RIBOKSIN-DARNICA

ІНСТРУКЦІЯ для медичного застосування лікарського засобу НІТРОМАКС (NITROMAX)

Склад

діюча речовина: glyceryl trinitrate; 1 таблетка містить 0,3 мг, 0,4 мг або 0,5 мг нітрогліцерину; допоміжні речовини: лактоза, моногідрат; крохмаль картопляний; цукор сферичний; кросповідон; магнію стеарат.

Лікарська форма.

Таблетки сублінгвальні.

Основні фізико-хімічні властивості:

таблетки білого або білого з жовтуватим відтінком кольору, з плоскою, можливо, шорсткою поверхнею.

Фармакотерапевтична група.

Вазодилататори, що застосовуються у кардіології. Органічні нітрати. Код АТХ C01D A02.

Фармакологічні властивості.

Фармакодинаміка.

Нітрогліцерин – периферичний вазодилататор з переважним впливом на периферичні судини.

Нітрогліцерин діє безпосередньо на гладкі м’язи переважно венозних та артеріальних судин через нітратний рецептор, що знаходиться у гладком’язовій оболонці стінки судин. Нітрогліцерин у гладких м’язах ферментативно перетворюється, утворюючи оксид азоту (NO), що стимулює розчинну гуанілатциклазу, що відповідає за утворення циклічного гуанозин-3'5'-монофосфату (цГМФ), який є медіатором релаксації.

Впливає на процеси центральної регуляції судинного тонусу та діяльність серця. Сприяє вивільненню катехоламінів у мозку та серці, що спричиняє центральне пригнічення симпатичного та вазомоторного тонусу, непряму симпатоміметичну дію на міокард, зміни конформації тропонін-тропоміозинового комплексу. Характер та інтенсивність дії нітрогліцерину на серце та периферичні судини залежать від взаємодії центральних та периферичних процесів. Пригнічення вазоконстрикторних рефлексів на коронарні судини, що є результатом центрального пригнічення больових імпульсів, сприяє купіруванню нападів болю при стенокардії. Антиангінальна дія нітрогліцерину зумовлена нормалізуючим впливом на обмін електролітів та енергетику міокарда, а саме, на ключові показники дихального ланцюга – співвідношення окиснених та відновлених форм нікотинамідних коферментів, активність НАД-залежних дегідрогеназ. Впливає на діяльність серця та системну гемодинаміку. Під впливом нітрогліцерину збільшується ретроградний кровотік внаслідок розширення та збільшення кількості функціонуючих колатералей. Непряма симпатоміметична дія, а також кумуляція циклічного аденозинмонофосфату (АМФ) у міокарді призводять до посилення його скоротливості. Крім цього, оксид азоту ефективно пригнічує як агрегацію, так і адгезію тромбоцитів. Зниження периферичного опору і зменшення венозного повернення – ефекти, пов’язані з розслабленням гладких м’язів судин, зменшенням перед- та постнавантаження на серце. Розширення вен призводить до зменшення кількості крові, що надходить до серця, зниження переднавантаження, а розширення артерій – до зменшення загального периферичного опору та зниження постнавантаження, що у кінцевому результаті полегшує роботу серця та покращує коронарний кровообіг.

Відбувається перерозподіл кровообігу у міокарді на користь вогнища ішемії, посилюється іонотропна функція міокарда. Знижуються кінцево-діастолічний тиск у лівому шлуночку та розміри серця, що покращує кровопостачання найуразливішої до ішемії субендокардіальної ділянки міокарда. Послаблення периферичного венозного та артеріального опору та тиску наповнення серця кров’ю сприяє зменшенню витрат енергії лівим шлуночком та потреби міокарда у кисні. Тиск у легеневих капілярах знижується, що уможливлює призначення нітрогліцерину при інфаркті міокарда з набряком легень, а також при серцевій недостатності. При ішемічній гіпокінезії окремих ділянок міокарда відновлюється його скоротливість. Менінгеальні судини розширюються, судини внутрішніх органів звужуються, знижується тиск у системі легеневої артерії внаслідок вазодилатації та системного ефекту нітрогліцерину. Нітрогліцерин розслаблює гладкі м’язи бронхів, жовчовивідних шляхів, травного тракту та сечовивідних шляхів. При експериментальному дослідженні не було виявлено тератогенної або токсичної дії на ембріон.

