ДИКЛАСЕЛ

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства ДИКЛАСЕЛ (ДИСЛАСЕЛ)

Состав

действующие вещества: диклофенак натрия, лидокаин гидрохлорид; 1 мл содержит: диклофенака натрия 37,5 мг и лидокаина гидрохлорида 10 мг; вспомогательные вещества: динатрия эдетат, ацетилцистеин, пропиленгликоль, полиэтиленгликоль 400, натрия гидроксид, вода для инъекций.

Лекарственная форма

Раствор для инъекций.

Основные физико-химические свойства

Прозрачная, бесцветная или со слегка желтовато-коричневым оттенком жидкость.

Фармакотерапевтическая группа

Нестероидные противовоспалительные и противоревматические средства.

Код АТХ М01А В55.

Фармакологические свойства

Фармакодинамика

Лекарственное средство Дикласел содержит натриевую соль диклофенака — нестероидное действующее вещество с выраженными противоревматическими, противовоспалительными, обезболивающими и антипиретическими свойствами. Пригнешение биосинтеза простагландинов считается основным механизмом его действия. Простагландины играют значительную роль в возникновении воспаления, боли и повышения температуры.

При ревматических заболеваниях противовоспалительные и обезболивающие свойства лекарственного средства вызывают выраженную клиническую реакцию, которая характеризуется исчезновением боли в состоянии покоя, боли при движениях, утренней скованности и набухании суставов, а также улучшением функциональных свойств суставов.

При посттравматических/послеоперационных воспалениях диклофенак натрий быстро уменьшает внезапную боль и боль при движениях, а также уменьшает отеки, вызванные воспалением и ранами.

При одновременном применении для лечения послеоперационной боли диклофенак натрий значительно снижает потребность в опиоидах. Лекарственное средство Дикласел проявляет выраженный обезболивающий эффект при умеренных и тяжелых болях неревматического происхождения через 15–30 минут после введения — его можно применять для начальной терапии воспалительных и дегенеративных ревматических заболеваний, а также для лечения боли, вызванной неревматическим воспалением.

Фармакокинетика

Абсорбция. После внутримышечного введения максимальная концентрация в плазме крови достигается через 10–20 минут. Терапевтическая концентрация лекарственного средства Дикласел в плазме крови составляет 0,7–2,0 мкг/мл. Повторное введение лекарственного средства не вызывает никаких изменений со стороны почек. В случае соблюдения рекомендуемых интервалов между введениями лекарственного средства не наблюдается его кумуляции в организме.

Распределение. 99,7 % диклофенака связывается с белками сыворотки крови, главным образом с альбумином (99,4 %). Средний объем распределения диклофенака натрия составляет 0,12–0,17 л/кг.

Лекарственное средство проникает в синовиальную жидкость, где его максимальная концентрация определяется через 2–4 часа после достижения значений пиковой концентрации. При этом период наполовинного выведения из синовиальной жидкости составляет 3–6 часов. Благодаря этому даже через 4–6 часов после введения лекарственного средства концентрации действующего вещества в синовиальной жидкости выше, чем в плазме крови, и остаются на более высоких уровнях в течение 12 часов.

Метаболизм. Примерно половина всей количества введенного действующего вещества подвергается метаболизму первого проходжения. В результате этого значения площади под кривой «концентрация/время» (AUC) после перорального или ректального приема лекарственного средства примерно в два раза меньше значений AUC после парентерального введения эквивалентной дозы лекарственного средства.

Биотрансформация лекарственного средства происходит частично за счет глюкуронирования и метоксилирования. Два из фенольных метаболитов, которые образовались при этом, являются фармакологически активными, но менее выраженными, чем сам диклофенак натрий.

Элиминация. Диклофенак натрий выводится из плазмы крови с системным клиренсом 263 ± 56 мл/мин (средний уровень ± стандартное отклонение). Конечный период наполовинного выведения лекарственного средства составляет 1–2 часа. Примерно 60 % введенной дозы лекарственного средства выводится почками в виде метаболитов и менее 1 % — в неизмененном виде. Часть введенной дозы, оставшаяся, выводится в метаболизованном виде с желчью, а затем с калом.

Линейность/нелинейность. Концентрация в плазме демонстрирует линейную зависимость от дозы.

Фармакокинетика в отдельных группах пациентов. Значительных отличий в абсорбции, метаболизме и элиминации лекарственного средства у пожилых пациентов не наблюдалось. У пациентов с нарушениями функции почек после применения обычной дозы лекарственного средства не наблюдалось увеличения количества неизмененного действующего вещества. Если клиренс креатинина был меньше чем 10 мл/мин, уровень метаболитов в плазме крови в равновесном состоянии был примерно в 4 раза выше, чем у здоровых добровольцев. Несмотря на это, в конечном результате метаболиты элиминируются с желчью. В случаях нарушений функции печени (хронический гепатит, компенсованный цирроз печени) фармакокинетика и метаболизм лекарственного средства не отличаются от таких у пациентов с нормальной функцией печени.

Клинические характеристики

Показания

Применять в виде внутримышечных инъекций при таких состояниях:

• воспалительные или дегенеративные формы ревматизма, ревматоидный артрит, анкилозирующий спондилит, остеоартрит, спондилоартрит, вертебральный болевой синдром, внесуставной ревматизм;
• острые приступы подагры;
• почечная и печеночная колика;
• боль, воспаление и отек после травм и хирургических вмешательств;
• тяжелые приступы мигрени.

