Ултива

Инструкция, прилагаемая к упаковке: информация для пациента

Ультива, 1 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ультива, 2 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ультива, 5 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ремифентанил

Прежде чем использовать препарат, необходимо внимательно ознакомиться с содержанием инструкции, поскольку она содержит важную информацию для пациента.

• Необходимо сохранить эту инструкцию, чтобы в случае необходимости можно было ее повторно прочитать.
• В случае любых сомнений необходимо обратиться к врачу.
• Если у пациента出现ят любые нежелательные реакции, включая любые нежелательные реакции, не указанные в этой инструкции, необходимо сообщить об этом врачу или фармацевту. См. пункт 4.

Содержание инструкции

• 1. Что такое препарат Ультива и для чего он используется
• 2. Важная информация перед использованием препарата Ультива
• 3. Как использовать препарат Ультива
• 4. Возможные нежелательные реакции
• 5. Как хранить препарат Ультива
• 6. Состав упаковки и другие сведения

1. Что такое препарат Ультива и для чего он используется

Препарат Ультива содержит активное вещество ремифентанил. Ремифентанил относится к группе препаратов, называемых опиоидами, которые используются для облегчения боли. Ультива отличается от других препаратов этой группы очень быстрым началом действия и очень коротким временем действия.
Препарат Ультива используется для:

• облегчения боли перед или во время операции
• уменьшения боли у пациентов в возрасте 18 лет и старше, находящихся на механической вентиляции в отделениях интенсивной терапии.

2. Важная информация перед использованием препарата Ультива

Когда не использовать препарат Ультива

• если пациент имеет аллергическую реакцию (чувствительность) на ремифентанил или любой другой компонент этого препарата (перечисленный в пункте 6) или производные фентанила (такие как алфентанил, фентанил, суфентанил)
• в инъекциях в спинной мозг
• как единственный препарат для введения в анестезию.

В случае сомнений, касающихся любого из вышеуказанных состояний, пациенту необходимо обратиться к врачу, медсестре или фармацевту перед использованием препарата Ультива.

Предостережения и меры предосторожности

Прежде чем начать использовать препарат Ультива, необходимо обсудить это с врачом:

• если пациент имеет нарушенную функцию легких (пациент может быть более склонен к нарушениям дыхания)
• если пациент имеет аллергическую реакцию на другие опиоиды (например, морфин, кодеин, петидин)
• если пациент старше 65 лет, истощен, имеет сниженный объем крови и (или) низкое артериальное давление (пациент может быть более склонен к нарушениям сердечной деятельности)

В случае сомнений, касающихся любого из вышеуказанных состояний, пациенту необходимо обратиться к врачу или медсестре перед использованием препарата Ультива.
Прежде чем начать использовать ремифентанил, необходимо обсудить это с врачом:

• если пациент или кто-либо из его семьи когда-либо злоупотреблял алкоголем, лекарствами, отпускаемыми по рецепту, или незаконными веществами или был от них зависим („зависимость“).
• если пациент курит.
• если у пациента когда-либо были проблемы с настроением (депрессия, тревога или расстройства личности) или если пациент был лечен психиатром по поводу других психических заболеваний.

Этот препарат содержит ремифентанил, который является опиоидным препаратом. Многократное использование опиоидных обезболивающих препаратов может привести к снижению эффективности препарата (пристрастие пациента). Может также привести к зависимости и злоупотреблению препаратом, что может привести к передозировке, угрожающей жизни. Если пациент имеет опасения, что может стать зависим от препарата Ультива, важно проконсультироваться с врачом.
В случае внезапного прекращения использования этого препарата, особенно если лечение длилось более 3 дней, иногда наблюдались реакции, связанные с отменой, включая быстрое сердцебиение, высокое артериальное давление и беспокойство (см. также пункт 4. „Возможные нежелательные реакции“). Если у пациента появляются эти симптомы, врач может назначить повторное использование препарата и постепенно уменьшить дозу.

Препарат Ультива и другие препараты

Необходимо сообщить врачу о всех препаратах, которые пациент принимает в настоящее время или最近, а также о препаратах, которые пациент планирует принимать. Это касается также препаратов растительного происхождения или препаратов, отпускаемых без рецепта.
В частности, необходимо сообщить врачу, если пациент принимает любой из следующих препаратов:

• препараты, используемые для лечения сердечных заболеваний или для лечения артериальной гипертонии, такие как бета-адреноблокаторы или блокаторы кальциевых каналов.
• препараты, используемые для лечения депрессии, такие как селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС, англ. SSRI), ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (ИОЗСН, англ. SNRI) и ингибиторы моноаминоксидазы (ИМАО, англ. MAOI). Не рекомендуется использовать эти препараты одновременно с препаратом Ультива, поскольку они могут увеличить риск развития серотонинового синдрома, который может угрожать жизни.