Фармакокінетика.

Після сублінгвального застосування ефект настає вже через 0,5–2 хвилини; 75 % хворих відзначають покращення протягом перших 3 хвилин, а ще 15 % – протягом 4–15 хвилин.

Нітрогліцерин, прийнятий сублінгвально, абсорбується слизовою оболонкою і надходить в основному у системний кровотік. Всмоктується 60–75 % прийнятої дози. Через 2–4 хвилини після прийому досягається максимальна концентрація у плазмі крові – 2,3 мкг/л, до 8-ї хвилини – знижується на 50 % і вже через 20 хвилин нітрогліцерин майже не визначається у крові. Швидко метаболізується у печінці. Нітроефіри багатоатомних спиртів швидко піддаються денітрації. Денітровані метаболіти, наприклад 1,2- та 3,4-динітрати, діють слабше і мають триваліший період напіввиведення порівняно з нітрогліцерином. Період напіврозпаду нітрогліцерину – майже 30 хвилин. Відщеплення нітрогруп відбувається послідовно як шляхом утворення неорганічних нітритів, так і з утворенням нітратів. З органічної частини молекули нітроефірів утворюються спирти, альдегіди та органічні кислоти. Через 4 години після застосування препарату нітроефіри (початковий продукт) майже не визначаються. Найактивніше метаболізуються у печінці, нирках та крові. Нітроефіри розщеплюються двома шляхами: за допомогою глютатіонзалежної редуктази, що локалізована в основному у розчинній фракції гепатоцитів, та за допомогою ферменту, який не потребує відновленого глутатіону. Препарат метаболізується, у першу чергу, в артеріо-венозному судинному руслі, дифундує у клітини гладких м’язів, де перетворюється на оксид азоту. Незначна частина препарату, переважно під впливом глутатіон-S-редуктази, біотрансформується у печінці до ди-, мононітратів і гліцерину. При прийомі внутрішньо більша частина препарату метаболізується у печінці (ефект «першого проходження»). Значна частина динітрату і мононітрату утворює кон’югати з глюкуроновою кислотою. Екскретуються метаболіти нітрогліцерину головним чином нирками, частина метаболітів екскретується через легені з видихуваним повітрям. Загальний кліренс нітрогліцерину становить 25–30 л.

Період напіввиведення – 4–5 хвилин. Період напіввиведення метаболітів – 4 години.

Клінічні характеристики.

Показання.

Купірування і короткочасна профілактика нападів стенокардії.

Протипоказання.

Підвищена чутливість до нітратів та допоміжних компонентів лікарського засобу; церебральна ішемія, геморагічний інсульт, крововилив у мозок, підвищення внутрішньочерепного тиску, нещодавно перенесена травма голови, брадикардія (менше 50 уд/хв), артеріальна гіпотензія (систолічний артеріальний тиск нижче 100 мм рт. ст., діастолічний артеріальний тиск нижче 60 мм рт. ст.), шок, колапс, гіпертрофічна обструктивна кардіоміопатія, аортальний стеноз, стани, що супроводжуються зниженням тиску наповнення лівого шлуночка (гострий інфаркт міокарда, ізольований мітральний стеноз, констриктивний перикардит), тампонада серця, токсичний набряк легенів, закритокутова форма глаукоми з високим внутрішньоочним тиском, одночасне застосування інгібіторів фосфодіестерази-5 (ФДЕ-5) (силденафілу, тадалафілу, варденафілу), виражена анемія.

Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій.

При одночасному застосуванні з іншими вазодилататорами, гіпотензивними засобами, інгібіторами ангіотензинперетворюючого ферменту (АПФ), блокаторами «повільних» кальцієвих каналів, діуретиками, нейролептиками, трициклічними антидепресантами, сапроптерином, інгібіторами моноаміноксидази, етанолом та етаноловмісними препаратами, бета-адреноблокаторами, прокаїнамідами, ацетилцистеїном, хінідином, новокаїнамідом посилюється гіпотензивна дія нітрогліцерину.

Інгібітори фосфодіестерази (силденафіл, тадалафіл, варденафіл) – протипоказане одночасне застосування нітрогліцерину з цими препаратами, оскільки існує ризик неконтрольованої артеріальної гіпотензії, небезпечних для життя серцево-судинних ускладнень.

Можливий розвиток толерантності до нітрогліцерину у разі одночасного застосування з нітратними препаратами тривалої дії.