Противопоказания

Гиперчувствительность к действующим веществам или к любым другим компонентам лекарственного средства;

повышенная индивидуальная чувствительность к лидокаину или к другим амидным местноанестезирующим средствам;

судороги в анамнезе, вызванные применением лидокаина;

порфирия;

миастения;

антикоагулянтная терапия;

кровотечение или перфорация желудочно-кишечного тракта в анамнезе, связанная с предыдущим лечением нестероидными противовоспалительными средствами (НПВС);

активная форма язвенной болезни / кровотечение или рецидивная язвенная болезнь / кровотечение в анамнезе (два или более отдельных эпизода установленной язвы или кровотечения);

активная форма язвы желудка и/или двенадцатиперстной кишки, желудочно-кишечное кровотечение или перфорация;

как и другие НПВС, диклофенак также противопоказан пациентам, у которых применение ибупрофена, ацетилсалициловой кислоты или других НПВС провоцирует приступы бронхиальной астмы, бронхоспазм, ангіоневротический отек, крапивницу, острый ринит, назальные полипы или симптомы, подобные аллергии;

воспалительные заболевания кишечника (например, болезнь Крона или язвенный колит);

печеночная недостаточность (класс С по шкале Чайлда — Пью);

почечная недостаточность (скорость клубочковой фильтрации (СКФ) < 15 мл/мин/1,73 м2);

застойная сердечная недостаточность [II–IV функционального класса по классификации NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации)];

ишемическая болезнь сердца у пациентов, которые имеют стенокардию, перенесли инфаркт миокарда;

цереброваскулярные заболевания у пациентов, которые перенесли инсульт или имеют эпизоды транзиторных ишемических атак;

заболевания периферических артерий;

противопоказано для лечения периоперационного боли при аортокоронарном шунтуванні (или при использовании аппарата искусственного кровообращения);

тяжелые нарушения проводящей системы сердца, атриовентрикулярная блокада II и III степени, синдром слабости синусового узла, синдром Адамса — Стокса, синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта, полная поперечная блокада сердца, брадикардия, кардиогенний или гиповолемический шок, выраженная артериальная гипотония;

высокий риск послеоперационного кровотечения, нарушений свертываемости крови, неполного гемостаза, нарушений гемопоэза или цереброваскулярных кровотеч.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Могут наблюдаться такие взаимодействия лекарственного средства Дикласел или других лекарственных форм диклофенака.

Диклофенак может увеличивать концентрации лития и дигоксина в плазме крови. В случае одновременного применения рекомендуется контролировать уровни лития и дигоксина в сыворотке крови.

Прием диклофенака натрия одновременно с диуретиками или антигипертензивными лекарственными средствами (например, β-блокаторами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента [АПФ]) может вызывать снижение антигипертензивного эффекта. Такие комбинации следует применять с осторожностью, артериальное давление у этих пациентов, особенно пожилого возраста, следует тщательно контролировать. Пациентам необходимо употреблять достаточное количество жидкости. Рекомендуется контролировать функцию почек в начале сопутствующей терапии и регулярно далее, особенно в случае приема диуретиков и ингибиторов АПФ, с учетом увеличения риска нефротоксичности.

Лекарственные средства, вызывающие гиперкалиемию. Сопутствующее лечение калийзберігающими диуретиками, циклоспорином, такролимусом или триметопримом может быть связано с увеличением уровня калия в сыворотке крови, поэтому оценку состояния пациентов следует проводить чаще.

Сопутствующее введение диклофенака и других системных НПВС, в частности селективных ингибиторов циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), или кортикостероидов повышает риск желудочно-кишечного кровотечения или язвы. Следует избегать одновременного применения двух или более НПВС.

Рекомендуется с осторожностью принимать диклофенак натрий с антикоагулянтами и антитромбоцитарными лекарственными средствами, поскольку их комбинированное применение повышает риск кровотечения. Хотя доказательств влияния диклофенака на действие антикоагулянтов не обнаружено, поступали отдельные сообщения о риске геморрагических осложнений у пациентов, которые принимали одновременно диклофенак и антикоагулянты. Поэтому рекомендован тщательный надзор за пациентами, которые одновременно применяют диклофенак и антикоагулянты, и, если есть необходимость, коррекция дозирования антикоагулянтов. Как и другие НПВС, диклофенак в высоких дозах может обратимо угнетать агрегацию тромбоцитов.

Одновременное применение системных НПВС и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИЗЗС) увеличивает риск желудочно-кишечных кровотеч.

Протидиабетические лекарственные средства. Установлено, что диклофенак натрий можно назначать вместе с пероральными гипогликемическими лекарственными средствами, и это не влияет на их клинические эффекты. Однако есть отдельные сообщения о гипогликемических и гипергликемических реакциях после назначения диклофенака натрия, которые требовали изменения доз гипогликемических препаратов. В связи с этим на фоне такой комбинированной терапии рекомендуется контролировать уровень глюкозы в крови. Также известно о отдельных случаях метаболического ацидоза при одновременном применении диклофенака и метформина, особенно у пациентов с нарушением функции почек.

Диклофенак может угнетать клиренс метотрексата в почечных канальцах, что приводит к повышению уровня метотрексата. В случае введения НПВС, в частности диклофенака, менее чем за 24 часа до применения метотрексата рекомендуется быть осторожными, поскольку может возрастать концентрация метотрексата в крови и увеличиваться токсичность этой субстанции. Были зарегистрированы случаи серьезной токсичности, когда метотрексат и НПВС, включая диклофенак, применялись с интервалом в пределах 24 часов. Это взаимодействие опосредовано накоплением метотрексата в результате нарушения почечной экскреции в присутствии НПВС.

Диклофенак, как и другие НПВС, может увеличивать нефротоксичность циклоспорина и такролимуса через влияние на простагландины почек. В связи с этим его следует применять в более низких дозах, чем для пациентов, которые не получают циклоспорин и такролимус.

