Estrabismo (ojos desalineados)

El estrabismo es la desalineación de los ojos: uno mira de frente mientras el otro se desvía hacia dentro, hacia fuera, hacia arriba o hacia abajo. Puede estar presente siempre o aparecer solo al final del día, con el cansancio o durante una enfermedad. Se detecta sobre todo en niños pequeños, pero puede empezar a cualquier edad. Lo esencial de esta página es esto: el estrabismo no es una cuestión estética sino una cuestión de visión, y el tiempo juega en contra del niño. En un adulto, en cambio, un estrabismo de aparición brusca es una señal de naturaleza muy distinta, y en algunos casos urgente.

Qué le ocurre a la visión cuando los ojos miran a sitios distintos

El cerebro recibe dos imágenes y normalmente las funde en una sola con relieve. Si los ojos apuntan a lugares diferentes, las imágenes no coinciden y la persona debería ver doble. El adulto lo ve. El cerebro de un niño, todavía plástico, hace otra cosa: sencillamente apaga la imagen del ojo desviado para que deje de estorbar.

La visión doble desaparece, el niño no se queja de nada y los padres dan por hecho que todo va bien. En realidad ahí empieza lo peor. Ese ojo cuya señal el cerebro ha dejado de aceptar está perfectamente sano como órgano, pero no aprende a ver: las vías visuales del cerebro solo se desarrollan cuando se usan. Poco a poco ese ojo se convierte en el ojo débil, un estado que se llama ambliopía u «ojo vago».

A partir de ahí todo depende de la edad. El sistema visual se construye en los primeros años de vida, y esa es justamente la ventana en la que se le puede reeducar, en la que se puede lograr que el cerebro vuelva a aceptar el ojo apagado. Los resultados en un niño de edad preescolar son claramente mejores que en uno de edad escolar, y una vez terminado el desarrollo visual solo se recupera una parte de lo perdido. De ahí la conclusión por la que existe esta página: lo decisivo no es tanto el tratamiento como el momento en que empieza. Un año de espera a los tres años cuesta más que todo el tratamiento posterior.

Por qué «ya se le pasará» es una frase peligrosa

En un recién nacido los ojos sí pueden desviarse: los músculos trabajan sin coordinación y la mirada aún no se ha fijado. Es normal en las primeras semanas y se resuelve solo. A los pocos meses de vida los ojos deben mirar de forma coordinada, y a partir de ese momento cualquier desviación deja de ser una etapa del desarrollo.

Lo que realmente necesita una revisión:

• un estrabismo presente de forma constante, a cualquier edad, incluidos los primeros meses de vida;
• un estrabismo que aparece cuando la mirada ya se había fijado;
• un estrabismo que va y viene. Es un punto aparte y el que más se pasa por alto. Una desviación intermitente importa tanto como una constante: en los minutos en que el ojo se desvía, el cerebro lo apaga, y la costumbre de apagarlo se afianza. Además, así es como empieza a menudo un estrabismo que después se vuelve permanente. Un niño con estrabismo intermitente necesita una revisión de la visión exactamente igual que uno con estrabismo constante.

Existe también la situación inversa. En bebés con la raíz nasal ancha y pliegues de piel en los ángulos internos de los ojos la mirada parece convergente aunque los ojos estén perfectamente rectos: es el llamado falso estrabismo, y desaparece a medida que crece la cara. No se distingue del verdadero en una fotografía, y por eso hace falta una exploración. La respuesta correcta ante la duda no es «vamos a observarlo», sino «vamos a que lo vean».

Y algo más: la visión de un niño debe revisarse aunque no haya ninguna queja, dentro de las revisiones de salud habituales. Un niño no sabe que ve peor que los demás y nunca lo dirá: da por supuesto que todo el mundo ve así.