Одновременное использование препарата Ультива и седативных препаратов, таких как производные бензодиазепина или препараты, подобные бензодиазепину, увеличивает риск сонливости, трудностей с дыханием (депрессия дыхания) и комы, и может угрожать жизни. Поэтому одновременное использование таких препаратов должно быть рассмотрено только в том случае, если нет других доступных вариантов лечения.
Одновременное использование опиоидов и препаратов, используемых для лечения эпилепсии, невралгии или тревоги (габапентин и прегабалин), увеличивает риск передозировки опиоидов, депрессии дыхания и может угрожать жизни.
Однако, если врач назначает пациенту препарат Ультива вместе с седативными препаратами, он должен ограничить дозу и продолжительность такого одновременного лечения.
Необходимо сообщить врачу о всех седативных препаратах, которые пациент принимает, и строго следовать рекомендациям врача. Полезно будет сообщить знакомым и семье, чтобы они обращали внимание на вышеуказанные симптомы. В случае появления таких симптомов необходимо обратиться к врачу.

Препарат Ультива и алкоголь

После использования препарата Ультива пациент не должен употреблять алкоголь до тех пор, пока действие препарата не прекратится.

Беременность и грудное вскармливание

Если пациентка беременна или кормит грудью, предполагает, что может быть беременной, или планирует иметь ребенка, она должна проконсультироваться с врачом перед использованием этого препарата.
Если пациентка получает этот препарат во время родов, он может иметь неблагоприятное влияние на дыхание ребенка. Пациентка и новорожденный будут находиться под наблюдением для обнаружения симптомов чрезмерной сонливости и трудностей с дыханием.

Вождение транспортных средств и управление механизмами

Если пациент находится в больнице только один день, врач предоставит информацию о том, когда пациент может покинуть больницу или управлять транспортным средством. Слишком раннее вождение после хирургической операции может быть опасным.

Препарат Ультива содержит натрий

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия в каждой ампуле, то есть препарат считается „безнатриевым“.

3. Как использовать препарат Ультива

Пациент никогда не использует этот препарат самостоятельно. Препарат всегда будет введен пациенту квалифицированным лицом.
Препарат Ультива можно вводить:

• в виде единственной инъекции в вену
• в виде непрерывной инфузии в вену (препарат вводится медленно в течение длительного времени).

Способ введения препарата и доза, которую пациент получит, будут зависеть от:

• типа операции или лечения, которому пациент будет подвергнут на отделении интенсивной терапии
• степени боли, которую пациент испытывает.

Доза препарата может быть разной у разных пациентов. Не нужно корректировать дозу у пациентов с нарушениями функции почек и печени.

После операции

Если пациент испытывает боль после операции, он должен сообщить об этом врачу или медсестре. Они смогут ввести пациенту другие обезболивающие препараты.

4. Возможные нежелательные реакции

Как и любой препарат, этот препарат может вызывать нежелательные реакции, хотя они не появляются у каждого пациента.
Аллергические реакции, включая анафилактические реакции:это редкие нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 1000 пациентов) после использования препарата Ультива. Симптомы включают:

• выпуклую и зудящую кожную сыпь ( крапивница)
• отек лица, губ, рта или языка ( ангиоэдем), который может вызвать трудности с дыханием
• коллапс

Тяжелые аллергические реакции могут привести к угрожающему жизни анафилактическому шоку;

Частота неизвестна (частота не может быть определена на основе доступных данных), включает усиление симптомов аллергии, значительное снижение артериального давления, быстрое сердцебиение и (или) обморок.

В случае появления любого из этих симптомов необходимо немедленно сообщить врачу.