Есть отдельные сообщения о развитии судорог, которые, возможно, были результатом одновременного применения хинолоновых антибиотиков и НПВС. Судороги возможны у пациентов как с наличием, так и с отсутствием в анамнезе эпилепсии или судорог. Таким образом, следует проявлять осторожность, рассматривая применение хинолонов пациентам, которые уже получают НПВС.

При применении фенитоина одновременно с диклофенаком рекомендуется проводить мониторинг концентрации фенитоина в плазме крови в связи с ожидаемым увеличением экспозиции фенитоина.

Колестипол и холестирамин могут вызывать задержку или уменьшение всасывания диклофенака, поэтому рекомендуется назначать диклофенак не менее чем за 1 час до или через 4–6 часов после применения колестипола/холестирамина.

Одновременное применение сердечных гликозидов и НПВС может усиливать сердечную недостаточность, снижать скорость клубочковой фильтрации и повышать уровни гликозидов в плазме крови.

НПВС не следует применять в течение 8–12 дней после применения мифепристона, поскольку НПВС могут уменьшить его эффект.

Необходима осторожность в случае совместного назначения диклофенака с индукторами СYP2C9 (например, рифампицином). Это может привести к значительному уменьшению концентрации в плазме крови и экспозиции диклофенака.

Рекомендовано с осторожностью назначать диклофенак одновременно с сильнодействующими ингибиторами CYP2C9 (такими как сульфинпиразон и вориконазол), поскольку это может привести к значительному увеличению пиковой концентрации в плазме крови и усилению действия диклофенака в связи с ингибированием его метаболизма.

Алкоголь. Применение НПВС и одновременное употребление алкоголя может усиливать побочные эффекты действующего вещества, особенно со стороны желудочно-кишечного тракта или центральной нервной системы (ЦНС).

Также могут наблюдаться взаимодействия, связанные с содержанием лидокаина гидрохлорида.

В случае применения лидокаина в комбинации с антиаритмическими средствами, β-адреноблокаторами или антагонистами кальция следует учитывать аддитивный гальмівний вплив на атриовентрикулярную проводимость, внутришлуночковую проводимость и силу сокращения.

β-адреноблокаторы, пропранолол и другие, а также циметидин, пептидин, бупивакаин, хинидин, дизопирамид, амитриптилин, нортриптилин, хлорпромазин, имипрамин повышают уровень лидокаина в сыворотке крови, уменьшая его печеночный метаболизм.

При интоксикации сердечными гликозидами, гликозидами наперстянки лидокаин может усиливать тяжесть атриовентрикулярной (АВ) блокады. Лидокаин ослабляет кардиотонический эффект сердечных гликозидов.

В случае одновременного применения с антиаритмическими средствами (амиодароном, верапамилом, хинидином и т. д.) или противосудорожными средствами (производными гидантоина) и фенитоином усиливается кардиодепрессивная дія лидокаина.

При одновременном применении с седативными и снотворными средствами, средствами для наркоза (гексобарбиталом, тиопенталом натрия внутривенно) возможна усиленная угнетающая дія на ЦНС.

В случае одновременного применения с прокаинамидом возможны марения, галлюцинации. Лидокаин может усиливать дію лекарственных средств, блокирующих нервно-мышечную передачу, поскольку последние уменьшают проводимость нервных импульсов.

Этанол усиливает угнетающую дію лидокаина на дыхание.

Норэпинефрин, мексилетин — усиливается токсичность лидокаина (уменьшается клиренс лидокаина).

Изадрин и глюкагон — повышается клиренс лидокаина.

Мидазолам умеренно повышает концентрацию лидокаина в крови.

Ингибиторы моноаминоксидазы, аминазин, бупивакаин, амитриптилин, нортриптилин, имипрамин — при комбинированном применении с лидокаином повышается риск развития артериальной гипотензии и продлевается местноанестезирующее действие последнего.

Наркотические анальгетики (например, морфин) — при комбинированном применении с лидокаином усиливается анальгетический эффект наркотических анальгетиков, однако усиливается и угнетение дыхания.

Прениламин — повышается риск развития желудочной аритмии типа «пирет».

Пропафенон — возможное увеличение продолжительности и тяжести побочных эффектов со стороны ЦНС.

Рифампицин — возможное уменьшение концентрации лидокаина в крови.

Полимиксин В — следует контролировать функцию дыхания.

Вазоконстрикторы (эпинефрин, метоксамин, фенилефрин) — при комбинированном применении с лидокаином способствуют замедлению всасывания лидокаина и продлению его действия. Гуанадрель, гуанетидин, мекамиламин, триметафан — при комбинированном применении для спинальной и эпидуральной анестезии повышается риск выраженной гипотензии и брадикардии. Ацетазоламид, тиазидные и петлевые диуретики — при комбинированном применении с лидокаином вызывают гипокалиемию и уменьшают эффект последнего.

Антикоагулянты (в т. ч. ардепарин, далтепарин, данапароид, эноксапарин, гепарин, варфарин) — при комбинированном применении с лидокаином увеличивается риск развития кровотеч.

Особенности применения

Общие рекомендации. Во время лечения НПВС, в частности селективными или неселективными ингибиторами ЦОГ-2, могут возникать язвы, кровотечения или перфорации желудочно-кишечного тракта, независимо от наличия или отсутствия предупреждающих симптомов или серьезных желудочно-кишечных явлений в анамнезе. Неблагоприятные эффекты можно минимизировать путем применения наименьшей эффективной дозы в течение наименьшего возможного срока, необходимого для контроля симптомов.

