TORENDO

INSTRUÇÕES para aplicação médica do medicamento FENTAVERA 12 mcg/h, FENTAVERA 25 mcg/h, FENTAVERA 50 mcg/h, FENTAVERA 75 mcg/h, FENTAVERA 100 mcg/h (FENTAVERA^®12 µg/h, FENTAVERA^®25 µg/h, FENTAVERA^®50 µg/h, FENTAVERA^®75 µg/h, FENTAVERA^®100 µg/h)

Composição

Substância ativa: fentanil; Fentavera 12 mcg/h: 1 adesivo transdérmico de 4,25 cm²contém 2,55 mg de fentanil com liberação de 12,5 mcg de fentanil por hora; Fentavera 25 mcg/h: 1 adesivo transdérmico de 8,5 cm²contém 5,1 mg de fentanil com liberação de 25 mcg de fentanil por hora; Fentavera 50 mcg/h: 1 adesivo transdérmico de 17 cm²contém 10,2 mg de fentanil com liberação de 50 mcg de fentanil por hora; Fentavera 75 mcg/h: 1 adesivo transdérmico de 25,5 cm²contém 15,3 mg de fentanil com liberação de 75 mcg de fentanil por hora; Fentavera 100 mcg/h: 1 adesivo transdérmico de 34 cm²contém 20,4 mg de fentanil com liberação de 100 mcg de fentanil por hora; excipientes: poli (2-etilhexil-acrilato, vinilacetato), extrato de folha de aloe vera (óleo de soja, alfa-tocoferol), éter de resina de conífera hidrogenada, película poliéster, película de polietileno tereftalato (PET) com impressão a tinta.

Forma farmacêutica

Adesivo transdérmico.

Propriedades físico-químicas

Adesivo transdérmico não transparente e incolor, retangular com cantos arredondados e impressão na folha da base: «Fentanyl 12 µg/h» para Fentavera 12 mcg/h; «Fentanyl 25 µg/h» para Fentavera 25 mcg/h; «Fentanyl 50 µg/h» para Fentavera 50 mcg/h; «Fentanyl 75 µg/h» para Fentavera 75 mcg/h; «Fentanyl 100 µg/h» para Fentavera 100 mcg/h.

Grupo farmacoterapêutico

Analgésicos. Opioides. Derivados da fenilpiperidina.

Código ATC N02A B03.

Propriedades farmacológicas

Farmacodinâmica

Mecanismo de ação

O fentanil é um analgésico opioide que interage principalmente com o receptor opioide mu. Os principais efeitos terapêuticos são analgesia e sedação.

Farmacocinética

A absorção do fentanil é contínua através da pele durante 72 horas após a aplicação do adesivo Fentavera. Após a aplicação do adesivo Fentavera, o fentanil é absorvido através da pele e o depósito de fentanil se concentra nas camadas superficiais da pele. Posteriormente, o fentanil entra na circulação sistêmica. A matriz polimérica e a distribuição do fentanil através das camadas da pele asseguram uma taxa de liberação relativamente constante. A diferença entre as concentrações de fentanil no adesivo e na pele leva à liberação do medicamento. A biodisponibilidade média do fentanil após administração transdérmica é de 92%. Após a aplicação do primeiro adesivo Fentavera, a concentração sérica de fentanil aumenta gradualmente, atingindo um estado de equilíbrio entre 12 e 24 horas após a aplicação do adesivo, e permanece relativamente constante durante o resto do período de 72 horas de aplicação. Até o final do segundo período de 72 horas de aplicação, a concentração no sangue atinge um estado de equilíbrio, que é mantido com aplicações subsequentes do adesivo com a mesma dosagem. Devido ao acúmulo, os valores da área sob a curva farmacocinética «concentração-tempo» (AUC) e da concentração máxima (Cmax) durante o intervalo entre as aplicações no estado de equilíbrio são aproximadamente 40% maiores do que após uma aplicação única. A obtenção e manutenção de uma concentração constante no sangue dependem da permeabilidade individual da pele do paciente e do clearance do fentanil no organismo. Observou-se uma variabilidade interindividual alta na concentração de fentanil no plasma.

O modelo farmacocinético sugere que as concentrações séricas de fentanil podem aumentar em 14% (faixa 0-26%) se um novo adesivo for usado após 24 horas em vez do intervalo recomendado de 72 horas.

O aumento da temperatura da pele pode aumentar a absorção do fentanil durante a administração transdérmica (ver seção «Precauções»). O aumento da temperatura da pele com o uso de uma almofada de aquecimento no local de aplicação do adesivo Fentavera durante as primeiras 10 horas de uma aplicação única do adesivo aumentou o valor médio da AUC do fentanil em 2,2 vezes, e a concentração média no final do período de uso da almofada de aquecimento em 61%.

