Cáncer de nasofaringe

La nasofaringe es una cavidad pequeña situada justo detrás de la nariz, por encima del paladar blando. Por ella pasa el aire y en ella desembocan las trompas de Eustaquio, que comunican con el oído medio. Un tumor que nace ahí no estorba durante mucho tiempo ni al respirar ni al tragar, y no duele; se hace notar cuando obstruye la trompa o cuando aparece un bulto en el cuello. Es un tumor poco frecuente, muy sensible a la radioterapia y curable en los estadios iniciales, de modo que la diferencia entre un buen y un mal desenlace suele decidirse en los primeros meses, mientras la persona anda con «una otitis que no termina» o «un bulto en el cuello».

Por dónde suele empezar

Lo primero que aparece, en la mayoría de los casos, es un bulto indoloro en el cuello, bajo el ángulo de la mandíbula o algo más arriba, hacia la oreja. Es duro, no duele, no se enrojece, no disminuye y no responde a los antibióticos. Con esa queja es con la que se acude a la consulta, mientras la nasofaringe permanece callada.

La segunda puerta de entrada es el oído. El tumor cierra la trompa, detrás del tímpano se acumula líquido y el resultado se describe siempre igual: un oído tapado, los sonidos apagados, la propia voz resonando dentro de la cabeza y, a veces, un zumbido. Un oído tapado en un adulto sin un catarro previo es motivo para mirar la nasofaringe, no para esperar a que se pase.

Por el lado de la nariz el cuadro también es unilateral: una fosa deja de respirar, sale una secreción sanguinolenta, aparece sangre en la mucosidad que se expectora por la mañana y hay episodios de sangrado nasal.

Cuando el tumor crece y se acerca a la base del cráneo, surgen signos que ya no se explican con un resfriado:

• visión doble, sobre todo al mirar hacia un lado;
• adormecimiento de la mejilla, del ala de la nariz, del labio superior o de la encía, como si esa zona estuviera anestesiada;
• dolor de cabeza persistente, profundo, detrás del ojo o en la nuca;
• la boca se abre cada vez menos y cuesta dar un bocado grande;
• la voz cambia y tragar resulta más difícil;
• se pierde peso sin hacer dieta.

Cuándo no se puede esperar

Ninguno de estos signos significa por sí solo un tumor: los bultos del cuello suelen ser inflamatorios, el oído se tapa casi siempre después de un catarro y la nariz, por un tabique desviado. La diferencia está en el tiempo y en el lado. Preocupa lo que dura más de tres semanas, no se resuelve tras tratar una enfermedad corriente y ocurre en un solo lado.

Pida cita en los próximos días si:

• se palpa en el cuello un bulto duro e indoloro que no ha desaparecido en tres semanas;
• un oído lleva tapado más de un mes o ha perdido audición de forma clara;
• una mitad de la nariz no respira y de ella sale sangre;
• se ha dormido una parte de la cara o ha empezado la visión doble.

Pida que le miren la nasofaringe. Una exploración de la garganta con depresor o con espejo no la alcanza: queda más arriba y por detrás de lo que se ve por la boca, y un «tiene la garganta limpia» aquí no significa nada.

Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania el número único es el 112) si la hemorragia por la nariz o por la boca es abundante y no cede tras diez o quince minutos apretando las alas de la nariz, si de pronto cuesta respirar, si la visión cae bruscamente o aparece un dolor de cabeza brutal con vómitos. Un aviso aparte para quien esté recibiendo quimioterapia: una fiebre por encima de 38 °C en esos días obliga a consultar de inmediato, también de noche y aunque no haya nada más.

Qué aumenta el riesgo

En cada caso concreto la causa suele ser desconocida, pero el conjunto de circunstancias en las que este tumor aparece con más frecuencia está bien descrito. Ninguna de ellas es una condena: hay enfermos sin un solo factor.