Диклофенак натрий, как и другие НПВС, увеличивает риск возникновения серьезных сердечно-сосудистых тромботических явлений, инфаркта миокарда и инсульта. Плацебоконтролируемые исследования выявили повышенный риск развития тромботических сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений при применении определенных селективных ингибиторов ЦОГ-2. Прямая корреляция этого риска с селективностью отдельных НПВС к ЦОГ-1/ЦОГ-2 на данный момент не установлена. Через отсутствие сравнительных данных клинических исследований по поводу долгосрочного лечения максимальными дозами диклофенака подобный повышенный риск не может быть исключен. За отсутствием соответствующих данных перед применением диклофенака следует тщательно оценивать риск и пользу для пациентов с клинически подтвержденной ишемической болезнью сердца, цереброваскулярной патологией, облитерирующим атеросклерозом периферических артерий или значительными факторами риска (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение). Диклофенак следует применять только после тщательного анализа возможных рисков и преимуществ такого лечения. Необходимо вводить наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего возможного срока лечения.

Влияние на почки включает задержку жидкости с отеками и/или артериальной гипертензией. Через это диклофенак следует применять с особой осторожностью пациентам с нарушением функции сердца и другими состояниями, способствующими задержке жидкости. Также следует соблюдать осторожность пациентам, которые одновременно принимают диуретики или ингибиторы АПФ или склонны к развитию гиповолемии.

Наследствия, как правило, являются более серьезными у пациентов пожилого возраста. Следует быть осторожными при назначении лекарственного средства пациентам пожилого возраста. В частности, для пациентов пожилого возраста со слабым здоровьем и для больных с низким показателем массы тела рекомендуется применять наименьшие эффективные дозы.

Следует избегать применения лекарственного средства Дикласел с системными НПВС, в частности с селективными ингибиторами ЦОГ-2, через отсутствие какой-либо синергической пользы и риск развития дополнительных побочных эффектов.

Как и в случае применения других НПВС, при применении диклофенака возможны аллергические реакции, включая анафилактические/анафилактоидные реакции. Реакции гиперчувствительности также могут прогрессировать до синдрома Коунса, тяжелой аллергической реакции, которая может вызвать инфаркт миокарда. Симптомами такой реакции являются боль в груди, возникающая в сочетании с аллергической реакцией на диклофенак.

Нестероидные противовоспалительные средства через свои фармакодинамические свойства могут маскировать признаки и симптомы инфекции. При длительном применении обезболивающих средств может возникать головная боль, которую нельзя лечить увеличением дозы этих препаратов.

Влияние на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ). При применении всех НПВС, в частности диклофенака, сообщалось о желудочно-кишечных кровотечениях, язвах или перфорациях, которые могут быть летальными и возникнуть в любой момент во время лечения, независимо от наличия или отсутствия предупреждающих симптомов или серьезных проявлений со стороны ЖКТ в анамнезе. Эти явления обычно имеют более серьезные последствия у пациентов пожилого возраста. Диклофенак натрий необходимо применять под медицинским наблюдением и с осторожностью пациентам с симптомами, указывающими на желудочно-кишечные заболевания, или с язвой желудка или кишечника, кровотечением, перфорацией ЖКТ в анамнезе. Риск желудочно-кишечных кровотеч выше при увеличении доз НПВС, у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также в лицах пожилого возраста. Если на фоне применения лекарственного средства Дикласел у пациентов развивается желудочно-кишечное кровотечение или язва ЖКТ, препарат необходимо отменить.

При применении НПВС у пациентов пожилого возраста чаще возникают неблагоприятные реакции, особенно желудочно-кишечные кровотечения и перфорации, которые могут быть летальными. Чтобы уменьшить риск желудочно-кишечных нарушений у пациентов с язвой в анамнезе, особенно осложненной кровотечением или перфорацией, а также в лицах пожилого возраста, пациентам необходимо применять наименьшую эффективную дозу в течение как можно более короткого промежутка времени. Таким пациентам, а также пациентам, которые регулярно принимают низкие дозы ацетилсалициловой кислоты/аспирина или другие лекарственные средства, повышающие риск неблагоприятного действия на ЖКТ, рекомендуется назначать комбинированную терапию с средствами, имеющими защитное действие на слизистую оболочку желудка (например, ингибиторами протонной помпы или мисопростолом).

Пациенты с желудочно-кишечной токсичностью в анамнезе, особенно пожилого возраста, должны сообщать о любых необычных абдоминальных симптомах (особенно кровотечениях в ЖКТ). Осторожность также необходима для больных, которые получают сопутствующие препараты, повышающие риск язвы или кровотечения, такие как системные кортикостероиды, антикоагулянты (например, варфарин), антитромботические средства (например, ацетилсалициловая кислота) или СИЗЗС.

При применении НПВС, включая диклофенак, возрастает риск утечки из желудочно-кишечного анастомоза — тщательный медицинский надзор и осторожность необходимы при применении диклофенака после оперативных вмешательств на желудочно-кишечном тракте.

Влияние на печень. Пациентам с нарушением функции печени, которым назначен диклофенак натрий, необходим тщательный медицинский надзор, поскольку на фоне приема лекарственного средства их состояние может ухудшаться. Во время лечения НПВС, включая диклофенак, может повышаться уровень одного или нескольких печеночных ферментов. Такие изменения наблюдались при применении диклофенака в клинических исследованиях очень часто (приблизительно 15 % пациентов), однако редко сопровождались клиническими симптомами. В большинстве таких случаев рост этих показателей оставался в пределах границ значений. Часто (в 2,5 %) отмечалось умеренное увеличение этих показателей выше нормы (от ≥ 3 до < 8 × ВМН [верхняя граница нормы]), в то время как частота значительного увеличения уровней этих ферментов (≥ 8 × ВМН) составляла примерно 1 %. В 0,5 % пациентов, кроме повышения уровней печеночных ферментов, развились клинически манифестные уражения печени (эозинофилия, высып). Повышенная концентрация ферментов была, как правило, обратимой после прекращения применения лекарственного средства.