Distribuição

O fentanil se distribui rapidamente nos vários tecidos e órgãos, como indicado pelo grande volume de distribuição (3-10 L/kg após administração intravenosa em pacientes). O fentanil se acumula nos músculos esqueléticos e no tecido adiposo e é liberado lentamente para o sangue.

É sabido que, em um estudo com pacientes com câncer que usaram fentanil transdérmico, a ligação do medicamento às proteínas plasmáticas foi de, em média, 95% (faixa 77-100%). O fentanil atravessa facilmente a barreira hematoencefálica, a placenta e entra no leite materno.

Metabolismo

O fentanil é um medicamento de alta depuração, que é rapidamente e extensivamente metabolizado, principalmente pelo CYP3A4 no fígado. O principal metabólito, norfentanil, e outros metabólitos são inativos. Na pele, o fentanil administrado por via transdérmica não é metabolizado. Isso foi determinado em um experimento com ceratinócitos humanos e também em estudos clínicos, nos quais 92% da dose que entrou no adesivo transdérmico foi encontrada no sangue como fentanil inalterado.

Eliminação

O período de meia-vida do fentanil está na faixa de 20-27 horas após a aplicação de 72 horas do adesivo. Como resultado da absorção contínua do fentanil pela pele após a remoção do adesivo, o período de meia-vida do fentanil após administração transdérmica é aproximadamente 2-3 vezes mais longo do que após administração intravenosa.

É sabido que, em estudos após administração intravenosa, os valores médios da depuração total do fentanil variaram de 34 a 66 L/hora. Durante 72 horas de infusão intravenosa de fentanil, aproximadamente 75% da dose de fentanil foi excretada na urina e aproximadamente 9% da dose foi excretada nas fezes. A excreção ocorre principalmente na forma de metabólitos, com menos de 10% do medicamento sendo excretado inalterado.

Linearidade/Não linearidade

A concentração de fentanil no sangue é proporcional ao tamanho do adesivo Fentavera. A farmacocinética do fentanil transdérmico não muda com a administração repetida.

Relação farmacocinética/farmacodinâmica

A farmacocinética do fentanil, a relação entre as concentrações de fentanil e os efeitos terapêuticos e colaterais, bem como a tolerância aos opioides, têm uma grande variabilidade interindividual. Tanto a concentração mínima eficaz quanto a concentração tóxica aumentam com o aumento da tolerância. Portanto, não é possível estabelecer um intervalo terapêutico ótimo para a concentração de fentanil. Ajustes individuais da dose de fentanil devem ser baseados na resposta do paciente e no nível de tolerância. Também deve ser considerado o período de ação prolongada, que é de 12-24 horas após a aplicação do primeiro adesivo ou após o aumento da dose.

Grupos especiais de pacientes

Pacientes idosos

Os dados dos estudos da administração intravenosa de fentanil indicam que os pacientes idosos podem ter uma depuração reduzida, um período de meia-vida prolongado e podem ser mais sensíveis ao medicamento do que os pacientes mais jovens. Em um estudo com adesivos transdérmicos de fentanil em voluntários idosos saudáveis, a farmacocinética do fentanil não diferiu significativamente daquela em voluntários jovens saudáveis, embora a concentração máxima no sangue tenha sido menor e o período de meia-vida tenha sido prolongado para aproximadamente 34 horas. Os pacientes idosos devem ser monitorados cuidadosamente para detectar sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, a dose deve ser reduzida (ver seção «Precauções»).

Disfunção renal

É esperado que a disfunção renal tenha um impacto limitado na farmacocinética do fentanil, pois a excreção urinária do fentanil inalterado é menor que 10% e não há metabólitos ativos conhecidos que sejam excretados pelos rins. No entanto, como o impacto da disfunção renal na farmacocinética do fentanil não foi avaliado, é recomendada cautela (ver seções «Precauções» e «Posologia»).

Disfunção hepática

Os pacientes com disfunção hepática devem ser monitorados cuidadosamente para detectar sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, a dose deve ser reduzida (ver seção «Precauções»). Os dados de pacientes com cirrose e os dados de modelagem indicam que, em pacientes com diferentes graus de disfunção hepática que receberam fentanil transdérmico, a concentração de fentanil pode aumentar e a depuração do fentanil pode diminuir em comparação com pacientes sem disfunção hepática. A modelagem indica que a AUC no estado de equilíbrio em pacientes com disfunção hepática moderada (classe B da escala Child-Pugh, pontuação = 8) será aproximadamente 1,36 vezes maior em comparação com pacientes sem disfunção hepática (classe A da escala Child-Pugh, pontuação = 5,5). Em pacientes com disfunção hepática grave (classe C da escala Child-Pugh, pontuação = 12,5), a concentração de fentanil se acumula com cada aplicação, levando a um aumento da AUC (aproximadamente 3,72 vezes) no estado de equilíbrio.