Одночасне застосування з препаратами, що призводять до сухості у роті (антихолінергічні, антимускаринові, трициклічні антидепресанти) знижує ефективність сублінгвальних нітратів.

Одночасне сублінгвальне застосування нітрогліцерину та апоморфіну може посилювати гіпотензивний ефект.

Атропін та інші препарати, що чинять М-холінолітичну дію, можуть знижувати ефект нітрогліцерину внаслідок зниження секреції та біозасвоєння препарату.

Застосування з дигідроерготаміном може призвести до підвищення його концентрації у плазмі крові та підвищення артеріального тиску (внаслідок підвищення біодоступності дигідроерготаміну).

При одночасному застосуванні з гепарином можливе зниження антикоагулянтної дії останнього (після відміни препарату можливе значне зниження згортання крові, що може потребувати зниження дози гепарину, раннє та часте лабораторне моніторування згортання крові).

Фенобарбітал активує метаболізм нітратів у печінці. Альфа-адреноміметики, гістамін, пітуїтрин, кортикостероїди, стимулятори центральної нервової системи, отрута бджіл, змій, сонячні промені знижують антиангінальний ефект нітрогліцерину. Саліцилати підвищують рівень нітрогліцерину у крові, барбітурати прискорюють його метаболізм. Донатори сульфгідрильних груп (каптоприл, ацетилцистеїн, унітіол) відновлюють знижену чутливість до нітрогліцерину.

Особливості застосування.

З обережністю застосовувати пацієнтам з неконтрольованою гіповолемією, серцевою недостатністю при нормальному або низькому тиску в легеневій артерії, тяжкою анемією, гіпертиреозом, гіпоксемією, гіпотермією, інфарктом міокарда в анамнезі, недостатнім харчуванням та тяжкими нирковими та/або печінковими порушеннями (ризик розвитку метгемоглобінемії).

Слід з обережністю застосовувати пацієнтам з вираженим церебральним атеросклерозом, пацієнтам літнього віку. У період лікування не допускається вживання алкоголю; протипоказані відвідування бані, сауни, гарячий душ.

Таблетку не можна розжовувати, оскільки через слизову оболонку порожнини рота в системний кровотік може надійти надмірна кількість діючої речовини.

До нітрогліцерину, як і до інших органічних нітратів, при частому застосуванні може розвинутися звикання (толерантність), яке потребує підвищення дози. При тривалому застосуванні, щоб запобігти виникненню толерантності, рекомендується переривчастий прийом препарату протягом доби (з інтервалом 10–12 годин) або одночасне застосування антагоністів кальцію, інгібіторів АПФ або діуретиків. При розвитку толерантності іноді слід тимчасово відмінити застосування нітрогліцерину (на декілька днів) і замінити його антиангінальними засобами інших фармакотерапевтичних груп.

Перед застосуванням препарату вперше слід проконсультуватися з лікарем!

Пацієнту слід обов’язково повідомити лікарю про попередню реакцію на прийом ліків цієї групи.

При прийомі нітрогліцерину можливе значне зниження артеріального тиску і поява запаморочення у разі раптового переходу у вертикальне положення з положення лежачи або сидячи, при застосуванні алкоголю, при виконанні фізичних вправ у жарку погоду.

Якщо нечіткість зору або сухість у роті зберігаються або значно виражені, лікування необхідно припинити.

Вираженість головного болю при прийомі препарату може бути зменшена шляхом зниження його дози та/або одночасного прийому валідолу.

Ризик розвитку метгемоглобінемії, що проявляється ціанозом і зміною кольору крові, зростає у разі тривалого безконтрольного прийому нітрогліцерину, прийому високих доз препарату хворим із печінковою недостатністю. У разі розвитку метгемоглобінемії нітрогліцерин необхідно терміново відмінити і застосувати антидот – метилтіонінію хлорид (метиленовий синій). Якщо є необхідність进一步шого застосування нітратів, обов’язково слід контролювати вміст метгемоглобіну.

Препарат містить лактозу. Якщо у пацієнта встановлена непереносимість деяких цукрів, треба проконсультуватися з лікарем, перш ніж приймати цей лікарський засіб.

Застосування у період вагітності або годування груддю.

Застосування препарату НІТРОМАКС у період вагітності або годування груддю протипоказане.