Если при приеме лекарственного средства нарушения функции печени сохраняются или ухудшаются, если возникают клинические признаки или симптомы заболеваний печени (например, гепатит) или другие проявления (например, эозинофилия, высып), диклофенак натрий необходимо отменить. Перебег заболеваний, таких как гепатиты, может быть без продромальных симптомов. Необходимо с осторожностью применять лекарственное средство Дикласел пациентам с печеночной порфирией через вероятность провокации приступа.

Влияние на почки. Через важность простагландинов для поддержания почечного кровотока длительное применение больших доз НПВС, включая диклофенак, часто (1–10 %) приводит к задержке жидкости, отекам и артериальной гипертензии.

Особое внимание следует уделять пациентам с нарушением функции сердца или почек, артериальной гипертензией в анамнезе, пациентам пожилого возраста, пациентам, которые получают сопутствующую терапию диуретиками или лекарственными средствами, существенно влияющими на почечную функцию, и пациентам с существенным снижением позаклеточного объема жидкости по любой причине, например, до или после серьезного хирургического вмешательства. В таких случаях рекомендуется мониторинг функции почек. Прекращение терапии обычно вызывает возвращение к состоянию, предшествовавшему лечению. В целом частое и регулярное применение обезболивающих средств, особенно комбинации нескольких обезболивающих препаратов, может привести к стойкому уражению почек, сопровождающемуся риском развития почечной недостаточности («аналгетической нефропатии»).

Влияние на кожу и подкожную клетчину. Очень редко в связи с применением НПВС могут наблюдаться тяжелые реакции со стороны кожи, в частности, эксфолиативный дерматит, синдром Стевенса — Джонсона и токсический эпидермальный некролиз, иногда — с летальным исходом. Наибольший риск возникновения таких реакций у пациентов существует на начальном этапе лечения, в большинстве случаев эти реакции возникают в течение первого месяца лечения. При первых проявлениях высыпа на коже, уражений слизистых оболочек или любых других проявлений гиперчувствительности лекарственное средство Дикласел необходимо отменить. Как и другие НПВС, диклофенак очень редко может вызывать аллергические реакции, в частности, анафилактические/анафилактоидные, у пациентов, которые ранее его не принимали.

Реакции в месте инъекции. Сообщалось о реакциях в месте инъекции после введения диклофенака внутримышечно, включая некроз в месте инъекции и медикаментозную эмболию, также известную как синдром Николау (особенно после ненамеренного подшкірного введения). При внутримышечном введении диклофенака следует выбирать соответствующую иглу и технику инъекции (см. раздел «Способ применения и дозы»).

Системный красный волчак (СКВ) и смешанные заболевания соединительной ткани. У пациентов с СКВ и смешанными заболеваниями соединительной ткани повышается риск развития асептического менингита, связанного с лечением НПВС.

Влияние на сердечно-сосудистую систему и на сосуды мозга. Назначать диклофенак пациентам с значительными факторами риска кардиоваскулярных явлений (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет, курение) можно только после тщательной клинической оценки.

Как правило, диклофенак не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием (сердечная недостаточность, ишемическая болезнь сердца, заболевания периферических артерий) или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости применения пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение) необходимо тщательно оценить риск и пользу такого лечения. Необходимо вводить наименьшую эффективную дозу в течение наименьшего возможного срока лечения.

Поскольку кардиоваскулярные риски увеличиваются с увеличением дозы диклофенака и продолжительности лечения, его необходимо применять как можно более короткий период и в наименьшей эффективной дозе. Следует периодически пересматривать потребность пациента в применении диклофенака для облегчения симптомов и реакции на терапию, особенно когда лечение продолжается более 4 недель. С осторожностью следует применять пациентам в возрасте от 65 лет.

Для пациентов с наличием в анамнезе артериальной гипертонии и/или застойной сердечной недостаточности легкого или умеренного степени тяжести необходимо проведение соответствующего мониторинга и предоставление рекомендаций, поскольку в связи с применением НПВС, в частности диклофенака, были зарегистрированы случаи задержки жидкости и отеков. Данные клинических исследований и эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что применение диклофенака, особенно в высоких дозах (150 мг/день) и в течение длительного времени, немного увеличивает риск развития артериальных тромботических явлений (например, инфаркта миокарда или инсульта).

Пациентам с неконтролируемой артериальной гипертензией, застойной сердечной недостаточностью, стойкой ишемической болезнью сердца, заболеваниями периферических артерий и/или цереброваскулярной болезнью назначать диклофенак не рекомендуется. В случае необходимости применения возможно только после тщательной оценки риска и пользы только в дозировке не более 100 мг/день. Аналогичную оценку следует провести перед началом долгосрочного лечения пациентов с факторами риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (например, артериальная гипертония, гиперлипидемия, сахарный диабет и курение).

Пациенты должны быть проинформированы о признаках и симптомах серьезных артериальных тромбоэмболических явлений (например, боли в груди, одышка, слабость, нарушение речи), которые могут возникать без предупреждающих симптомов. В таком случае необходимо немедленно обратиться к врачу. При наличии у пациента застойной сердечной недостаточности (II–IV функциональный класс по NYHA) противопоказано применение лекарственного средства.

Влияние на гематологические показатели. Поскольку НПВС могут временно угнетать агрегацию тромбоцитов, при длительном применении диклофенака натрия, как и других НПВС, рекомендуется контролировать гематологические показатели. Пациентам с нарушениями гемостаза, геморрагическим диатезом или гематологическими отклонениями необходим тщательный надзор.