Crianças

É sabido que a concentração de fentanil foi medida em mais de 250 crianças com idades entre 2 e 17 anos que receberam adesivos de fentanil em uma faixa de doses de 12,5 a 300 mcg/hora. Com a correção para o peso corporal, foi estabelecido que a depuração (L/hora/kg) em crianças com idades entre 2 e 5 anos foi aproximadamente 80% maior, e em crianças com idades entre 6 e 10 anos foi 25% maior em comparação com crianças com idades entre 11 e 16 anos, que têm uma depuração semelhante à dos adultos. Essas conclusões foram consideradas ao determinar as recomendações de dosagem para crianças (ver seções «Precauções» e «Posologia»).

Características clínicas

Indicações

Adultos Tratamento de longo prazo para dor crônica grave que só pode ser controlada adequadamente com opioides.

Crianças Tratamento de longo prazo para dor crônica grave em crianças com 2 anos de idade ou mais que já estão recebendo terapia com opioides.

Contraindicações

Hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer um dos excipientes do medicamento.

O medicamento Fentavera não deve ser usado nos seguintes casos:

• dor aguda ou pós-operatória, pois a titulação da dose não é possível durante a aplicação de curto prazo, e também pode ocorrer depressão respiratória grave ou potencialmente fatal;
• insuficiência respiratória grave.

Devido ao risco de depressão respiratória letal, o medicamento Fentavera é contraindicado:

• pacientes que não são opioides-tolerantes;
• pacientes com asma aguda ou grave;
• pacientes com íleus paralítico;
• para o tratamento de dor de intensidade moderada.

Interações com outros medicamentos e outras formas de interação

Formas de interação relacionadas à farmacodinâmica

Medicamentos de ação central / depressores do sistema nervoso central (SNC), incluindo álcool e medicamentos narcóticos que deprimem o SNC A administração concomitante do medicamento Fentavera com outros depressores do SNC (incluindo benzodiazepínicos e outros medicamentos sedativos/hipnóticos, opioides, anestésicos gerais, fenotiazinas, tranquilizantes, antihistamínicos sedativos, álcool e medicamentos narcóticos que deprimem o SNC) pode levar à depressão respiratória, hipotensão arterial, efeito sedativo profundo, coma ou morte.

A administração concomitante de depressores do SNC e fentanil deve ser feita apenas em pacientes para os quais não há alternativas de tratamento. No entanto, se a administração concomitante de fentanil e depressores do SNC for considerada necessária, deve-se usar a dose eficaz mínima durante o período mais curto possível. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para detectar sinais e sintomas de depressão respiratória e sedação. Neste contexto, é recomendado informar os pacientes e os cuidadores sobre esses sintomas (ver seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

Inibidores da monoaminoxidase (IMAO)

O medicamento Fentavera não é recomendado para uso em pacientes que necessitam de tratamento concomitante com IMAO. Foram relatados casos de interação grave e imprevisível com IMAO, incluindo aumento da ação opioide ou efeito serotoninérgico. Portanto, o medicamento Fentavera não deve ser usado durante 14 dias após a interrupção do tratamento com IMAO.

Medicamentos serotoninérgicos

A administração concomitante de fentanil com outros medicamentos serotoninérgicos, como inibidores seletivos da recaptação de serotonina (ISRS) ou inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), ou IMAO, pode aumentar o risco de síndrome serotoninérgica, um estado potencialmente fatal. Portanto, é necessário ter cautela ao administrar esses medicamentos concomitantemente. É necessário monitorar cuidadosamente o paciente, especialmente no início do tratamento e durante a titulação da dose (ver seção «Precauções»).

Uso concomitante com agonistas/antagonistas mistos de opioides

A administração concomitante de buprenorfina, nalbufina ou pentazocina não é recomendada. Eles têm uma alta afinidade com os receptores opioides com uma atividade intrínseca relativamente baixa, portanto, podem antagonizar parcialmente o efeito analgésico do fentanil e podem causar sintomas de abstinência em pacientes dependentes de opioides (ver seção «Precauções»).

Formas de interação relacionadas à farmacocinética

Inibidores do citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

O fentanil é um medicamento de alta depuração, que é rapidamente e extensivamente metabolizado, principalmente pelo CYP3A4 no fígado.

A administração concomitante do adesivo transdérmico de fentanil e inibidores do CYP3A4 pode levar a um aumento da concentração de fentanil no plasma, o que pode aumentar ou prolongar tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos colaterais e causar depressão respiratória grave.