Здатність впливати на швидкість реакції при керуванні автотранспортом або іншими механізмами.

Під час керування транспортними засобами та іншими механізмами, що потребують підвищеної уваги, слід пам’ятати, що прийом нітрогліцерину може призвести до зниження швидкості реакції.

Спосіб застосування та дози.

При стенокардії НІТРОМАКС слід приймати сублінгвально одразу після виникнення нападу. Звичайна доза препарату – 0,5 мг, для багатьох хворих зі стабільною стенокардією ефективною є і менша доза – 0,3 мг або 0,4 мг. При відсутності антиангінальної дії протягом перших 5 хвилин необхідно прийняти ще 1 таблетку.

У разі відсутності терапевтичного ефекту після прийому 1–1,5 мг препарату необхідно негайно викликати лікаря (вірогідність розвитку інфаркту міокарда)!

НІТРОМАКС діє протягом 30 хвилин. При частих нападах стенокардії доцільно призначати пролонговані препарати нітрогліцеринового ряду. Однак якщо напад стенокардії розвивається при лікуванні пролонгованими нітратами, для зняття гострого нападу необхідно застосовувати НІТРОМАКС. Толерантність до сублінгвальних форм нітратів розвивається рідко, проте при її виникненні у деяких хворих дозу препарату слід поступово збільшувати, доводячи її до 1,0–1,5 мг.

Діти.

Досвід застосування препарату дітям обмежений, тому не рекомендується його застосовувати цій віковій категорії пацієнтів.

Передозування.

Симптоми: зниження артеріального тиску (нижче 90 мм рт. ст.) з ортостатичною дисрегуляцією, головний біль, сильне запаморочення, непритомність, часте серцебиття, коліки, діарея, нудота та блювання, задишка, виражена слабкість, сонливість, підвищена температура тіла, відчуття жару, артеріальна гіпотензія, підвищене потовиділення, озноб.

При застосуванні високих доз (більше 20 мкг/кг) – колапс, ціаноз губ, нігтів або долонь, метгемоглобінемія, диспное та тахіпное.

Лікування: перевести хворого у горизонтальне положення з припіднятими нижніми кінцівками, у тяжких випадках призначати плазмозамінники, симпатоміметики, кисень, при метгемоглобінемії – метиленовий синій, якщо у пацієнтів немає дефіциту глюкозо-6-фосфодіестерази. Оцінити сатурацію. При рівні сатурації 1–2 мг/кг маси тіла слід призначати кисневу терапію.

Побічні реакції.

При застосуванні лікарського засобу повідомлялося про виникнення нижчезазначених побічних реакцій.

З боку центральної нервової системи: нечіткість зору, психотичні реакції, загальмованість, дезорієнтація.

З боку шлунково-кишкового тракту: сухість у ротовій порожнині, біль у животі.

З боку імунної системи: алергічні реакції, у тому числі кропив’янка, свербіж; гіперемія шкірних покривів, блідість, анафілактичний шок.

Інші: збудливість, порушення зору, загострення глаукоми, гіпотермія, відчуття жару.

Також повідомлялося про одинокі випадки побічних реакцій: загострення ішемічної хвороби серця внаслідок гіпоксії, повна блокада, асистолія, ангіоневротичний набряк.

Термін придатності.

2 роки.

Умови зберігання.

Зберігати при температурі не вище 30 °С в оригінальній упаковці.

Зберігати у недоступному для дітей місці.

Упаковка.

По 50 таблеток у банці зі світлозахисного скла, по 4 банки у пачці з картону.

По 100 таблеток у банці зі світлозахисного скла у пачці з картону.

По 50 таблеток у банці зі світлозахисного скла, по 3 банки у блістері, по 1 блістеру у пачці з картону.

По 50 таблеток у банці зі світлозахисного скла, по 3 банки у блістері з фольгою, по 1 блістеру у пачці з картону.

Категорія відпуску.

Без рецепта.

Виробник.

ТОВ НВФ «МІКРОХІМ» (виробнича дільниця (всі стадії виробничого процесу))

Місцезнаходження виробника та адреса місця провадження його діяльності.

Україна, 93000, Луганська обл., м. Рубіжне, вул. Леніна, буд. 33.

Повідомити про небажане явище при застосуванні лікарського засобу Ви можете за телефоном +38 (050) 309-83-54 (цілодобово).