• El virus de Epstein-Barr. Lo pasa casi toda la humanidad, por lo general en la infancia o en forma de mononucleosis infecciosa, y la inmensa mayoría no desarrolla nunca un tumor. Pero en las células de este cáncer el virus está casi siempre, y sobre eso se apoyan tanto el análisis de sangre como el seguimiento posterior.
• El origen. La enfermedad es muchas veces más frecuente en personas procedentes del sur de China y del sudeste asiático, y también del norte de África, y el riesgo se mantiene alto en sus hijos criados ya en Europa.
• Los alimentos conservados en sal. El pescado y la carne salados consumidos con regularidad y en abundancia durante la primera infancia se asocian a un riesgo mayor.
• El tabaco y el alcohol de alta graduación.
• El trabajo con polvo de maderas duras y con formaldehído: carpinterías, fábricas de muebles, laboratorios.
• La enfermedad en un familiar de primer grado.

Afecta más a hombres y la edad habitual está por encima de los cuarenta, pero, a diferencia de otros tumores, este también aparece en personas jóvenes, así que la edad no es motivo para restar importancia a una molestia de un solo lado.

Cómo se llega al diagnóstico

El diagnóstico se sostiene sobre dos cosas: ver la nasofaringe y obtener un fragmento de tejido. Todo lo demás sirve para saber hasta dónde ha llegado la enfermedad.

• Endoscopia de la nasofaringe: un endoscopio fino y flexible por la nariz con anestesia local. El médico ve el propio tumor, dónde está y qué tamaño tiene. Sin esta exploración no se confirma ni se descarta el diagnóstico.
• Biopsia: durante esa misma endoscopia se toma un fragmento de tejido. Solo él responde de forma definitiva a si hay tumor y de qué tipo es.
• Resonancia magnética de cabeza y cuello: es la que mejor muestra si el tumor ha invadido la base del cráneo o avanza a lo largo de los nervios; en esta enfermedad aporta más que la tomografía.
• Tomografía computarizada y PET-TC: sirven para valorar los ganglios del cuello y buscar diseminación en otros órganos.
• ADN del virus de Epstein-Barr en sangre. Su cantidad refleja el volumen del tumor, ayuda a estimar el pronóstico y después es la primera señal de que la enfermedad vuelve.
• Audiometría y revisión odontológica antes del tratamiento, de la que se habla aparte más abajo.

Con qué no se detecta este tumor: con una simple mirada a la garganta, con análisis de sangre «de marcadores tumorales», con una radiografía de senos o con una ecografía del cuello. La ecografía verá el bulto, pero no dirá de dónde procede. Si el bulto ya está localizado, el orden correcto es buscar primero el tumor primario en la nasofaringe y no extirpar el ganglio a ciegas.

Cómo se trata

El pilar es la radioterapia. La nasofaringe está rodeada de estructuras delicadas y llegar hasta allí con el bisturí es difícil, mientras que el tumor responde muy bien a la irradiación; por eso el foco primario casi nunca se opera. La cirugía se reserva para los ganglios del cuello que no desaparecen tras la radiación.

Se irradia en sesiones cortas de lunes a viernes durante varias semanas, y no suele hacer falta ingresar. La técnica actual dirige los haces desde distintos ángulos siguiendo la forma exacta del tumor y respetando las glándulas salivales, los ojos y la médula: de eso depende directamente la gravedad de las secuelas.

En los tumores más extendidos se añade quimioterapia, antes de la radioterapia o a la vez que ella, en perfusiones separadas por algunas semanas. El tratamiento combinado se tolera peor, pero mejora las probabilidades de forma apreciable.

Si la enfermedad reaparece o se ha diseminado, se recurre a una nueva irradiación dirigida, a otros esquemas de quimioterapia y a los fármacos que liberan los frenos del propio sistema inmunitario, una clase que en los últimos años ha cambiado el panorama de las recaídas.

El pronóstico depende sobre todo del estadio. Un tumor que no ha salido de la nasofaringe y de los ganglios vecinos se cura a menudo solo con radioterapia, y aun con ganglios del cuello afectados las posibilidades siguen siendo buenas. Lo peor es que la enfermedad haya pasado más allá de la cabeza y el cuello: de ahí toda la prisa por consultar.