É esperado que o grau de interação com inibidores fortes do CYP3A4 seja maior do que com inibidores fracos ou moderados do CYP3A4. Foram relatados casos de depressão respiratória grave após a administração concomitante de inibidores do CYP3A4 com fentanil transdérmico, incluindo um caso fatal após a administração concomitante com um inibidor moderado do CYP3A4. A administração concomitante de inibidores do CYP3A4 e fentanil não é recomendada, a menos que os benefícios esperados superem o risco aumentado de efeitos colaterais. O adesivo Fentavera não deve ser usado durante 2 dias após a interrupção do tratamento com um inibidor do CYP3A4 e antes da aplicação do primeiro adesivo Fentavera. No entanto, a duração da depressão respiratória pode variar, e para alguns inibidores do CYP3A4 com um período de meia-vida longo, como a amiodarona, ou para inibidores dependentes do tempo, como a eritromicina, o idelalisibe, a nicardipina e o ritonavir, pode ser necessário um período mais longo. Portanto, antes de aplicar o primeiro adesivo Fentavera, é necessário familiarizar-se com as instruções do medicamento inibidor do CYP3A4 para seu período de meia-vida e duração do efeito inibidor. O paciente que está recebendo fentanil deve esperar pelo menos 1 semana após a remoção do último adesivo antes de iniciar o tratamento com um inibidor do CYP3A4. Se não for possível evitar a administração concomitante de fentanil e CYP3A4, é necessário monitorar cuidadosamente o paciente para detectar sinais de efeitos terapêuticos aumentados ou prolongados e efeitos colaterais do fentanil (especialmente depressão respiratória). Além disso, se necessário, a dose de fentanil deve ser reduzida ou a administração deve ser interrompida (ver seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

Indutores do citocromo P450 3A4 (CYP3A4)

A administração concomitante de indutores do CYP3A4 pode causar uma redução na concentração de fentanil no plasma e diminuir a eficácia terapêutica. É recomendado ter cautela ao administrar indutores do CYP3A4 e o adesivo Fentavera concomitantemente. Pode ser necessário aumentar a dose de fentanil ou mudar para outro analgésico. Antes de interromper a administração concomitante de indutores do CYP3A4, é necessário reduzir a dose de fentanil e monitorar cuidadosamente o paciente. Após a interrupção do tratamento com indutores do CYP3A4, o efeito deles diminui gradualmente, resultando em um possível aumento da concentração de fentanil no plasma, o que pode levar a um aumento ou prolongamento dos efeitos terapêuticos e efeitos colaterais, incluindo depressão respiratória grave. Nesses casos, é necessário monitorar cuidadosamente o paciente até que se atinja um efeito estável do medicamento. Substâncias como carbamazepina, fenobarbital, fenitoína e rifampicina (a lista não é exaustiva) podem reduzir a concentração de fentanil no plasma.

Crianças

Os estudos de interação foram realizados com pacientes adultos.

Precauções

Pacientes que desenvolveram reações adversas graves devem ser monitorados por pelo menos 24 horas após a remoção do adesivo ou por mais tempo, dependendo dos sintomas clínicos. A concentração sérica de fentanil diminui gradualmente e, após 20-27 horas, atinge aproximadamente 50% do nível inicial.

Pacientes e cuidadores devem ser informados de que o adesivo Fentavera contém uma quantidade de fentanil que pode ser letal, especialmente para crianças. Portanto, os adesivos devem ser armazenados em um local inacessível a crianças, antes e após o uso.

Devido aos riscos, incluindo consequências fatais, associados ao uso acidental, uso inadequado e abuso, os pacientes e os cuidadores devem ser aconselhados a armazenar o adesivo Fentavera em um local seguro e confiável, inacessível a outros.

Pacientes que nunca receberam terapia com opioides e não toleram opioides A administração de fentanil a pacientes que nunca receberam terapia com opioides é raramente associada a depressão respiratória significativa e/ou consequências fatais, especialmente em pacientes com dor não oncológica. A possibilidade de depressão respiratória grave ou potencialmente fatal existe mesmo quando se usa a menor dose de fentanil como terapia inicial, especialmente em pacientes idosos e pacientes com disfunção hepática ou renal. A tendência ao desenvolvimento de tolerância é variável entre pacientes. O fentanil é recomendado para pacientes que desenvolveram tolerância aos opioides (ver seção «Posologia»).

Depressão respiratória Como o adesivo Fentavera pode causar depressão respiratória significativa em alguns pacientes, é necessário monitorar os pacientes para detectar esse efeito. A depressão respiratória pode persistir após a remoção do adesivo. A frequência da depressão respiratória aumenta com o aumento da dose de fentanil (ver seção «Sobredose»).

Os opioides podem causar distúrbios respiratórios relacionados ao sono, incluindo apneia central do sono (ACS) e hipoxemia relacionada ao sono. O uso de opioides aumenta o risco de desenvolver ACS, dependendo da dose. Em pacientes com ACS, deve-se considerar a possibilidade de reduzir a dose total de opioides.