Очень частые нежелательные реакции (могут появляться чаще чем у 1 из 10 пациентов)

• скованность мышц
• низкое артериальное давление ( гипотония)
• тошнота или рвота

Частые нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 10 пациентов)

• слишком медленное сердцебиение ( брадикардия)
• плоский дыхание ( депрессия дыхания)
• периодическое остановка дыхания ( апноэ)
• зуд
• кашель

Нечастые нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 100 пациентов)

• нехватка кислорода ( гипоксия)
• запор

Редкие нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 1000 пациентов)

• слишком медленное сердцебиение ( брадикардия), за которым следует остановка сердца ( асистолияи остановка кровообращения) у пациентов, принимающих препарат Ультива одновременно с одним или более анестезирующими препаратами

Частота неизвестна (частота не может быть определена на основе доступных данных)

• физическая потребность в приеме препарата Ультива ( зависимость от препарата) или необходимость увеличения дозы с течением времени для достижения того же эффекта ( толерантность к препарату),
• припадки
• неровное сердцебиение ( блокада предсердно-желудочковая)
• нерегулярное сердцебиение ( аритмия)
• синдром отмены (могут появляться следующие нежелательные реакции: увеличение частоты сердечных сокращений, высокое артериальное давление, беспокойство или возбуждение, тошнота, рвота, диарея, тревога, озноб, дрожь и потливость)

Нежелательные реакции, которые могут появляться после операции

Частые нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 10 пациентов)

• дрожь
• высокое артериальное давление ( гипертония)

Нечастые нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 100 пациентов)

• боль

Редкие нежелательные реакции (могут появляться реже чем у 1 из 1000 пациентов)

• чувство спокойствия и сонливости

Сообщение о нежелательных реакциях

Если появляются любые нежелательные реакции, включая любые нежелательные реакции, не указанные в инструкции, необходимо сообщить об этом врачу или фармацевту. Нежелательные реакции можно сообщать trực tiếp в Департамент мониторинга нежелательных реакций лекарственных средств Управления по регистрации лекарственных средств, медицинских изделий и биоцидных продуктов,
ул. Ерозолимская, 181С, 02-222 Варшава
тел.: + 48 22 49 21 301
факс: + 48 22 49 21 309
веб-сайт: https://smz.ezdrowie.gov.pl
Нежелательные реакции можно также сообщать в организацию, ответственной за препарат.
Благодаря сообщению о нежелательных реакциях можно будет собрать больше информации о безопасности использования препарата.

5. Как хранить препарат Ультива

Препарат необходимо хранить в месте, недоступном для детей.
Не использовать этот препарат после истечения срока годности, указанного на упаковке. Срок годности указывает последний день указанного месяца.
Хранить при температуре до 25°C.
Раствор препарата Ультива необходимо использовать сразу после приготовления.
Условия хранения препарата Ультива после восстановления и дальнейшего разведения, см. „Информация, предназначенная только для медицинского персонала”.
Препараты не должны быть выброшены в канализацию или домашние контейнеры для мусора. Необходимо спросить фармацевта, как утилизировать препараты, которые больше не используются. Такое поведение поможет защитить окружающую среду.

6. Состав упаковки и другие сведения

Что содержит препарат Ультива

• Активное вещество препарата Ультива - ремифентанил (в виде хлоргидрата ремифентанила).

Ультива, 1 мг: одна ампула содержит 1 мг ремифентанила ( Ремифентанил) в виде хлоргидрата ремифентанила. После восстановления в соответствии с рекомендациями, один мл раствора содержит 1 мг ремифентанила (1 мг в 1 мл).
Ультива, 2 мг: одна ампула содержит 2 мг ремифентанила ( Ремифентанил) в виде хлоргидрата ремифентанила. После восстановления в соответствии с рекомендациями, один мл раствора содержит 1 мг ремифентанила (2 мг в 2 мл).
Ультива, 5 мг: одна ампула содержит 5 мг ремифентанила ( Ремифентанил) в виде хлоргидрата ремифентанила. После восстановления в соответствии с рекомендациями, один мл раствора содержит 1 мг ремифентанила (5 мг в 5 мл).

• Другие компоненты - глицерин, разбавленная соляная кислота (для установления pH), гидроксид натрия (для установления pH).

Как выглядит препарат Ультива и что содержит упаковка

Ультива - лиофилизированный, белый или слегка желтоватый, стерильный, апирогенный порошок без консервантов для приготовления раствора для инъекций и инфузий. Выпускается в ампулах из бесцветного стекла объемом 3 мл, 5 мл или 10 мл, закрытых бромобутиловым пробкой и алюминиевой крышкой с пластиковой насадкой в картонной коробке.
Варианты упаковки:
Ультива, 1 мг: 5 ампул объемом 3 мл.
Ультива, 2 мг: 5 ампул объемом 5 мл.
Ультива, 5 мг: 5 ампул объемом 10 мл.
Перед инъекцией порошок будет смешан с соответствующим количеством жидкости (для получения дополнительной информации см. „ Информация для медицинского персонала”). Раствор после восстановления порошка прозрачный и бесцветный.

