Hemorragia subaracnoidea (rotura de aneurisma)

La hemorragia subaracnoidea es un sangrado en el espacio estrecho que hay entre el cerebro y sus membranas, allí donde normalmente solo hay líquido cefalorraquídeo. Casi siempre la causa es la misma: se ha roto un aneurisma, una dilatación en la pared de una arteria del cerebro de cuya existencia la persona no sabía nada hasta ese minuto. Es una de esas situaciones en las que lo decisivo no es lo bien que se trate, sino la rapidez con que se llega al hospital. Por eso empezamos no por la anatomía, sino por el signo que justifica esta página.

El dolor de cabeza que llega al máximo de golpe

Un dolor de cabeza repentino, el más fuerte de la vida, que no crece en horas sino en segundos. La gente lo describe como un golpe en la nuca, como una explosión o como si algo hubiera estallado dentro de la cabeza. La clave no está en que el dolor sea intenso, sino en que es instantáneo: entre «estaba bien» y «no lo soporto» ha pasado menos de un minuto. Un dolor de cabeza corriente no se comporta así, va instalándose poco a poco.

Con frecuencia, aunque no siempre, se le suma algo de esto:

• vómitos, a menudo sin náuseas previas;
• la luz normal resulta insoportable y se buscan los ojos cerrados y la penumbra;
• dolor y rigidez en el cuello, imposibilidad de acercar la barbilla al pecho;
• pérdida de conocimiento, desde unos segundos hasta prolongada;
• una crisis convulsiva;
• confusión, agitación, comportamiento extraño, somnolencia;
• visión doble, párpado caído, debilidad o adormecimiento de medio cuerpo, alteración del habla.

A menudo empieza durante un esfuerzo, un golpe de tos, al levantar peso, en las relaciones sexuales o en un movimiento brusco, pero con la misma frecuencia aparece en pleno reposo, así que la ausencia de esfuerzo no descarta nada.

Ante un dolor de cabeza así, llame a una ambulancia de inmediato: en Europa el número único de emergencias es el 112. No hay que esperar a ver si hace efecto un analgésico, no hay que tomar la tensión y no hay que decidir «si merece la pena molestar a los médicos». Un dolor de cabeza súbito que alcanza su máximo en segundos es una llamada a emergencias, y no existe otra reacción correcta.

Aunque el dolor se haya calmado, no hay tregua

El error más frecuente y más caro tiene esta forma: a la persona la dobla el dolor, se toma una pastilla, se tumba una hora o dos, mejora, y concluye que no ha sido nada. A veces vienen después varios días de vida completamente normal.

Ocurre que un aneurisma puede dar un sangrado pequeño y limitado, lo que se llama un sangrado centinela. Se manifiesta exactamente con el mismo dolor súbito y explosivo, pero de menor intensidad y duración; a veces se le añaden dolor de cuello, molestia con la luz y vómitos, y a veces no hay nada más que el dolor. En horas o días todo eso se apaga. Y a los pocos días o semanas se produce en el mismo punto la rotura grande, que ya es mortal.

De ahí una regla que conviene memorizar literalmente: un dolor de cabeza súbito y violentísimo obliga a estudiarlo incluso cuando ya ha desaparecido del todo. El sangrado centinela es el intervalo en el que todavía se puede encontrar el aneurisma y cerrarlo antes de la catástrofe, y se ofrece una sola vez. Si ese dolor fue ayer y hoy se encuentra bien, eso no es motivo para anular la consulta, es motivo para acudir hoy.

Qué hacer mientras llega la ambulancia

• Dígale al operador exactamente esto: dolor de cabeza súbito y violentísimo que alcanzó el máximo en segundos, e indique la hora de inicio. Eso cambia la prioridad de la salida y también el destino: hace falta un hospital con escáner las veinticuatro horas y neurocirugía.
• Tumbe a la persona con la cabecera algo elevada, baje la luz y el ruido, no la zarandee ni la ponga de pie.
• No le dé aspirina ni otros fármacos que fluidifiquen la sangre: en una hemorragia aumentan el sangrado.
• No le dé de comer ni de beber: puede necesitarse anestesia urgente y, con la conciencia alterada, es fácil atragantarse.
• Si está inconsciente pero respira, colóquela de lado. Si aparece una convulsión, retire los objetos peligrosos, ponga algo blando bajo la cabeza y no intente abrirle la boca ni sujetarle los miembros.
• No se ponga usted al volante y no deje que la persona vaya sola a ningún sitio: puede perder el conocimiento en cualquier momento.
• Retenga y anote a qué hora empezó el dolor, qué estaba haciendo en ese momento, qué medicación toma y si hubo episodios parecidos antes.

Cómo se diagnostica y por qué un escáner limpio no siempre cierra el caso

La primera prueba es un escáner de la cabeza sin contraste. La sangre reciente en el espacio subaracnoideo se ve bien y, en las primeras horas tras la rotura, esta prueba detecta la inmensa mayoría de las hemorragias. Si la sangre se ve, se pasa enseguida a estudiar los vasos con contraste, para localizar el aneurisma y decidir cómo cerrarlo.

La dificultad es otra. La sensibilidad del escáner cae con cada hora y con cada día que pasa: la sangre se va disolviendo y, al cabo de unos días, la imagen puede salir completamente limpia aunque la hemorragia haya existido. Por eso la frase «en el escáner no se ve nada» no descarta por sí sola el diagnóstico, y sin embargo se toma demasiadas veces como un carpetazo definitivo con el que uno se va a casa.