Risco de uso concomitante de depressores do SNC, incluindo sedativos, como benzodiazepínicos ou medicamentos relacionados, álcool e medicamentos narcóticos que deprimem o SNC A administração concomitante de fentanil e sedativos, como benzodiazepínicos ou medicamentos relacionados, álcool e medicamentos narcóticos que deprimem o SNC, pode levar à sedação, depressão respiratória, coma e morte. Devido a esse risco, a prescrição concomitante desses sedativos é indicada apenas para pacientes para os quais não há alternativas de tratamento. No entanto, se a prescrição concomitante de fentanil e sedativos for considerada necessária, deve-se usar a dose eficaz mínima durante o período mais curto possível. Os pacientes devem ser monitorados cuidadosamente para detectar sinais e sintomas de depressão respiratória e sedação. Neste contexto, é recomendado informar os pacientes e os cuidadores sobre esses sintomas (ver seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

Doença pulmonar crônica Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica ou outras doenças pulmonares, o fentanil pode causar reações adversas mais graves. Nesses pacientes, os opioides podem reduzir a atividade do centro respiratório e aumentar a resistência das vias respiratórias.

Efeito de longo prazo do tratamento e tolerância A tolerância ao efeito analgésico, a hiperalgia, a dependência física e a dependência psicológica podem se desenvolver em todos os pacientes com o uso repetido de opioides, enquanto alguns efeitos colaterais, como o constipação causada por opioides, desenvolvem tolerância incompleta. Em particular, em pacientes com dor crônica não oncológica, foi relatado que eles não podem sentir uma redução significativa na intensidade da dor devido ao tratamento contínuo com opioides durante o tratamento de longo prazo. Durante o tratamento, deve haver um contato contínuo entre o médico e o paciente para avaliar a necessidade de continuar o tratamento (ver seção «Posologia»). Quando se decide que os benefícios do tratamento não existem, a dose deve ser reduzida gradualmente para evitar sintomas de abstinência.

Pacientes que desenvolveram dependência física do fentanil não devem interromper abruptamente o uso do adesivo Fentavera. A interrupção abrupta do tratamento ou a redução da dose pode levar ao desenvolvimento de um síndrome de abstinência.

Foram relatados casos de interrupção abrupta do uso de fentanil em pacientes que desenvolveram dependência física de opioides, o que levou ao desenvolvimento de sintomas de abstinência graves e dor incontrolável (ver seções «Posologia» e «Reações adversas»). Quando o paciente não precisa mais do tratamento, é recomendado reduzir gradualmente a dose para minimizar os sintomas de abstinência. A redução de uma dose alta pode levar várias semanas ou meses.

A síndrome de abstinência de opioides é caracterizada por alguns ou todos os seguintes sintomas: ansiedade, lacrimejamento, rinorreia, bocejo, sudorese, calafrios, mialgia, midriase e taquicardia. Também podem ocorrer outros sintomas, incluindo irritabilidade, agitação, ansiedade, hiperquinesia, tremor, fraqueza, insônia, anorexia, espasmos abdominais, náusea, vômito, diarreia, hipertensão, aumento da frequência respiratória ou cardíaca.

Transtorno de uso de opioides (dependência e abuso) Com o uso repetido de fentanil, pode se desenvolver um transtorno de uso de opioides (TUU). A dose mais alta e a duração mais longa do tratamento com opioides podem aumentar o risco de desenvolver TUU. O abuso ou uso inadequado do adesivo Fentavera pode levar à sobredose e/ou consequências fatais. Pacientes com histórico pessoal ou familiar (pais, irmãos ou irmãs) de transtorno de uso de substâncias, fumantes atuais ou pacientes com histórico de outros transtornos de saúde mental (por exemplo, depressão maior, ansiedade e transtornos de personalidade) têm um risco maior de desenvolver TUU.

Antes de iniciar o tratamento com fentanil e durante o tratamento, é necessário concordar com o paciente sobre os objetivos do tratamento e o plano de interrupção do tratamento (ver seção «Posologia»). Antes e durante o tratamento, o paciente também deve ser informado sobre os riscos e sinais de TUU. Se esses sinais ocorrerem, os pacientes devem ser aconselhados a procurar seu médico.

Pacientes que recebem opioides devem ser monitorados para detectar sinais de TUU, como comportamento relacionado à busca do medicamento (por exemplo, pedidos prematuros de reabastecimento do medicamento), especialmente pacientes com risco aumentado. Isso inclui a revisão de opioides concomitantes e medicamentos psicoativos (como benzodiazepínicos). Para pacientes com sinais e sintomas de TUU, deve-se considerar a possibilidade de consultar um especialista em dependência química. Se for planejada a interrupção do uso de opioides, ver seção «Precauções».

Distúrbios do sistema nervoso central, incluindo aumento da pressão intracraniana O fentanil deve ser usado com cautela em pacientes que podem ter uma sensibilidade aumentada ao aumento do CO2, como no caso de aumento da pressão intracraniana, distúrbios da consciência ou coma. Pacientes com tumores cerebrais devem usar o adesivo Fentavera com cautela.

Distúrbios cardíacos O fentanil pode causar bradicardia, portanto, pacientes com bradiarritmia devem usar o adesivo Fentavera com cautela.