Ответственное лицо

Aspen Pharma Trading Limited
3016 Lake Drive
Citywest Business Campus
Дублин 24, Ирландия
Тел: 00 48 22 104 21 00

Производитель

Avara Liscate Pharmaceutical Services S.p.A.
Виа Фоссе Ардеатине, 2
20050 Лискате (МИ), Италия

Дата последнего обновления инструкции: 08/2024 ((логотип Aspen))

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Информация, предназначенная только для медицинского персонала:

Для получения более подробной информации необходимо ознакомиться с содержанием

Характеристики препарата.

Ультива, 1 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ультива, 2 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ультива, 5 мг, порошок для приготовления раствора для инъекций и инфузий

Ремифентанил

Дозировка и способ введения

Препарат Ультива может быть использован только на отделениях, оснащенных оборудованием для мониторинга и поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности пациента, и вводиться только обученным медицинским персоналом

анестезирующими препаратами, в диагностике и лечении ожидаемых нежелательных реакций сильных опиоидов (в том числе проведении респираторной и сердечно-сосудистой реанимации), обеспечении и поддержании проходимости дыхательных путей, а также проведении вспомогательной вентиляции.
Препарат Ультива в инфузии следует вводить только с помощью калиброванного инфузионного насоса в систему для инфузии в вену с быстрым потоком или в катетер, специально предназначенный для введения только этого препарата. Катетер следует подключить непосредственно к или близко к вене и проверить перед использованием, чтобы минимизировать потенциальное мертвое пространство (см. пункт „Особые меры предосторожности при удалении и подготовке препарата к использованию”и пункт 6.6 Характеристики препарата, содержащий таблицы с примерными скоростями инфузии в зависимости от массы тела пациента для облегчения постепенного调整 дозы препарата Ультива в соответствии с индивидуальными потребностями пациента).
Необходимо быть осторожным, чтобы избежать закупорки или отсоединения катетера. После окончания инфузии необходимо промыть катетер, чтобы удалить остатки препарата Ультива (см. пункт „ Особые предостережения и меры предосторожности при использовании”).
Препарат Ультива предназначен только для внутривенного введения. Препарат не должен быть введен эпидурально или спинно-мозговым путем (см. пункт „ Противопоказания”).
Препарат Ультива после восстановления может быть进一步 разведен [см. пункт „ Срок годности и условия хранения”и „Особые меры предосторожности при удалении и подготовке препарата к использованию”для получения информации о условиях хранения восстановленного и (или) разведенного раствора, а также о рекомендуемых разбавителях].
Для ручного управления инфузией препарат Ультива можно разбавить до концентраций в диапазоне от 20 до 250 мкг/мл (рекомендуемая концентрация для взрослых составляет 50 мкг/мл, для детей в возрасте от 1 года - от 20 до 25 мкг/мл).

Общее анестезирующее действие

Дозировка ремифентанила должна быть индивидуально подобрана в зависимости от реакции пациента.
Взрослые
Ниже представлена таблица, в которой приведены начальные скорости инфузии и рекомендуемый диапазон доз для взрослых:

Таблица 1: Рекомендации по дозировке для взрослых

Введение ремифентанила в единственной инъекции во время введения в анестезию не должно длиться менее 30 секунд.
В рекомендуемых выше дозах ремифентанил значительно снижает необходимую дозу анестетика для поддержания анестезии. Поэтому изофлuran и пропофол должны быть использованы в соответствии с вышеуказанными рекомендациями, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия (см. „Сочетанное лечение”и Таблица 1).
Нет данных о рекомендациях по дозировке при использовании ремифентанила с другими анестетиками, кроме указанных выше (см. „Общее анестезирующее действие - Взрослые - Сочетанное лечение”).
Введение в анестезию (индукция)
Во время введения в анестезию препарат Ультива следует вводить вместе с анестетиком, таким как пропофол, тиопентал или изофлuran.
Препарат Ультива можно вводить в инфузии со скоростью 0,5-1 мкг/кг/мин вместе с начальной единственной инъекцией 1 мкг/кг, продолжительность которой не менее 30 секунд, или без нее. Если интубация трахеи выполняется позже чем через 8-10 минут после начала инфузии препарата Ультива, начальная единственная инъекция не необходима.
Поддержание анестезии у пациентов, находящихся на механической вентиляции
После интубации трахеи скорость инфузии препарата Ультива должна быть снижена в зависимости от метода анестезии, в соответствии с рекомендациями, приведенными в таблице выше. Из-за быстрого начала и короткого действия ремифентанила скорость введения препарата во время анестезии можно постепенно увеличивать на 25-100% или снижать на 25-50% каждые 2-5 минут, пока не будет достигнут желаемый эффект.
Сочетанное лечение
Препарат Ультива снижает необходимую дозу вдыхаемых анестетиков, седативных препаратов и бензодиазепинов, необходимых для анестезии (см. „Взаимодействие с другими препаратами и другие виды взаимодействий”).
Дозы следующих препаратов, используемых в анестезии: изофлурана, тиопентала, пропофола и темазепама снижались до 75% при одновременном использовании с ремифентанилом.
Руководство по прекращению или продолжению лечения в послеоперационном периоде
Из-за очень быстрого окончания действия ремифентанила остаточная опиоидная активность исчезает в течение 5-10 минут после прекращения введения препарата. У пациентов, подвергшихся хирургическим операциям, после которых ожидается боль, обезболивающие препараты должны быть введены до прекращения введения препарата Ультива. Необходимо учитывать время, необходимое для достижения максимального терапевтического эффекта длительнодействующих обезболивающих препаратов. Выбор препарата, его доза и время введения должны быть запланированы заранее и индивидуально подобраны в зависимости от типа хирургической операции и объема послеоперационного ухода (см. „Особые предостережения и меры предосторожности при использовании”).

Дети и подростки (в возрасте от 1 года до 12 лет)

Введение в анестезию (индукция)
Из-за отсутствия подробных исследований по одновременному использованию ремифентанила и внутривенных анестетиков, используемых для введения в анестезию, не рекомендуется использовать такое сочетание.
Поддержание анестезии
Для поддержания анестезии рекомендуется использовать следующие дозы препарата Ультива:

Таблица 2: Рекомендации по дозировке для поддержания анестезии у детей и подростков (в возрасте от 1 года до 12 лет)

* в смеси кислорода с подтленком азота и (или) кислородом в соотношении 1:2
Введение препарата Ультива в единственной инъекции не должно длиться менее 30 секунд.
Забег можно начать не ранее чем через 5 минут после начала инфузии ремифентанила, если не было введено одновременной единственной инъекции. При использовании только подтленка азота (70%) в сочетании с препаратом Ультива типичная скорость инфузии во время поддержания общей анестезии должна составлять от 0,4 до 3 мкг/кг/мин и, хотя не проводились подробные исследования, данные, полученные у взрослых пациентов, указывают на то, что 0,4 мкг/кг/мин является подходящей начальной скоростью. Необходимо контролировать состояние ребенка и корректировать дозу в зависимости от глубины анестезии, необходимой для данного хирургического вмешательства.
Сочетанное лечение (одновременно используемые препараты)
В рекомендуемых выше дозах ремифентанил значительно снижает необходимую дозу анестетиков, необходимых для поддержания общей анестезии. Поэтому изофлuran, галотан и севофлуран должны быть использованы в соответствии с вышеуказанными рекомендациями, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия.
Из-за отсутствия данных не можно дать рекомендации по дозировке при использовании ремифентанила с другими анестетиками, кроме указанных выше (см. „Общее анестезирующее действие - Взрослые - Сочетанное лечение”).
Руководство по лечению пациента в послеоперационном периоде
Установление альтернативной анестезии перед прекращением введения препарата Ультива
Из-за очень быстрого окончания действия препарата Ультива остаточная опиоидная активность исчезает в течение 5-10 минут после прекращения введения препарата. У пациентов, подвергшихся хирургическим операциям, после которых ожидается боль, обезболивающие препараты должны быть введены до прекращения введения препарата Ультива. Необходимо учитывать время, необходимое для достижения терапевтического эффекта длительнодействующих обезболивающих препаратов. Выбор препарата, его доза и время введения должны быть запланированы заранее и индивидуально подобраны в зависимости от типа хирургической операции и объема послеоперационного ухода (см. „Особые предостережения и меры предосторожности при использовании”).

