Neuralgia del trigémino (tic doloroso)

La neuralgia del trigémino es uno de los dolores más intensos que conoce la medicina. Llega en forma de descargas súbitas en una mitad de la cara, dura unos segundos y desaparece tan bruscamente como empezó, y puede desencadenarla el roce de una toalla, un sorbo de agua fría o una ráfaga de viento. Entre una crisis y otra la persona puede sentirse perfectamente bien, y por eso quienes la rodean muchas veces no entienden la magnitud de lo que ocurre. Entenderla importa: esta afección tiene tratamiento, pero no se trata en absoluto con lo que se usa para el dolor corriente.

Cómo es una crisis

El dolor se describe casi siempre igual: una descarga eléctrica, un latigazo, un fogonazo. Es brusco, de un solo lado y muy corto, desde una fracción de segundo hasta un par de minutos. Suele localizarse en la mejilla, la mandíbula superior o inferior, los dientes y las encías, y con menos frecuencia en el ojo y la frente. Durante la crisis la persona se queda inmóvil, no puede hablar ni comer; desde fuera a veces parece una mueca o una sacudida de la cara, y de ahí viene el viejo nombre de «tic doloroso».

Las crisis se agrupan en series: varias al día y, en los casos graves, decenas o cientos en veinticuatro horas, durante semanas seguidas. Después el dolor puede desaparecer durante meses o años, lo que se llama remisión. Con el tiempo, esos periodos tranquilos suelen acortarse.

El segundo rasgo reconocible es el desencadenante. La crisis se dispara con gestos completamente cotidianos: masticar, tragar, hablar, sonreír, cepillarse los dientes, lavarse la cara, afeitarse o maquillarse, dar un beso, una corriente de aire fresco, un trayecto en coche por una carretera con baches. La gente empieza a evitarlo todo: deja de cepillarse los dientes del lado afectado, come solo alimentos blandos, renuncia a salir los días de viento.

Por qué se pasan años tratando los dientes

El dolor se siente en la mandíbula y en los dientes, así que el primer profesional al que se acude es casi siempre el dentista. Es lógico y no es un error en sí mismo: primero hay que descartar de verdad una pieza enferma, una fisura, una infección de la raíz.

Pero a partir de ahí empieza algo que conviene decir sin rodeos: en la neuralgia del trigémino se tratan y se extraen dientes sanos durante años. La lógica se entiende: duele un diente, luego el problema está en el diente. Se desvitaliza una pieza, el dolor sigue; se desvitaliza la de al lado, luego se extrae, luego otra. A veces pasan varios años y varias piezas antes de que alguien pronuncie la palabra «neuralgia».

La señal que debería detener esa cadena es un dolor que no encaja con lo que se ve en la boca. Si la radiografía está limpia, el diente está sano, el tratamiento no ha servido de nada y las descargas vuelven y se disparan al tocar la cara, lo que hace falta ya no es un dentista, sino un médico de cabecera o un neurólogo. Vale la pena decirlo en voz alta: «me han revisado los dientes y no han encontrado la causa; el dolor es en forma de descarga y se desencadena al tocarme». Esa frase ahorra años.

Por qué se comprime el nervio

El trigémino es el principal nervio sensitivo de la cara: lleva al cerebro las sensaciones de la piel, los dientes, las encías y las mucosas. En la gran mayoría de los casos la neuralgia aparece justo donde el nervio entra en el tronco cerebral y lo roza o lo aprieta el asa de un vaso sanguíneo, una arteria o una vena normales. El latido constante acaba dañando la vaina de mielina que protege el nervio, y este empieza a descargar dolor ante el roce más leve. A esta forma se la llama neuralgia clásica.

La segunda posibilidad es la neuralgia secundaria, cuando el nervio está dañado por otra enfermedad: una placa de esclerosis múltiple, un tumor, un quiste, una malformación vascular, las secuelas de un traumatismo o de una cirugía en la zona. Por último, hay casos en los que no se encuentra la causa; se denominan idiopáticos.

La neuralgia clásica suele empezar a partir de los cincuenta y es algo más frecuente en mujeres. Esto no importa por sí mismo, sino como orientación: cuanto más joven es la persona, con más atención hay que buscar una causa subyacente.

Señales que pueden esconder otra enfermedad

El cuadro típico son descargas cortas con bienestar completo entre ellas. Todo lo que se aparte de ahí no pide ajustar pastillas, sino buscar la causa. Cuéntelo a su médico e insista en que se haga una prueba de imagen si aparece al menos una de estas señales:

• dolor continuo en lugar de en crisis: sordo, quemante, que no afloja durante horas;
• entumecimiento o pérdida de sensibilidad en la cara: parte de la mejilla, el labio o el mentón se sienten «ajenos»;
• debilidad de los músculos masticadores: la mandíbula se desvía, cuesta apretar los dientes, la masticación se ha vuelto floja;
• dolor en los dos lados de la cara;
• inicio de la enfermedad a una edad joven;
• pérdida de audición, visión doble, mareo, inestabilidad o cambios visuales del lado del dolor;
• dolor que no responde a ninguno de los fármacos indicados, o un cuadro que cambia deprisa.

Detrás de estas señales puede haber una esclerosis múltiple o un tumor en el ángulo pontocerebeloso, y en esos casos hace falta una resonancia magnética craneal, la prueba que muestra tanto el vaso que comprime el nervio como una placa de desmielinización o una lesión ocupante de espacio. Tener alguna de esas señales no significa que haya un tumor; significa que el diagnóstico no puede basarse solo en la descripción del dolor.