Hipotensão arterial Os opioides podem causar hipotensão arterial, especialmente em pacientes com hipovolemia aguda. Antes de iniciar o tratamento com o adesivo transdérmico de fentanil, é necessário corrigir a hipotensão e/ou hipovolemia sintomática.

Disfunção hepática Como o fentanil é metabolizado em metabólitos inativos no fígado, a disfunção hepática pode causar uma redução na eliminação deles. Se pacientes com disfunção hepática usam fentanil, é necessário monitorá-los cuidadosamente para detectar sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, reduzir a dose (ver seção «Propriedades farmacológicas»).

Disfunção renal Embora a disfunção renal não deva afetar a eliminação do fentanil em quantidades clinicamente significativas, é recomendada cautela, pois a farmacocinética do fentanil não foi avaliada nessa população de pacientes (ver seção «Propriedades farmacológicas»). O tratamento com fentanil deve ser iniciado apenas quando os benefícios superarem os riscos. Se pacientes com disfunção renal usam o adesivo Fentavera, é necessário monitorá-los cuidadosamente para detectar sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, reduzir a dose do medicamento. Restrições adicionais se aplicam a pacientes com disfunção renal que nunca receberam terapia com opioides (ver seção «Posologia»).

Febre/uso de calor externo Com o aumento da temperatura da pele, a concentração de fentanil pode aumentar. Portanto, é necessário monitorar os pacientes com febre para detectar efeitos colaterais e, se necessário, ajustar a dose de fentanil. Um aumento dependente da temperatura na liberação do fentanil do adesivo pode ocorrer, o que pode levar à sobredose e consequências fatais. Todos os pacientes devem evitar a exposição a fontes externas de calor, como almofadas de aquecimento, cobertores elétricos, camas com matrizes de água quente, lâmpadas de aquecimento ou bronzeamento, banhos de sol intensos, bolsas de água quente, saunas, banhos de imersão prolongados ou banheiras de hidromassagem quentes, no local de aplicação do adesivo Fentavera.

Síndrome serotoninérgica É recomendado ter cautela se o fentanil for administrado concomitantemente com medicamentos que afetam o sistema de transmissão serotoninérgica.

O desenvolvimento de um síndrome serotoninérgico potencialmente fatal é possível com a administração concomitante de medicamentos serotoninérgicos, como ISRS e IRSN, e medicamentos que interferem no metabolismo da serotonina (incluindo IMAO), inclusive na dose recomendada (ver seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

A síndrome serotoninérgica pode ser caracterizada por um ou mais dos seguintes sintomas: alterações do estado mental (por exemplo, agitação, alucinações, coma), distúrbios do sistema nervoso autônomo (por exemplo, taquicardia, flutuações da pressão arterial, hipertermia), distúrbios neuromusculares (por exemplo, hiperreflexia, discoordenação, rigidez) e/ou sintomas gastrointestinais (por exemplo, náusea, vômito, diarreia).

Se houver suspeita de síndrome serotoninérgica, é necessário decidir sobre a interrupção imediata do uso do adesivo transdérmico Fentavera.

Interações com outros medicamentos

Inibidores do CYP3A4 A administração concomitante do adesivo Fentavera com inibidores do citocromo P450 3A4 (CYP3A4) pode levar a um aumento da concentração de fentanil no plasma, o que pode aumentar ou prolongar tanto os efeitos terapêuticos quanto os efeitos colaterais e causar depressão respiratória grave. Portanto, a administração concomitante da forma transdérmica de fentanil e inibidores do CYP3A4 não é recomendada, a menos que os benefícios esperados superem o risco aumentado de efeitos colaterais. O adesivo Fentavera não deve ser usado durante 2 dias após a interrupção do tratamento com um inibidor do CYP3A4 e antes da aplicação do primeiro adesivo Fentavera. No entanto, a duração da depressão respiratória pode variar, e para alguns inibidores do CYP3A4 com um período de meia-vida longo, como a amiodarona, ou para inibidores dependentes do tempo, como a eritromicina, o idelalisibe, a nicardipina e o ritonavir, pode ser necessário um período mais longo. Portanto, antes de aplicar o primeiro adesivo Fentavera, é necessário familiarizar-se com as instruções do medicamento inibidor do CYP3A4 para seu período de meia-vida e duração do efeito inibidor. O paciente que está recebendo fentanil deve esperar pelo menos 1 semana após a remoção do último adesivo antes de iniciar o tratamento com um inibidor do CYP3A4. Se não for possível evitar a administração concomitante de fentanil e CYP3A4, é necessário monitorar cuidadosamente o paciente para detectar sinais de efeitos terapêuticos aumentados ou prolongados e efeitos colaterais do fentanil (especialmente depressão respiratória). Além disso, se necessário, a dose de fentanil deve ser reduzida ou a administração deve ser interrompida (ver seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

Uso acidental do adesivo O uso acidental do adesivo de fentanil por uma pessoa que não é o destinatário (especialmente uma criança) durante a cama compartilhada ou em caso de contato físico próximo com o portador do adesivo pode levar à sobredose de opioides. Em caso de transferência acidental do adesivo, é necessário removê-lo imediatamente da pele (ver seção «Sobredose»).