Новорожденные и младенцы (в возрасте до 1 года)

Опыт использования ремифентанила у новорожденных и младенцев (в возрасте до 1 года) ограничен (см. пункт 5.1 Характеристики препарата).
Фармакокинетический профиль ремифентанила у новорожденных и младенцев (в возрасте до 1 года) аналогичен таковому у взрослых (с учетом различий в массе тела) (см. пункт 5.2 Характеристики препарата). Однако из-за отсутствия достаточных клинических данных не рекомендуется использовать препарат Ультива в этой возрастной группе.

• Использование во время общей анестезии полностью внутривенно (TIVA)

Опыт использования ремифентанила в общей анестезии полностью внутривенно у младенцев ограничен (см. пункт 5.1 Характеристики препарата). Клинические данные недостаточны, чтобы установить рекомендации по дозировке в этой возрастной группе.

Кардиоанестезия

Таблица 3: Рекомендации по дозировке в кардиоанестезии

Введение в анестезию (индукция)
После введения анестетика для достижения у пациента состояния потери сознания необходимо начать инфузию ремифентанила со скоростью 1 мкг/кг/мин. Не рекомендуется вводить ремифентанил в единственной инъекции во время введения в анестезию пациентов, подвергаемых кардиохирургическим операциям. Не следует выполнять интубацию трахеи до истечения 5 минут после начала инфузии.
Поддержание анестезии
После интубации трахеи скорость инфузии ремифентанила должна быть корректирована в зависимости от потребностей пациента. При необходимости можно также ввести дополнительные дозы в единственных инъекциях.
Пациентам с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений (например, с нарушенной функцией желудочков или подвергаемых операциям на клапанах) следует вводить максимальную дозу 0,5 мкг/кг в единственной инъекции. Эти рекомендации также распространяются на пациентов, оперируемых в условиях гипотермии с использованием кардиопульмонального шунта (см. пункт 5.2 Характеристики препарата).
Сочетанное лечение (одновременно используемые препараты)
В рекомендуемых выше дозах ремифентанил значительно снижает необходимую дозу анестетика, необходимого для поддержания анестезии. Поэтому изофлuran и пропофол должны быть использованы в соответствии с вышеуказанными рекомендациями, чтобы избежать усиления гемодинамических эффектов, таких как гипотония и брадикардия. Нет данных о рекомендациях по дозировке при использовании ремифентанила с другими анестетиками, кроме указанных выше (см. „Общее анестезирующее действие - Взрослые - Сочетанное лечение”).
Руководство по лечению пациента в послеоперационном периоде
Продолжение анестезии в послеоперационном периоде до экстубации
Во время транспортировки пациента в послеоперационное отделение необходимо продолжать введение ремифентанила в инфузии со скоростью, использованной в конце операции.
После прибытия пациента в послеоперационное отделение необходимо тщательно контролировать уровень анальгезии и седации, корректируя скорость инфузии препарата Ультива в зависимости от индивидуальных потребностей пациента (дополнительная информация о лечении пациентов в отделениях интенсивной терапии см. в пункте „ Использование в отделениях интенсивной терапии”).
Установление альтернативной анестезии перед прекращением введения препарата Ультива
Из-за очень быстрого окончания действия препарата Ультива остаточная опиоидная активность исчезает в течение 5-10 минут после прекращения введения препарата. Перед прекращением введения препарата Ультива пациенту необходимо ввести другие обезболивающие и седативные препараты. Эти препараты необходимо ввести заранее, чтобы обеспечить стабилизацию их терапевтического эффекта. Поэтому необходимо спланировать выбор препарата, его дозу и время введения до отключения пациента от респиратора.
Советы по прекращению введения препарата Ультива
Из-за очень быстрого окончания действия препарата Ультива у пациентов, подвергшихся кардиохирургическим операциям, сообщалось о появлении гипертонии, дрожи и боли сразу после прекращения инфузии препарата Ультива (см. пункт 4 Инструкции для пациента). Чтобы минимизировать риск появления этих нежелательных реакций, перед прекращением введения ремифентанила необходимо использовать другой подходящий обезболивающий препарат (как описано выше). Скорость инфузии ремифентанила должна быть снижена на 25% с интервалом не менее 10 минут, пока не будет прекращена.
Не следует увеличивать скорость инфузии во время отключения пациента от респиратора. Допускается только постепенное снижение скорости инфузии и, при необходимости, введение других обезболивающих препаратов. Гемодинамические изменения, такие как гипертония и тахикардия, должны быть лечены с использованием других подходящих препаратов.