Астма в анамнезе. У пациентов с бронхиальной астмой, сезонными аллергическими ринитами, набуханием назальной слизистой оболочки (назальными полипами), хроническим обструктивным заболеванием легких или хроническими инфекциями респираторного тракта (особенно если они ассоциированы с симптомами, напоминающими аллергический ринит) чаще, чем у других пациентов, встречаются такие реакции на прием НПВС, как обострение астмы (так называемая непереносимость анальгетиков, лейкотриеновая астма, аспириновая астма), набухание Квинке или крапивница. В связи с этим для таких пациентов рекомендованы специальные предосторожности (готовность к оказанию неотложной помощи). Это также относится к пациентам с аллергией на другие вещества, проявляющейся кожными реакциями, зудом или крапивницей.

Как и другие лекарственные средства, угнетающие активность простагландинсинтетазы, диклофенак натрий может спровоцировать развитие бронхоспазма у пациентов, страдающих бронхиальной астмой, или у пациентов с бронхиальной астмой в анамнезе.

Женская фертильность. Лекарственное средство Дикласел может влиять на женскую фертильность и поэтому не рекомендуется женщинам, планирующим забеременеть. Следует рассмотреть вопрос о прекращении применения лекарственного средства женщинам, имеющим трудности с зачатием, а также женщинам, проходящим обследование в связи с бесплодием.

Лидокаин. Вводить лидокаин могут только медицинские работники. Как и другие лидокаинсодержащие препараты, лекарственное средство Дикласел следует с осторожностью назначать пациентам с эпилепсией, при нарушении проводимости сердца, при дыхательной недостаточности.

Поскольку лекарственное средство Дикласел содержит лидокаин, следует учитывать, что при обработке места инъекции дезинфицирующими растворами, содержащими тяжелые металлы, повышается риск развития местной реакции в виде боли и отека. Лидокаин оказывает выраженную аритмогенную действие, поэтому необходимо с осторожностью применять лекарственное средство лицам со скаргами на аритмию в прошлом.

С осторожностью следует применять пациентам с сердечной недостаточностью умеренной степени, артериальной гипотензией умеренной степени, неполной АВ-блокадой, АВ-блокадой I степени, нарушением внутришлуночковой проводимости, нарушениями функции печени и почек умеренной степени (клиренс креатинина 10 мл/мин), нарушением функции дыхания, эпилепсией, повышенной судорожной готовностью, тяжелой миастенией, после операций на сердце, при генетической склонности к гипертермии, ослабленным больным и пациентам пожилого возраста, при осуществлении инъекции в воспаленную (инфицированную) область.

Во время применения лидокаина обязательным является ЭКГ-контроль. В случае нарушения деятельности синусового узла, продления интервала PQ, расширения QRS или при развитии новой аритмии следует уменьшить дозу или отменить лекарственное средство. Перед применением лидокаина при заболеваниях сердца (гипокалиемия снижает эффективность лидокаина) необходимо нормализовать уровень калия в крови.

Другое. Из-за наличия в составе пропиленгликоля лекарственное средство Дикласел может вызывать симптомы, подобные таким, которые возникают при употреблении алкоголя.

Этот лекарственный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг)/дозу натрия, т. е. практически свободен от натрия.

Применение в период беременности или кормления грудью

Период беременности

Начиная с 20-го недели беременности, применение диклофенака может вызывать олигогидрамнион в результате дисфункции почек плода. Это нарушение может возникнуть вскоре после начала лечения и, как правило, является обратимым после прекращения лечения. В течение первого и второго триместра беременности диклофенак не следует назначать, кроме случаев крайней необходимости. Если диклофенак применяется женщинам, пытающимся забеременеть, или в течение первого и второго триместра беременности, доза должна быть как можно более низкой, а продолжительность лечения — как можно более короткой. Допологовый мониторинг по поводу олигогидрамниона может быть целесообразным после воздействия диклофенака в течение нескольких дней, начиная с 20 недели беременности. Применение диклофенака следует прекратить, если выявлено олигогидрамнион.

Период кормления грудью

Как и другие нестероидные противовоспалительные средства, диклофенак проникает в грудное молоко в небольшом количестве. Таким образом, чтобы избежать нежелательного воздействия на ребенка, диклофенак не следует применять женщинам во время кормления грудью. Если лечение считается необходимым, ребенка следует перевести на искусственное вскармливание.

Фертильность

Диклофенак может влиять на фертильность женщины. Препарат не рекомендуется женщинам, планирующим забеременеть. Женщины, имеющие трудности с зачатием, или те, кто проходил обследование в связи с бесплодием, должны прекратить применение диклофенака.

На основании соответствующих данных исследований у животных невозможно исключить нарушения репродуктивной функции у самцов. Релевантность этих данных для человека не установлена.

Влияние на способность управлять транспортными средствами и работать с механизмами

Пациентам, у которых возникли нарушения зрения, головокружение, сонливость, вялость, повышенная утомляемость или другие нарушения со стороны центральной нервной системы, следует воздержаться от управления автомобилем или работы с механизмами.

Способ применения и дозы

Дозу подбирает врач индивидуально. Лекарственное средство следует применять в наименьших эффективных дозах в течение наименьшего времени, с учетом цели лечения для каждого отдельного пациента.

Поскольку существует риск возникновения анафилактических реакций, аж до развития шока, после введения лекарственного средства Дикласел пациент должен находиться под наблюдением не менее 1 часа, при этом напоготове должны быть средства для оказания неотложной медицинской помощи.

Лекарственное средство Дикласел следует применять в виде внутримышечных инъекций. Чтобы избежать повреждений нервов или других тканей в месте введения, следует соблюдать приведенные ниже указания. Такие повреждения могут привести к мышечной слабости, параличу мышц и гипестезии, медикаментозной эмболии (синдрому Николау) и некрозу в месте инъекции.