Por qué los analgésicos habituales no funcionan

Esta es una de las diferencias prácticas más importantes entre la neuralgia del trigémino y los demás dolores faciales. El paracetamol, el ibuprofeno y los analgésicos habituales son prácticamente inútiles aquí, y subir la dosis no cambia nada salvo la carga sobre el estómago y el riñón. La razón está en la naturaleza del dolor: no es inflamatorio sino neuropático, lo genera el propio nervio dañado, y lo que hay que apagar no es una inflamación sino una actividad eléctrica anómala.

Lo que sí funciona son los antiepilépticos, los mismos grupos de fármacos que se usan en la epilepsia. Frenan la conducción de los impulsos anómalos por el nervio y en la mayoría de las personas reducen mucho las crisis o las eliminan. El fármaco de primera elección suele ser la carbamazepina; si no se tolera o el efecto es insuficiente, el médico pasa a oxcarbazepina, lamotrigina, gabapentina, pregabalina o baclofeno, a veces combinándolos.

El ajuste lo dirige el médico: estos fármacos no se empiezan ni se abandonan por cuenta propia. La dosis se sube despacio, a lo largo de semanas, para evitar somnolencia, mareo, inestabilidad y confusión; se toman de forma continua y no solo cuando duele; si llega la remisión, se bajan también de forma gradual. Suspenderlos de golpe o subir demasiado rápido es peligroso. Durante el tratamiento el médico controla periódicamente los análisis de sangre y la función hepática, y ante un embarazo o su planificación la pauta se revisa con antelación, porque algunos de estos fármacos no son adecuados en esa situación.

Cuando los fármacos dejan de servir

Con el tiempo el efecto de los antiepilépticos puede debilitarse y los efectos adversos volverse intolerables. No es un callejón sin salida: existen técnicas quirúrgicas, y conviene conocerlas antes, no cuando ya no quedan fuerzas. La derivación la hace el neurólogo y la decisión se toma junto al neurocirujano.

Hay dos estrategias radicalmente distintas. La primera es eliminar la causa: la descompresión microvascular, una intervención en la que el cirujano, a través de una pequeña apertura en el cráneo, separa el vaso del nervio e interpone entre ambos un material blando. Es la operación de mayor envergadura de las que se emplean, se hace con anestesia general y tiene sus riesgos, pero ofrece el alivio más duradero y no daña el nervio.

La segunda estrategia es amortiguar la transmisión del dolor por el nervio. Aquí entran los procedimientos percutáneos a través de la mejilla, en los que se lleva una aguja hasta el ganglio del nervio y se actúa sobre él con calor, glicerol o un balón que se hincha, y también la radiocirugía estereotáctica, una irradiación dirigida a la raíz del nervio sin incisiones. Se toleran mejor y son adecuados para personas mayores o para quienes no pueden someterse a una cirugía mayor, pero su efecto suele estar limitado en el tiempo y su consecuencia típica es un entumecimiento persistente de parte de la cara. La elección siempre es un compromiso y hay que hablarla con el médico, pesando la edad, las enfermedades asociadas, los años de evolución y qué le importa más a usted: la durabilidad o lo poco invasivo.

La vida entre crisis y cuándo hay que pedir ayuda de inmediato

Esta enfermedad no se limita a los minutos de dolor. La gente pierde peso porque teme masticar, deja de lavarse la cara y de afeitarse, cancela encuentros y conversaciones, vive esperando la siguiente descarga. Con el tiempo eso desemboca en insomnio, ansiedad y depresión, y todo ello tiene tratamiento: hay que contárselo al médico igual que se le cuenta el dolor, en vez de aguantarlo como una carga inevitable.

Lo que ayuda en el día a día: no dejar de comer ni de beber agua suficiente incluso en los días malos, pasar si hace falta a alimentos blandos o templados, protegerse la cara del viento con una bufanda, no lavarse con agua fría y llevar un diario breve de crisis y desencadenantes, que le resultará muy útil al médico al ajustar el tratamiento.

Un dolor de esta intensidad puede llevar a la desesperación, y esto hay que decirlo con claridad. Si aparecen ideas de hacerse daño o pensamientos de suicidio, hay que pedir ayuda de inmediato: al propio médico ese mismo día, a un servicio de atención psicológica urgente o al servicio de urgencias del hospital más cercano. Si la situación es de riesgo vital, llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania funciona el número único europeo 112). Esos pensamientos no son debilidad de carácter, sino consecuencia de un dolor que no cesa, y remiten cuando el dolor se logra controlar. Contacte también de inmediato con su médico si, tomando un antiepiléptico, aparece una erupción cutánea extensa con ampollas, fiebre alta o llagas en la boca: es una reacción rara al fármaco, pero grave.

Consulta en línea

La neuralgia del trigémino es justamente uno de esos casos en los que la conversación decide mucho. Aquí el diagnóstico se apoya sobre todo en la descripción del dolor: su carácter, la duración de la crisis, la zona y los desencadenantes. La consulta en línea permite repasar ese cuadro con detalle, separar la neuralgia del dolor dental, la cefalea en racimos, el dolor de la articulación temporomandibular y la neuralgia postherpética, valorar si hace falta una resonancia y decidir a qué especialista acudir.

A distancia también resulta cómodo revisar un tratamiento ya iniciado: cómo se tolera el fármaco, qué hacer con los efectos adversos, por qué no conviene abandonarlo con la primera mejoría, cuándo tiene sentido plantear la opción quirúrgica. Si el cuadro no encaja con el habitual o han aparecido las señales de la lista anterior, el médico se lo dirá con claridad y le derivará a una valoración presencial.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.