Pacientes idosos Os dados dos estudos da administração intravenosa de fentanil indicam que os pacientes idosos podem ser mais sensíveis ao medicamento do que os pacientes mais jovens. Em pacientes idosos, a depuração do fentanil é menor e o período de meia-vida é mais longo. Se pacientes idosos usam o adesivo Fentavera, é necessário monitorá-los cuidadosamente para detectar sinais de toxicidade do fentanil e, se necessário, reduzir a dose do medicamento.

Trato gastrointestinal Os opioides aumentam o tônus e reduzem a peristalse dos músculos lisos do trato gastrointestinal. Como resultado, o tempo de trânsito pelo trato gastrointestinal é prolongado, o que pode explicar a ocorrência de constipação com o uso de fentanil. Os pacientes devem ser informados sobre medidas para prevenir a constipação e recomendar o uso profilático de laxantes. É necessário ter cautela especial em pacientes com constipação crônica. Se houver suspeita de íleus paralítico, o uso do adesivo Fentavera deve ser interrompido.

Pacientes com miastenia gravis Pode ocorrer reações mioclônicas não epilépticas. Pacientes com miastenia gravis devem usar o adesivo Fentavera com cautela.

Uso concomitante com agonistas/antagonistas mistos de opioides O uso concomitante de buprenorfina, nalbufina ou pentazocina não é recomendado (ver também seção «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação»).

Crianças O adesivo Fentavera não deve ser usado em crianças que nunca receberam opioides (ver seção «Posologia»). Existe a possibilidade de depressão respiratória grave ou potencialmente fatal, independentemente da dose de fentanil prescrita para o adesivo transdérmico Fentavera.

Não foi estudado o uso do adesivo Fentavera em crianças com menos de 2 anos de idade. O adesivo Fentavera deve ser prescrito apenas para crianças com tolerância a opioides com 2 anos de idade ou mais (ver seção «Posologia»). O adesivo Fentavera não deve ser usado em crianças com menos de 2 anos de idade.

Para prevenir a ingestão acidental pelas crianças, é necessário ter cautela ao escolher o local de aplicação do adesivo Fentavera e monitorar cuidadosamente a aplicação do adesivo.

Sobredose

Sintomas e sinais

Os sintomas de sobredose de fentanil incluem a extensão de seus efeitos farmacológicos, e o efeito mais grave é a depressão respiratória. também foi relatada a ocorrência de leucoencefalopatia tóxica com a sobredose de fentanil.

Tratamento

Em caso de depressão respiratória, o adesivo Fentavera deve ser removido imediatamente, e o paciente deve ser estimulado a respirar por meio de estímulos verbais ou físicos. Um antagonista específico, como a naloxona, pode ser administrado, mas a depressão respiratória pode persistir por mais tempo do que a ação do antagonista opioide. O intervalo entre as doses intravenosas do antagonista deve ser escolhido cuidadosamente devido à possibilidade de renarcotização após a remoção do adesivo; pode ser necessário o uso repetido ou a infusão contínua de naloxona. A dor aguda e a liberação de catecolaminas podem ser consequências da administração do antagonista.

Se clinicamente justificado, é necessário estabelecer e manter a permeabilidade das vias respiratórias, possivelmente com a introdução de uma sonda orofaríngea ou endotraqueal. É necessário manter a temperatura corporal e a hidratação adequadas.

Se ocorrer hipotensão grave ou persistente, é necessário considerar a possibilidade de hipovolemia e tratar esse estado com terapia de infusão apropriada.

Reações adversas

A segurança do fentanil foi avaliada em 1565 adultos e 289 crianças que participaram de 11 estudos clínicos para o tratamento de dor crônica, relacionada ou não a câncer. Cada participante do estudo recebeu pelo menos uma dose do medicamento. Com base nos dados combinados de segurança, as reações adversas mais frequentes (≥10%) foram: náusea (35,7%), vômito (23,2%), constipação (23,1%), sonolência (15,0%), tontura (13,1%), cefaleia (11,8%).

As reações adversas relatadas durante esses estudos clínicos e durante a vigilância pós-comercialização são listadas abaixo.

As reações adversas são classificadas por sistema de órgãos e frequência: muito comum (≥1/10); comum (≥1/100, <1/10); incomum (≥1/1000, <1/100); raro (≥1/10000, <1/1000); muito raro (<1/10000); frequência desconhecida (não é possível determinar a frequência com os dados disponíveis).

Do sistema imunológico: comum – hipersensibilidade; frequência desconhecida – choque anafilático, reação anafilática, reação anafilactoide.

Do sistema endócrino: frequência desconhecida – deficiência androgênica.

Do metabolismo e nutrição: comum – anorexia.