Обычная разовая доза лекарственного средства — 1 ампула (т. е. 75 мг диклофенака натрия), которая вводится в асептических условиях внутримышечно 1 раз в день путем глубокой инъекции в верхний внешний квадрант седалищного мышца.

Раствор следует использовать сразу после открытия ампулы. Любую количество невыпитого раствора необходимо утилизировать.

При сильных болях (например, коликах), как исключение, лекарственное средство можно вводить 2 раза в день с интервалом в несколько часов, обязательно меняя при этом место инъекции. Соединение парентерального введения лекарственного средства Дикласел с другими лекарственными формами диклофенака (таблетками, капсулами, ректальными капсулами, гелем или пластырем) допустимо при условии, что максимальная суточная доза диклофенака натрия не превышает 150 мг.

В условиях приступа мигрени клинический опыт ограничен случаями с начальным применением одной ампулы 75 мг, дозу вводить по возможности сразу же после применения суппозиториев по 100 мг в тот же день (в случае необходимости). Общая суточная доза не должна превышать 175 мг в первый день. Нет доступных данных о применении лекарственного средства Дикласел для лечения приступов мигрени более чем 1 день. Если пациенту требуется дальнейшая терапия в последующие дни, суточная доза диклофенака не должна превышать 150 мг (в виде разделенных доз, введенных в форме суппозиториев).

Продолжительность парентерального применения лекарственного средства Дикласел не должна превышать 2 дней.

Лекарственное средство Дикласел не следует применять для внутривенной инъекции/инфузии.

Наличие сердечно-сосудистого заболевания или существенных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний. Лечение диклофенаком в целом не рекомендуется пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием или неконтролируемой артериальной гипертензией. В случае необходимости пациентам с сердечно-сосудистым заболеванием, неконтролируемой артериальной гипертензией или при наличии существенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний следует получать лечение с применением диклофенака только после тщательной оценки рисков и только в дозах до 100 мг в день, если курс лечения превышает 4 недели (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с почечной недостаточностью противопоказано (СКФ < 15 мл/мин/1,73 м2). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции почек не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозированию. С осторожностью следует применять пациентам с нарушениями функции почек (см. раздел «Особенности применения»).

Применение диклофенака пациентам с печеночной недостаточностью противопоказано (см. раздел «Противопоказания»). Специальные исследования у пациентов с нарушениями функции печени не проводились, в связи с чем не могут быть даны особые рекомендации по дозированию. С осторожностью следует применять диклофенак пациентам с нарушениями функции печени легкой и умеренной степени (см. раздел «Особенности применения»).

Пациентам пожилого возраста коррекция начальной дозы, как правило, не требуется, но рекомендуется соблюдать осторожность, особенно при назначении пациентам со слабым здоровьем и низкой массой тела.

Дети. Не применять детям (до 18 лет).

Передозировка

Диклофенак

Симптомы. Типичные клинические симптомы передозировки диклофенака натрия неизвестны. В случае передозировки может возникнуть головная боль, тошнота, рвота, боль в эпигастррии, желудочно-кишечные кровотечения, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия, гастрит, рвота с кровью, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагическая диарея, мелена, язвы желудка и кишечника, в том числе с кровотечением или без, перфорацией или желудочно-кишечным стенозом, которые могут привести к перитониту (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), колиту (в том числе геморрагическому, ишемическому колиту и обострению неспецифического язвенного колита или болезни Крона), запору, стоматиту (в частности, язвенному стоматиту), глосситу, уражению пищевода, диафрагмоподобным кишечным стриктурам, панкреатиту.

Лечение. В течение одной часа после применения потенциально токсической количества лекарственного средства перорально следует рассмотреть возможность применения активированного угля. Кроме того, для взрослых следует рассмотреть возможность промывания желудка в течение 1 часа после применения потенциально токсической количества лекарственного средства. Проводить поддерживающие мероприятия и симптоматическое лечение для устранения таких осложнений, как артериальная гипотония, почечная недостаточность, судороги, раздражение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта и угнетение дыхания. Специфическая терапия, например, форсированный диурез, диализ или гемоперфузия, не имеют особого значения при выведении НПВС, учитывая высокий уровень связывания этих препаратов с белками плазмы и интенсивный метаболизм. При частых или длительных судорогах необходимо внутривенно ввести диазепам. В зависимости от клинического состояния пациента могут быть показаны другие мероприятия. Лечение симптоматическое.

Лидокаин

Симптомы: онемение языка и губ, возбужденное состояние, эйфория, тревожность, нечеткость зрения, тремор, депрессия, сонливость, запаморочение, спутанность сознания, тошнота, рвота, брадикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления аж до шока, тремор, тонико-клонические судороги, коматозное состояние, запаморочение, общая слабость, снижение артериального давления аж до шока, тремор, судороги, кома, коллапс, возможна атриовентрикулярная блокада. Первые симптомы передозировки у здоровых людей возникают при концентрации лидокаина в крови больше 0,006 мг/кг, судороги — при 0,01 мг/кг.

Лечение: прекращение введения лекарственного средства, оксигенотерапия, противосудорожные средства, вазоконстрикторы (норадреналин, мезатон), при брадикардии — холинолитики (0,5–1 мг атропина). Возможно проведение интубации, искусственной вентиляции легких, реанимационных мероприятий. Диализ неэффективен.

Побочные реакции

В случае возникновения побочных эффектов необходимо обратиться к врачу. В перечне возможных побочных эффектов учтены данные о действии активных веществ, входящих в состав лекарственного средства, и других лекарственных форм диклофенака при условиях короткосрочного и долгосрочного применения.

Инфекции и инвазии: абсцессы в месте инъекции.

