Diabetes insípida

La diabetes insípida es un trastorno poco frecuente en el que los riñones dejan de retener el agua. La persona pierde por la orina mucho más líquido del que debería y bebe sin parar intentando compensar esa fuga. La palabra «diabetes» solo significa «atravesar de un lado a otro» y le quedó a esta enfermedad por un parecido externo: la sed y la orina abundante también aparecen en la diabetes mellitus, pero la causa aquí es otra. La insulina y el azúcar en sangre no tienen nada que ver; lo que falla es la hormona que ordena a los riñones ahorrar agua. Por esa confusión constante, en los últimos años el cuadro se nombra de otro modo: deficiencia de vasopresina y resistencia a la vasopresina. Si encuentra esos términos en un informe, se está hablando de lo mismo.

Cómo se vive por dentro

El cuadro se compone de dos cosas, y las dos saltan a la vista:

• hay mucha orina, clara, casi como agua, y las ganas aparecen a todas horas, también de noche; en las formas graves se va al baño cada veinte minutos y en un día pueden perderse hasta quince o veinte litros;
• la sed no afloja. No es «me apetece beber», sino una sensación de sequedad que no se quita con un vaso ni con dos; muchas personas duermen con una botella al lado y se despiertan para beber.

Después viene todo lo que ese ritmo arrastra: sueño roto, cansancio, irritabilidad, dificultad para concentrarse. El trabajo y los estudios se resienten, no tanto por la enfermedad en sí como porque la persona ni descansa ni puede alejarse del baño.

En los niños se ve distinto. Un bebé que aún no habla no puede quejarse de sed, así que los padres notan otras cosas: llanto sin motivo que se calma al darle de beber, pañales de un peso desmesurado, mal aumento de peso y talla, subidas de temperatura sin enfermedad, deshidratación a la mínima infección. En un niño mayor el primer signo suele ser la vuelta de la enuresis nocturna en alguien que ya llevaba tiempo sin mojar la cama, junto con pérdida de apetito y cansancio.

En qué se diferencia de otras causas de orinar mucho

La sed y la orina frecuente son una queja común, y la diabetes insípida no está ni de lejos la primera de esa lista. Detrás suele haber cosas más sencillas: mucho té y mucho café, medicamentos diuréticos, una diabetes mellitus descontrolada. Existe además un cuadro propio: beber cantidades enormes de agua por costumbre o por ansiedad y no por falta de líquido; los riñones están sanos y sencillamente eliminan lo que sobra.

Lo primero que se descarta es la diabetes mellitus, y no es un trámite. Si un niño o un adolescente empieza de pronto a beber y orinar mucho, adelgaza, está agotado, respira hondo y deprisa y su aliento huele a acetona o a manzana pasada, casi con seguridad se trata de una diabetes tipo 1 de debut con riesgo de cetoacidosis. Eso se instala en días y necesita atención inmediata, no una cita con el endocrinólogo.

Una referencia para adultos: lo normal es orinar entre cuatro y siete veces al día. Si las idas han aumentado claramente, si se levanta más de una vez por la noche o si un niño orina más de diez veces al día, conviene investigarlo.

La hormona que aquí falla

De retener el agua se encarga la vasopresina, también llamada hormona antidiurética. La fabrican unas células nerviosas del hipotálamo; desde ahí baja a la hipófisis, alojada en la base del cráneo detrás del puente de la nariz, y queda almacenada hasta que hace falta. Cuando el agua del cuerpo escasea, la hipófisis suelta vasopresina a la sangre, y esta ordena a los riñones devolver el agua: la orina se vuelve oscura y concentrada y su volumen cae.

Esa cadena puede romperse en dos puntos, y de eso depende todo el tratamiento:

• se produce demasiada poca hormona: es la deficiencia de vasopresina, antes llamada diabetes insípida central o craneal, y es la variante más frecuente;
• hay hormona suficiente pero los riñones no la escuchan: es la resistencia a la vasopresina, antes diabetes insípida nefrogénica.

Es un cuadro raro: aproximadamente una persona de cada veinticinco mil. Puede empezar a cualquier edad, aunque se manifiesta más en adultos. Hay una forma propia del embarazo, cuando la placenta destruye la vasopresina materna más deprisa de lo habitual; tras el parto suele desaparecer.

Por qué falla

En la deficiencia hormonal está dañada la propia zona que la produce o la almacena. Lo más habitual es una cirugía sobre la hipófisis o cerca de ella, un traumatismo craneal grave y un tumor que comprime el hipotálamo o la hipófisis. Con menos frecuencia, la inflamación de esa zona en enfermedades sistémicas, la meningitis y la encefalitis, las metástasis, la falta de oxígeno cerebral y una enfermedad hereditaria rara en la que la diabetes insípida se une a la diabetes mellitus y a la pérdida de visión. En alrededor de un tercio de los casos no se encuentra causa visible; se cree que el propio sistema inmunitario daña las células que fabrican la hormona.

Esta es la parte por la que merece la pena llegar hasta aquí: detrás de una sed y una orina abundante que aparecen por primera vez en un adulto hay a veces un tumor de la base del cerebro, y en un niño una enfermedad rara de la sangre que afecta a la hipófisis. Por eso una deficiencia de vasopresina sin causa evidente no se deja sin estudiar, y la resonancia magnética no se pide por curarse en salud.