Transtornos psiquiátricos: comum – insônia, depressão, ansiedade, confusão, alucinações; incomum – agitação, desorientação, euforia; frequência desconhecida – delírio, dependência de medicamentos.

Do sistema nervoso: muito comum – sonolência, tontura, cefaleia; comum – tremor, parestesia; incomum – hiperestesia, convulsões (incluindo convulsões clônicas e crises epilépticas), amnésia, depressão da consciência, perda de consciência.

Do olho: incomum – visão turva; raro – miose.

Do ouvido e do equilíbrio: comum – vertigem.

Do coração: comum – taquicardia, bradicardia; incomum – hipotensão, cianose.

Do sistema vascular: comum – hipertensão; incomum – hipotensão.

Do sistema respiratório, torácico e mediastino: comum – dispneia; incomum – depressão respiratória, síndrome de angústia respiratória; raro – apneia, hipoventilação; frequência desconhecida – bradipneia.

Do trato gastrointestinal: muito comum – náusea, vômito, constipação; comum – diarreia, secura na boca, dor abdominal, dor na parte superior do abdômen, dispepsia; incomum – íleus paralítico, disfagia; raro – obstrução intestinal parcial.

Da pele e do tecido subcutâneo: comum – hiperidrose, prurido, erupção cutânea, eritema; incomum – eczema, dermatite alérgica, reações cutâneas, dermatite, dermatite de contato.

Do sistema musculoesquelético e do tecido conjuntivo: comum – espasmo muscular; incomum – convulsões musculares.

Do rim e do trato urinário: comum – retenção urinária.

Do sistema reprodutor e da mama: incomum – disfunção erétil, disfunção sexual.

Reações gerais e no local de administração: comum – fadiga, edema periférico, astenia, mal-estar, sensação de frio; incomum – reação no local de aplicação, estado gripal, sensação de mudança na temperatura corporal, hipersensibilidade no local de aplicação, síndrome de abstinência, febre; raro – dermatite no local de aplicação, eczema no local de aplicação; frequência desconhecida – tolerância.

*A frequência (incomum) foi determinada com base na análise da incidência nos estudos clínicos em pacientes adultos e crianças com dor não oncológica.

O medicamento Fentavera contém óleo de soja Em casos muito raros, o óleo de soja pode causar reações alérgicas.

Crianças A segurança do fentanil foi avaliada em 289 pacientes pediátricos (<18 anos) que participaram de 3 estudos clínicos para o tratamento de dor crônica ou contínua de origem maligna ou benigna. Esses pacientes receberam pelo menos uma dose de fentanil. O perfil de reações adversas em crianças e adolescentes que usaram adesivos transdérmicos de fentanil foi semelhante ao dos adultos. Não foram detectados riscos em crianças, além daqueles esperados com o uso de opioides para aliviar a dor associada a doenças graves. Não foi detectado nenhum risco característico para crianças associado ao fentanil quando usado em crianças com 2 anos de idade ou mais para indicações aprovadas. As reações adversas muito comuns relatadas nos estudos clínicos pediátricos foram cefaleia (16,3%), vômito (33,9%), náusea (23,5%), constipação (13,5%), diarreia (12,8%) e prurido (12,8%).

Tolerância A tolerância pode se desenvolver com o uso repetido.

Dependência de medicamentos O uso repetido de fentanil pode levar à dependência de medicamentos, mesmo em doses terapêuticas. O risco de desenvolver dependência de medicamentos pode variar dependendo dos fatores de risco individuais do paciente, da dosagem e da duração do tratamento com opioides (ver seção «Precauções»).

Sintomas de abstinência de opioides (náusea, vômito, diarreia, ansiedade e tremores) são possíveis em alguns pacientes após a transferência de um analgésico opioide anterior para o fentanil ou após a interrupção abrupta do tratamento (ver seções «Posologia» e «Precauções»).

Foram relatados casos de síndrome de abstinência neonatal em recém-nascidos cujas mães usaram fentanil durante a gravidez (ver seção «Uso durante a gravidez ou amamentação»).

Foram relatados casos de desenvolvimento de síndrome serotoninérgica com o uso concomitante de fentanil e medicamentos serotoninérgicos (ver seções «Interações com outros medicamentos e outras formas de interação» e «Precauções»).

Validade

2 anos.

Condições de armazenamento

Não requer condições de armazenamento especiais. Manter em local inacessível a crianças.

Incompatibilidades

Para evitar a deterioração das propriedades adesivas do adesivo, não se deve aplicar cremes, óleos, loções ou pós na área da pele onde o adesivo será aplicado.

Embalação

1 adesivo transdérmico por sachê com função de proteção contra a abertura por crianças; 5 sachês por caixa de cartão com controle de primeira abertura.

Classificação de prescrição

Medicamento sujeito a prescrição médica.

Fabricante

Asino AG.

Endereço do fabricante

Leopoldstrasse 115, 80804 Munique, Alemanha.