Со стороны крови и лимфатической системы: тромбоцитопения, лейкопения, анемия (в частности, гемолитическая и апластическая), агранулоцитоз.

Со стороны иммунной системы: реакции гиперчувствительности (анафилактические и анафилактоидные реакции, в частности, артериальная гипотония и шок), ангіоневротический отек (в том числе отек лица), ощущение жара, холода или онемения конечностей.

Со стороны психики: дезориентация, депрессия, бессонница, ночные кошмары, раздражительность, невгамовность, психические расстройства.

Со стороны нервной системы: головная боль, головокружение, нарушение сна, сонливость, парестезия, нарушение памяти, судороги, беспокойство, тремор, асептический менингит, нарушение вкуса, инсульт, нарушение чувствительности, повышенная утомляемость, спутанность сознания, потеря сознания аж до комы, галлюцинации, мышечные сипания, моторный блок, дисартрия, дисфагия, нистагм.

Со стороны органов зрения: нарушение зрения, нечеткость зрения, диплопия, неврит зрительного нерва, мигание «мушек», светобоязнь, конъюнктивит.

Со стороны органов слуха и вестибулярного аппарата: вертиго, шум в ушах, нарушение слуха, гиперакузия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: учащенное сердцебиение, боль в груди, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, артериальная гипертония, артериальная гипотония, васкулит, аритмия, брадикардия, замедление проводимости сердца, поперечная блокада сердца, остановка сердечной деятельности, коллапс, тахикардия, приливы, синдром Коунса.

Со стороны органов дыхания: астма (в частности, одышка), бронхоспазм, пневмонит, угнетение или остановка дыхания, ринит.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: абдоминальная боль, тошнота, рвота, диарея, абдоминальные спазмы, диспепсия, метеоризм, анорексия, гастрит, рвота с кровью, желудочно-кишечные кровотечения, геморрагическая диарея, мелена, язвы желудка и кишечника, в том числе с кровотечением или без, перфорацией или желудочно-кишечным стенозом, которые могут привести к перитониту (иногда с летальным исходом, особенно у пациентов пожилого возраста), колит (в том числе геморрагический, ишемический колит и обострение неспецифического язвенного колита или болезни Крона), запор, стоматит (в частности, язвенный стоматит), глоссит, уражение пищевода, диафрагмоподобные кишечные стриктуры, панкреатит.

Гепатобилиарные нарушения: повышенный уровень трансаминаз, гепатит, желтуха, дисфункция печени, молниеносный гепатит, некроз печени, печеночная недостаточность.

Со стороны кожи и подкожной клетчатки: высып, крапивница, буллезный высып, экзема, эритема, мультиформная эритема, синдром Стевенса — Джонсона, синдром Лайелла (токсический эпидермальный некролиз), эксфолиативный дерматит, алопеция, фоточувствительность, пурпура, аллергическая пурпура, зуд.

Со стороны почек и мочевыводящих путей: задержка жидкости в организме, отеки, острая почечная недостаточность, гематурия, протеинурия, интерстициальный нефрит, нефротический синдром, почечный папиллярный некроз.

Со стороны репродуктивной системы: импотенция.

Общие нарушения и реакции в месте введения: общее нездужание, злояковая гипертермия, слабость, реакции в месте внутримышечной инъекции, например, боль, ощущение легкого жжения или уплотнения тканей, отек, некроз в месте инъекции, абсцесс в месте инъекции, медикаментозная эмболия (синдром Николау).

Сообщалось о повышенном риске тромботических осложнений (например, инфаркта миокарда или инсульта), связанном с применением диклофенака, в частности, в высоких терапевтических дозах (150 мг в день) и в течение длительного времени.

Такие зрительные нарушения, как ухудшение зрения, затуманенность зрения и диплопия, могут возникать после применения НПВС и, как правило, являются обратимыми после отмены терапии. Наиболее вероятным механизмом нарушений зрения является ингибирование синтеза простагландинов и других родственных соединений, которые, нарушая регуляцию ретинального кровотока, способствуют развитию зрительных нарушений. Если такие симптомы возникают во время лечения диклофенаком, необходимо провести офтальмологическое обследование для исключения других возможных причин.

Лидокаин. Редко описывались аллергические реакции в виде крапивницы, отека, бронхоспазма или одышки, реакций кровообращения. В результате быстрого введения (случайной внутривенной инъекции, инъекции в ткань с существенным кровообращением) или в результате передозировки могут возникать такие системные реакции, как головокружение, спутанность сознания, сонливость, судороги, состояние спутанности сознания, тошнота, рвота, брадикардия, нарушение ритма, снижение артериального давления аж до шока.

Сообщение о подозреваемых побочных реакциях

Сообщение о побочных реакциях после регистрации лекарственного средства имеет важное значение. Это дает возможность проводить мониторинг соотношения польза/риск при применении этого лекарственного средства. Медицинским и фармацевтическим работникам, а также пациентам или их законным представителям следует сообщать о всех случаях подозреваемых побочных реакций и отсутствии эффективности лекарственного средства через Автоматизированную информационную систему по фармаконадзору по адресу: https://aisf.dec.gov.ua.

Срок годности

2 года.

Условия хранения

Хранить в холодильнике (при температуре от +2 °С до +8 °С). Для защиты от действия света ампулы хранить в наружной упаковке. Хранить в недоступном для детей месте.

Несовместимость

Лекарственное средство не можно смешивать с другими растворами для инъекций.

Упаковка

По 2 мл в ампуле. По 5 или 10 ампул в пачке из картона.

Категория отпуска

По рецепту.

Производитель

ООО «ФАРМАСЕЛ».

Местонахождение производителя и его адрес места осуществления деятельности

Украина, 07408, Киевская обл., Броварской р-н, с. Квитневое, ул. Прорезная, 3.