Cuando los riñones no responden a la hormona, las causas son otras. La más frecuente de las adquiridas es el litio, empleado en el trastorno bipolar: tomado durante mucho tiempo daña las células de los túbulos renales. Retirarlo suele devolver la sensibilidad, pero no siempre, y por eso durante el tratamiento se vigilan de forma periódica la función renal y las cifras de calcio y sodio. Dejar el litio por cuenta propia no es admisible en ninguna circunstancia: la decisión la toma el médico. Otras causas son el exceso de calcio, la falta persistente de potasio, una infección renal pasada, un obstáculo prolongado a la salida de la orina como un cálculo, y las formas congénitas. Una de ellas se hereda ligada al cromosoma X, de modo que la padecen sobre todo los varones y las mujeres pueden ser portadoras sin síntomas.

Cómo se averigua

El diagnóstico lo establece el endocrinólogo y aquí no se acepta nada por la palabra: de separar las dos formas depende el tratamiento, y el de una no funciona en la otra.

• Análisis de sangre y de orina: glucosa, sodio, calcio, potasio, función renal y hasta qué punto está diluida la orina. En la diabetes insípida sigue siendo acuosa allí donde lo normal sería concentrarla.
• La prueba de restricción hídrica es el examen principal. Se retira la bebida durante varias horas y se observa si la orina empieza a concentrarse. Se hace solo en el hospital, con pesaje y control del sodio: repetirlo en casa es peligroso.
• Después se administra desmopresina, el análogo artificial de la hormona. Si el volumen de orina cae y esta se concentra, faltaba hormona: es la deficiencia. Si no cambia nada, los riñones están sordos a la hormona: es la resistencia.
• Cada vez se usa más el análisis de copeptina en sangre: se libera junto con la vasopresina, refleja mejor su producción y permite simplificar la prueba.
• Confirmada la deficiencia, se hace una resonancia magnética cerebral para ver el hipotálamo y la hipófisis. Si aparece un tumor, habrá que tratarlo también.

Cómo se trata

El objetivo es sencillo: reducir la pérdida de agua hasta un volumen compatible con una vida normal y evitar la deshidratación. Cuando falta la hormona, se sustituye por desmopresina. Es más estable que la vasopresina natural y dura más; existe en comprimidos, en presentación sublingual y en aerosol nasal. La forma y la pauta se ajustan una a una, así que aquí no hay dosis ni debe haberlas: eso es cosa del médico. Los casos leves a veces no necesitan fármaco: basta con beber lo que el cuerpo pida y tener siempre agua a mano.

La desmopresina tiene su reverso. Si se toma más de lo necesario, o se bebe mucho líquido con ella, el agua se retiene y el sodio de la sangre baja. Deben alertar un dolor de cabeza que va a más, náuseas y vómitos, confusión, somnolencia inusual y convulsiones. Ante esos signos se suspende la toma y se contacta con el médico de inmediato; si hay convulsiones o alteración de la conciencia, se llama a una ambulancia: en Europa el número único es el 112. Lo habitual es que el médico aconseje dejar que el efecto se agote del todo una vez al día, para que el agua sobrante llegue a eliminarse.

Cuando los riñones no responden a la hormona, la desmopresina no sirve. Aquí se trabaja sobre la causa: se sustituye, si es posible, el medicamento que lo provocó y se corrigen el calcio y el potasio. Ayuda reducir la sal y las proteínas de la dieta, pero el cambio se hace con el médico. En los casos más intensos se recetan diuréticos tiazídicos, lo que suena paradójico pero de verdad disminuye el volumen de orina; a veces se añade un antiinflamatorio no esteroideo y, junto a él, un protector del estómago.

Qué debe ponerle en alerta

Con tratamiento, el cuadro no impide hacer vida normal. El peligro aparece cuando la persona, por el motivo que sea, no puede beber y el agua sigue marchándose.

Buscar ayuda de inmediato si aparecen:

• confusión, somnolencia intensa, habla poco clara;
• vómitos que impiden retener cualquier líquido;
• ojos hundidos, lengua seca, ausencia de orina durante muchas horas seguidas;
• convulsiones;
• en un niño, decaimiento, rechazo de la bebida, ausencia de lágrimas y pañales secos.

Unas cuantas reglas que quitan de en medio la mayor parte del riesgo:

• agua siempre al alcance: en el coche, en el trabajo, junto a la cama, en los viajes;
• lleve una tarjeta o una pulsera con el diagnóstico y el nombre del fármaco; si ingresa inconsciente, puede ser decisivo;
• antes de una cirugía, una endoscopia o cualquier prueba en ayunas, avise al médico: los periodos sin beber exigen un plan propio, no suspender el tratamiento;
• ante vómitos, diarrea o calor fuerte, contacte con el médico antes de encontrarse mal;
• no se salte los controles de sodio, sobre todo después de cambiar la dosis.

Consulta en línea

El diagnóstico se hace con análisis y con una prueba hospitalaria, de modo que por videollamada no se establece. Pero la consulta en línea ahorra varios pasos. El médico revisará su relato y le dirá qué comprobar primero: detrás de la sed y la orina abundante hay casi siempre cosas mucho más corrientes, y por ahí conviene empezar. Le indicará qué análisis tiene sentido hacerse antes de la visita presencial y le explicará los que ya tenga. En línea también se lleva bien la vida con el diagnóstico ya puesto: comentar cómo se encuentra tras un cambio de dosis, repasar qué hacer en verano, de vacaciones y durante una enfermedad, prepararse para una operación, preguntar por el embarazo. Y sobre todo, entender a tiempo cuándo lo que hace falta no es una conversación sino una ambulancia. Si el cuadro exige una intervención urgente, el médico se lo dirá con claridad, y ese es el desenlace correcto de la consulta.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.