Cómo detectarlo en casa

La desviación en sí se ve mejor cuando el niño está cansado, enfermo o distraído, porque es cuando afloja el control del ojo. Pero hay signos indirectos con los que los padres suelen notar algo antes:

• el niño gira o inclina la cabeza constantemente para mirar algo: está buscando la posición en la que no ve doble;
• entorna o se tapa un ojo, sobre todo con luz intensa;
• acerca mucho los libros y los juguetes a la cara, se sienta pegado a la pantalla;
• se frota los ojos, se queja de dolor de cabeza y de cansancio tras un rato de cerca;
• calcula mal las distancias: falla un escalón, se le caen las cosas, es torpe en los juegos de movimiento;
• dice que ve dos cosas: en boca de un niño suena como «dos abuelas» o «las letras se doblan»;
• los ojos reflejan el flash de forma distinta: un destello rojo en uno y blanco, o ninguno, en el otro.

La pupila blanca en las fotografías

Lo normal es que el flash produzca el mismo reflejo rojo en los dos ojos. Si en un ojo el reflejo es blanco, amarillento o falta, y lo mismo se repite en otras fotos, hay que llevar al niño al oftalmólogo de inmediato, sin dejar pasar ni una semana.

Detrás de este signo puede haber una catarata y puede haber un retinoblastoma, un tumor maligno poco frecuente de la retina en niños pequeños. Detectado pronto es curable y a menudo permite conservar el ojo y la visión; pasado por alto, pone en riesgo la vida. No espere a una cita ordinaria ni intente valorar la fotografía por su cuenta: este signo hay que confirmarlo o descartarlo, y eso lo hace un médico explorando el fondo del ojo.

Cuándo es una urgencia

Un estrabismo de aparición brusca, en un niño o en un adulto, debe valorarse el mismo día. Sobre todo si se acompaña de alguno de estos signos:

• visión doble que ha aparecido junto con la desviación;
• dolor de cabeza, especialmente si es más intenso por la mañana o despierta por la noche;
• vómitos, sobre todo matutinos y sin náuseas ni signos de infección intestinal;
• caída del párpado;
• pupilas de distinto tamaño o una pupila que responde con lentitud a la luz;
• pérdida brusca de visión en un ojo;
• inestabilidad al andar, debilidad o entumecimiento de un brazo o una pierna, habla pastosa, desviación de la cara;
• en un lactante: perímetro craneal que crece deprisa, fontanela abombada, somnolencia inusual o mirada que se desvía hacia abajo.

La razón de la urgencia es sencilla: los músculos del ojo dependen de nervios craneales, y esos nervios sufren cuando aumenta la presión dentro del cráneo y cuando hay una lesión ocupante de espacio en el cerebro, un aneurisma o un ictus. Un estrabismo súbito es a veces el primer y único signo visible de ese proceso.

Si el estrabismo o la visión doble aparecen junto con debilidad, dificultad para hablar, desviación de la cara o un dolor de cabeza brusco e intensísimo, llame a una ambulancia: en Europa el número único de emergencias es el 112. Un estrabismo tras un traumatismo craneal también exige atención urgente.

De dónde viene el estrabismo

La causa exacta no siempre se encuentra, pero el abanico es conocido.

• Hipermetropía sin corregir. La causa más frecuente en niños. Para enfocar un objeto el ojo tensa el músculo del enfoque, y con él converge de forma refleja hacia dentro. De ahí una consecuencia importante: este tipo de estrabismo desaparece a menudo por completo solo con unas gafas bien graduadas.
• Otros defectos de refracción: miopía, astigmatismo, una diferencia grande entre los dos ojos.
• Antecedentes familiares: el estrabismo y la ambliopía se repiten en las familias.
• Prematuridad y bajo peso al nacer.
• Particularidades del desarrollo del sistema nervioso: parálisis cerebral, síndrome de Down, secuelas de infecciones y traumatismos.
• Todo lo que reduce bruscamente la visión de un ojo: catarata congénita, opacidad de la córnea, tumor de la retina. Un ojo que no ve deja de mantener su posición.
• En adultos, la lesión de los nervios que gobiernan los músculos oculares y las enfermedades de los propios músculos.