Si el cuadro es típico y el escáner no ha mostrado nada, el paso siguiente es la punción lumbar: mediante un pinchazo en la zona lumbar se extrae un poco de líquido cefalorraquídeo y se mira si contiene sangre y productos de su degradación. No se hace de inmediato, sino unas horas después del inicio del dolor, porque antes esos productos todavía no han aparecido. Es un procedimiento molesto pero llevadero, y es el que resuelve la duda allí donde la imagen no ha sido concluyente. A veces, en su lugar o junto a ella, se recurre al estudio de los vasos con contraste. El sentido es el mismo: ante un dolor súbito típico, el estudio se lleva hasta el final y no se detiene en el primer resultado negativo.

De dónde viene y a quién le ocurre más

En la inmensa mayoría de los casos la causa es la rotura de un aneurisma. El aneurisma es una dilatación de la pared de una arteria en un punto en el que esa pared es más débil; crece a lo largo de años y normalmente no da señales, de modo que se descubre por casualidad en una prueba hecha por otro motivo o ya después de la rotura. La mayoría de los aneurismas no llegan a romperse nunca.

Con menos frecuencia la hemorragia se debe a otras causas: un traumatismo craneal grave, un ovillo congénito de vasos mal formados, la inflamación o la disección de la pared de una arteria, trastornos de la coagulación y el uso de fármacos que fluidifican la sangre, el consumo de cocaína y anfetaminas.

Lo que realmente eleva el riesgo de rotura:

• El tabaco. El factor modificable de más peso, y dejarlo reduce el riesgo de manera apreciable.
• La tensión arterial alta, sobre todo si no está tratada.
• Los antecedentes familiares. Si dos o más familiares de primer grado han tenido una hemorragia subaracnoidea o la rotura de un aneurisma, vale la pena hablar con el médico sobre estudiar los vasos del cerebro.
• La poliquistosis renal, una enfermedad hereditaria en la que los aneurismas cerebrales son claramente más frecuentes; lo mismo vale para algunas enfermedades hereditarias del tejido conjuntivo.
• El abuso de alcohol; ser mujer; la franja de edad entre los cuarenta y los sesenta, aunque ocurre también mucho antes.

Qué se hace en el hospital

La tarea número uno es cerrar el aneurisma, porque si se deja sin tratar puede volver a romperse en los días siguientes, y una segunda rotura se tolera mucho peor que la primera. Se hace de una de dos maneras. Por una punción arterial se lleva un catéter hasta el aneurisma y se rellena por dentro con finas espirales metálicas, a veces con la ayuda de un stent; es la vía endovascular y no requiere abrir el cráneo. O bien se realiza una intervención abierta y se coloca un clip en el cuello del aneurisma. Cuál conviene depende de la forma del aneurisma, de su localización y del estado de la persona, y lo decide el equipo de neurocirugía.

En paralelo se atienden las complicaciones de las dos primeras semanas, que son varias. Las arterias del cerebro pueden contraerse y estrecharse en respuesta a la sangre que hay en las membranas, con riesgo de isquemia; frente a eso se pauta un fármaco del grupo de los antagonistas del calcio y se vigila estrechamente la evolución. Puede alterarse la salida del líquido cefalorraquídeo y aparecer una hidrocefalia, y entonces se drena el líquido, a veces de forma temporal y a veces permanente. Se controlan la tensión, el sodio en sangre, el dolor y el riesgo de convulsiones. Los primeros días suelen pasarse en cuidados intensivos, y eso es lo esperable, no una señal de que la situación sea desesperada.

La vida después

Los desenlaces son muy variados y dependen sobre todo de cuánta sangre se derramó y de con qué rapidez llegó la persona a manos de los neurocirujanos. Una parte de los pacientes vuelve por completo a su vida anterior. En otros quedan secuelas, desde casi imperceptibles hasta graves.

Lo más habitual no es la parálisis, sino aquello que desde fuera no se ve: un cansancio intenso que antes no existía, dolores de cabeza, dificultades de memoria y de concentración, lentitud de pensamiento, irritabilidad, ansiedad y ánimo bajo, mala tolerancia al ruido y a las multitudes. Es consecuencia directa de la hemorragia y no de que uno «se haya dejado ir», y conviene que la familia lo sepa: precisamente la falta de comprensión del entorno es lo que hace la recuperación especialmente dura. Con menos frecuencia quedan debilidad en las extremidades, alteraciones del habla, cambios en la visión o en el olfato, y en algunas personas aparece epilepsia.

La recuperación lleva meses y a veces años, y todavía es posible mejorar de forma apreciable un año después del episodio. En ella intervienen el fisioterapeuta, el logopeda, el terapeuta ocupacional y el psicólogo. Después quedan el seguimiento, los estudios de control de los vasos, el tratamiento de la tensión y, ante todo, el abandono total del tabaco: es lo más eficaz que la persona puede hacer por sí misma para no volver a encontrarse aquí. La vuelta al volante, al trabajo y al esfuerzo físico se decide de forma individual y sin prisas.

Consulta en línea

La situación aguda no se resuelve en línea: ante un dolor de cabeza súbito y violentísimo hace falta una ambulancia, y no es el caso de escribir al médico y esperar respuesta. Pero la consulta a distancia tiene aquí tres usos claros. El primero, aclarar la inquietud tras un episodio ya pasado: el médico preguntará cómo empezó exactamente el dolor y dirá si eso exige un estudio presencial urgente, y muy a menudo es justamente esa conversación la que envía a la persona al hospital a tiempo. El segundo, el riesgo familiar y el aneurisma hallado por casualidad: qué significa el informe, si hace falta seguimiento y con qué frecuencia, a qué familiares les conviene estudiarse. El tercero, el acompañamiento tras el alta: repasar el tratamiento y los plazos de las pruebas de control, hablar del cansancio, los dolores de cabeza y el desánimo, ayudar a planificar la vuelta al esfuerzo y explicar a la familia a qué se enfrenta.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.