.

Crecimiento, hormonas y desarrollo sexual

El hipotálamo gobierna varios ejes hormonales a la vez, así que los trastornos también son varios.

Se produce poca hormona de crecimiento: los niños son claramente más bajos que sus iguales ya a los dos años, y el estirón de la pubertad no llega. El tratamiento con hormona de crecimiento sintética se considera hoy el estándar y se inicia pronto, habitualmente en el primer o segundo año de vida. No solo aporta talla: aumenta la masa muscular y reduce la grasa, el niño gana fuerza y movilidad, y el desarrollo motor y del lenguaje avanza mejor. Hay una salvedad de seguridad importante: antes de empezar y durante el tratamiento se comprueba siempre la respiración durante el sueño, porque la hormona de crecimiento puede agravar las pausas respiratorias, y mientras dura una infección respiratoria grave el tratamiento se suspende.

Las gónadas funcionan poco. En los niños es frecuente la criptorquidia, que se corrige quirúrgicamente en los primeros años de vida. La pubertad se retrasa y suele quedar incompleta: los varones tienen poco vello facial y corporal; en las chicas la menstruación empieza tarde, es escasa e irregular y a veces no llega a aparecer. El tratamiento hormonal sustitutivo se valora caso por caso; en las chicas importa además por el hueso, porque sin hormonas sexuales la osteoporosis aparece pronto. En los chicos la cuestión es más delicada: la testosterona favorece la musculatura y la maduración, pero a veces acentúa las dificultades de conducta. El embarazo es prácticamente inexistente en este síndrome, pero la vida sexual sí es posible y el asunto de la anticoncepción hay que hablarlo.

Aprendizaje, conducta y sueño

Las dificultades de aprendizaje suelen ser leves o moderadas. El niño se sienta y camina más tarde, el habla llega con retraso y algunos sonidos se pronuncian mal. Aun así, la mayoría tiene puntos fuertes: buena memoria a largo plazo y habilidad para tareas de encaje y búsqueda, como los rompecabezas o las sopas de letras. La mayoría estudia en un centro ordinario con apoyos.

Las dificultades de conducta se agudizan ante cambios inesperados, prisas, presión, ambientes ruidosos y todo lo relacionado con la comida. Ayudan una rutina previsible, avisar de los cambios con antelación, dejar tiempo de sobra para prepararse y una reacción tranquila del adulto. Durante un estallido conviene nombrar el sentimiento en voz alta, llevar a la persona a un sitio tranquilo y esperar; hablar de lo ocurrido se deja para unas horas después. Es frecuente el rascado compulsivo de la piel, con heridas que no cierran en la cara y los antebrazos: ayudan llevar las uñas cortas, cubrir la zona y usar ropa cerrada, y en los casos persistentes la psicoterapia. Los fármacos se plantean solo ante lesiones importantes, porque sus efectos adversos no son menores.

El sueño está alterado en casi todos: la somnolencia diurna convive con los despertares nocturnos. Se estudian aparte las pausas respiratorias del sueño, ya que aquí aparecen las dos clases, la que se debe al cierre de la vía aérea y la que se debe a un fallo del centro respiratorio. No es un detalle menor: unas pausas mal tratadas aumentan la somnolencia diurna, esta reduce la actividad, la actividad influye en el peso y el círculo se cierra. Por último, en una parte de las personas —con más frecuencia en la variante con dos cromosomas maternos— aparece una psicosis en la adolescencia o en la vida adulta. Un cambio brusco y ajeno a su carácter obliga a contactar de inmediato con el equipo médico.

Qué hace peligroso al síndrome

Por sí mismo no acorta la vida. El peligro viene de sus consecuencias, y casi todas son evitables:

• la obesidad y su cortejo: diabetes tipo 2, hipertensión, insuficiencia cardíaca, trombosis, úlceras en las piernas;
• las pausas respiratorias del sueño y la ventilación insuficiente por músculos débiles y exceso de peso;
• la señal del vómito y la del dolor, ambas amortiguadas: una apendicitis, una fractura o una infección grave pueden cursar casi sin quejas;
• la sobredistensión y la rotura del estómago, complicación rara pero muy propia de este síndrome, que aparece tras un episodio de atracón;
• los atragantamientos y la asfixia: la comida se traga deprisa y se mastica mal, así que conviene que los cuidadores aprendan las maniobras de desobstrucción;
• la desviación de la columna, que se vigila durante todo el crecimiento;
• la caries por una saliva espesa y pegajosa, que obliga a visitas dentales más frecuentes;
• la osteoporosis en la edad adulta;
• la temperatura corporal inestable y las reacciones inesperadas a la anestesia, de las que hay que avisar al anestesista con antelación.

Merece mención aparte el umbral del dolor. Si una persona con síndrome de Prader-Willi se queja de dolor, casi siempre significa que el dolor es muy intenso. Esas quejas nunca se dejan «para mañana».

Cuándo hace falta ayuda urgente

Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, al 112) si aparecen:

• vómitos o dolor abdominal, sobre todo en alguien que normalmente ni vomita ni se queja de dolor;
• un abdomen hinchado, duro y doloroso tras un episodio de atracón;
• asfixia, incapacidad de toser, labios azulados;
• falta de aire brusca, confusión, somnolencia inusual;
• un cambio de conducta repentino y ajeno a la persona, con agitación y desorientación.

Los dos primeros puntos apuntan a una posible rotura gástrica, una situación en la que se cuenta por horas. Diga el diagnóstico al personal sanitario de inmediato: sin ese dato, los vómitos y el dolor abdominal se confunden fácilmente con una intoxicación corriente y se pierde tiempo.

Conviene acudir al médico el mismo día ante fiebre y decaimiento, heridas de la piel que no cierran o se inflaman, un ronquido nuevo con pausas respiratorias, o un cambio brusco de peso en cualquier sentido.

Consulta en línea

El seguimiento del síndrome de Prader-Willi es trabajo de un equipo: pediatra, endocrinólogo, dietista, genetista, logopeda, especialista en conducta, traumatólogo. La consulta en línea cubre bien todo aquello para lo que no hace falta desplazarse: repasar los resultados y entender qué mecanismo se ha identificado y qué significa para la familia; comprobar que el tratamiento con hormona de crecimiento va como debe y cuándo toca repetir el estudio del sueño; rehacer la pauta de alimentación cuando el niño cambia de etapa o de colegio; hablar de qué hacer con los estallidos y con el rascado de la piel.

Prepare el informe del estudio genético, los informes de los especialistas, la lista de medicamentos y dosis, las curvas de talla y peso y una descripción de un día corriente: qué come el niño y a qué hora, cómo duerme, qué desencadena las crisis. Merece la pena preguntar además por el plan para los días de enfermedad y por lo que hay que comunicar a los médicos si llega a hacer falta una intervención.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.