Qué hace el oftalmólogo

La exploración no exige que el niño sepa leer ni hablar: hay métodos para cualquier edad. El médico observará cómo siguen los ojos un objeto, medirá la visión de cada ojo por separado y el ángulo de desviación, instilará gotas que relajan el enfoque para determinar con precisión si hacen falta gafas, y explorará siempre el fondo del ojo, que es donde se ven una catarata o un tumor.

El tratamiento se construye por escalones, y el orden importa.

• Gafas. Lo primero y lo más eficaz. Si el estrabismo depende de la hipermetropía, las gafas suelen alinear los ojos por sí solas y no hace falta nada más. Hay que llevarlas todo el tiempo, no «para estudiar».
• Tratar la ambliopía. Al ojo que se ha quedado atrás se le entrena limitando el trabajo del fuerte: un parche sobre el ojo sano unas horas al día o gotas que le emborronan la visión temporalmente. Es la parte más dura para la familia —el niño se resiste porque ve peor— y la más importante, porque es la que recupera la visión.
• Los ejercicios de trabajo conjunto de ambos ojos ayudan en algunas formas; los prismas en las gafas desplazan la imagen y eliminan la visión doble, y se usan sobre todo en adultos.
• Cirugía. Se debilitan o se tensan los músculos que giran el ojo cambiando su punto de inserción. Se hace con anestesia general y lo habitual es volver a casa el mismo día. El ojo molesta unos días y sigue rojo varias semanas, a veces una sola intervención no basta y después suelen seguir siendo necesarias las gafas.
• Las inyecciones de toxina botulínica debilitan un músculo de forma temporal; el efecto dura unos meses, por lo que son una opción para situaciones concretas.

La cirugía alinea los ojos, pero no trata la ambliopía: la visión del ojo rezagado se recupera antes de operar y se sigue trabajando después. La analgesia la indica el médico; a los niños y adolescentes no se les da aspirina.

Estrabismo y visión doble en adultos

El cerebro adulto ya no sabe apagar la imagen sobrante, así que un estrabismo en el adulto casi siempre produce visión doble, y casi siempre significa que ha aparecido una causa nueva que hay que buscar.

Lo más habitual es un fallo en uno de los nervios que gobiernan los músculos oculares. En personas con diabetes e hipertensión puede deberse a la lesión de un vaso pequeño que nutre el nervio; la visión doble aparece de golpe, dura semanas y suele resolverse sola en unos meses, pero quien debe confirmar que la causa es esa es el médico y no el paciente. Otras causas: enfermedad tiroidea con afectación de los músculos oculares, miastenia (con visión doble y caída del párpado que empeoran al atardecer y con el esfuerzo), esclerosis múltiple, secuelas de traumatismos, ictus, aneurisma, tumor.

Hay además una historia aparte y bastante inocua: un estrabismo de la infancia que se mantuvo controlado durante años y se descompensa en la edad adulta, casi siempre por cansancio o tras una enfermedad. También requiere revisión, pero suele resolverse con gafas prismáticas o cirugía. La regla general es que una visión doble o un estrabismo que aparecen en un adulto no se observan en casa: se consultan, y el mismo día si además hay cualquiera de los signos del apartado de urgencia.

Consulta en línea

Una cita a distancia responde bastante bien a la pregunta «¿debo preocuparme y con qué rapidez?». El médico preguntará cuándo notó la desviación y si es constante o aparece con el cansancio, mirará sus fotografías y vídeos —en ellos se aprecian a menudo tanto el ángulo como el tipo de reflejo de las pupilas— y dirá si esto parece un falso estrabismo o si hace falta una exploración presencial y en qué plazo. Puede repasar el informe del oftalmólogo si ya lo tiene: qué significan las cifras, para qué las gafas, para qué el parche y cuántas horas llevarlo. Y puede hablar de qué hacer si el niño rechaza las gafas o el parche, que es la causa más frecuente de fracaso de todo el tratamiento. Los signos de los apartados de la pupila blanca y de la urgencia, en cambio, no son para una consulta en línea: con ellos se acude al médico de inmediato.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.