Qué hay que hacer antes de empezar la radioterapia

Vaya al dentista; no es un trámite. La irradiación de la cabeza y el cuello cambia para siempre la circulación del hueso maxilar y el funcionamiento de las glándulas salivales. Después de ella, extraer un diente dentro del campo irradiado puede hacer que el hueso deje de cicatrizar: aparece la osteorradionecrosis, una complicación grave que tarda meses en tratarse. Por eso todo lo que haya que extraer o empastar se hace antes de empezar, dejando tiempo para que cicatrice. De paso le prepararán unas férulas para el flúor y le explicarán cómo cepillarse a partir de ahora: sin saliva las caries avanzan a toda velocidad.

El resto de la preparación importa igual. Hable de la alimentación: durante el tratamiento duele la garganta, se pierde el gusto y el peso baja deprisa, así que a veces se coloca de antemano una sonda o una gastrostomía, no porque las cosas vayan mal, sino para no quedarse sin fuerzas a mitad de camino. Compruebe la audición y la tiroides antes de empezar, para tener con qué comparar después. Y deje de fumar: fumar durante la radioterapia agrava la inflamación de las mucosas y aumenta la probabilidad de que la enfermedad regrese.

Efectos secundarios y vida después del tratamiento

Durante el tratamiento lo más molesto suele ser el dolor de boca y garganta, la saliva espesa, la pérdida del gusto, el enrojecimiento de la piel del cuello, las náuseas y el cansancio. No hay que aguantarlo en silencio: el equipo ajusta la analgesia, los enjuagues y la medicación para las náuseas, y un dolor bien controlado es lo que permite seguir comiendo.

Parte de las consecuencias se queda mucho tiempo, y conviene conocerlas de antemano:

• sequedad de boca, la queja más frecuente; ayudan los sorbos frecuentes de agua, los espráis humectantes y la saliva artificial;
• caries de rápida evolución: de ahí el flúor de por vida y las revisiones dentales dos veces al año, y cualquier extracción se consulta antes con el oncólogo;
• rigidez de la mandíbula, que se previene con ejercicios diarios de apertura de la boca empezados pronto;
• pérdida de audición y sensación de oído taponado;
• funcionamiento bajo de la tiroides, que aparece meses o años después y se manifiesta con cansancio, frío y aumento de peso, por lo que las hormonas se controlan de forma periódica;
• endurecimiento y rigidez de los músculos del cuello y cambios en la deglución.

El seguimiento es estrecho: revisiones con endoscopia e imágenes cada pocos meses al principio y más espaciadas después, junto con el control del ADN viral en sangre. Entre visitas la regla es sencilla: cualquier signo nuevo de un solo lado —el oído que vuelve a taponarse, un bulto en el cuello, sangre por la nariz, adormecimiento de la cara— justifica adelantar la cita sin esperar a la fecha prevista.

Consulta en línea

Antes del diagnóstico, la consulta a distancia sirve para resolver la pregunta principal: si esto es una historia corriente o una de las que exigen endoscopia. El médico preguntará de qué lado está el oído tapado y desde cuándo, si hubo antes un catarro, si hay bulto en el cuello y si cambia, si aparece sangre en la secreción, y le dirá qué prueba pedir y a qué especialista acudir.

Durante el tratamiento se manejan bien en línea los efectos secundarios: con qué enjuagarse, qué hacer con la saliva espesa y la pérdida de peso, cómo cuidar la piel del cuello, qué señales obligan a una revisión presencial urgente. Después, las dudas sobre la sequedad de boca, los dientes, la audición, la tiroides y el significado de los últimos resultados.

Los límites conviene tenerlos claros: una conversación por pantalla no explora la nasofaringe, no toma una biopsia y no sustituye a la radioterapia, y ante una hemorragia abundante, una dificultad respiratoria brusca o fiebre durante la quimioterapia no hace falta una cita en línea, sino atención urgente.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.