Если другие опиоидные препараты вводятся в качестве части лечения в послеоперационном периоде, необходимо тщательно контролировать состояние пациента.

Преимущества обеспечения адекватного обезболивания в послеоперационном периоде всегда должны учитывать потенциальный риск появления депрессии дыхания.

Использование в отделениях интенсивной терапии

Препарат Ультива можно использовать для обеспечения анальгезии у пациентов, находящихся на механической вентиляции в отделениях интенсивной терапии. При необходимости можно также ввести седативные препараты.
Ремифентанил был изучен в клинических исследованиях, продолжавшихся до 3 дней, у пациентов, находящихся на механической вентиляции в отделениях интенсивной терапии (см. пункт „ Дозировка у пациентов с нарушениями функции почек”и пункт 5.2 Характеристики препарата). Поэтому не рекомендуется использовать препарат Ультива для лечения, продолжающегося более 3 дней.
У взрослых пациентов необходимо начать инфузию препарата Ультива со скоростью 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) до 0,15 мкг/кг/мин (9 мкг/кг/ч). Скорость инфузии должна быть увеличена на 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч) до достижения желаемого уровня седации и анальгезии. Корректировка дозы должна быть проведена не чаще чем каждые 5 минут. Необходимо тщательно контролировать и регулярно оценивать уровень седации и анальгезии, чтобы обеспечить адекватную корректировку скорости инфузии препарата Ультива. Если достигнута скорость инфузии 0,2 мкг/кг/мин (12 мкг/кг/ч), а уровень седации не является удовлетворительным, необходимо начать введение подходящего седативного препарата. Доза седативного препарата должна быть корректирована в зависимости от желаемого уровня седации.
Скорость инфузии препарата Ультива может быть увеличена снова на 0,025 мкг/кг/мин (1,5 мкг/кг/ч), если необходимо дополнительное обезболивание.
Ниже представлена таблица, в которой суммированы рекомендации по начальным скоростям инфузии и типичным диапазонам доз для обеспечения анальгезии и седации у отдельных пациентов.

Таблица 4. Рекомендации по использованию препарата Ультива в отделениях интенсивной терапии

Инфузия, мкг/кг/мин (мкг/кг/ч)

Начальная скорость Диапазон

0,1 (6) до 0,15 (9)
0,006 (0,38) до 0,74 (44,6)
Не следует вводить препарат Ультива в единственных инъекциях в отделениях интенсивной терапии.
Использование препарата Ультива снижает потребность в одновременно вводимых седативных препаратах. Стандартные начальные дозы седативных препаратов (если их введение необходимо) представлены в следующей таблице.

Таблица 5. Рекомендуемые начальные дозы седативных лекарственных средств (при необходимости)

Чтобы обеспечить отдельную коррекцию дозы отдельных лекарственных средств, не следует добавлять седативные лекарственные средства в раствор, содержащий ремифентанил.
Дополнительное обезболивание у пациентов, находящихся на механической вентиляции, подвергающихся процедурам, связанным с болевой стимуляцией
Увеличение скорости инфузии препарата Ультива может быть необходимо для обеспечения дополнительного обезболивания у вентиляционных пациентов во время процедур, связанных с болевой стимуляцией, таких как трахеальная аспирация, смена повязок и физиотерапия.Рекомендуется поддерживать скорость инфузии не менее 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение не менее 5 минут до начала процедуры, связанной с болевой стимуляцией. В случае предвиденной или существующей необходимости дополнительного обезболивания дозу можно дальнейшим образом корректировать с интервалом 2-5 минут на 25-50%. Для достижения дополнительного обезболивания во время болевой стимуляции средняя скорость инфузии ремифентанила составляет 0,25 мкг/кг/мин (15 мкг/кг/ч), максимально 0,75 мкг/кг/мин (45 мкг/кг/ч).
Установление альтернативного обезболивания перед завершением введения препарата Ультива
Из-за очень быстрого завершения действия препарата Ультива остаточная опиоидная активность исчезает в течение 5-10 минут после прекращения введения препарата, независимо от продолжительности инфузии. Рекомендуется учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с этим гемодинамических изменений после введения препарата Ультива в отделении интенсивной терапии (см. пункт 4.2 «Особые предостережения и меры предосторожности»). Следовательно, перед завершением введения препарата Ультива следует ввести другие обезболивающие и седативные лекарственные средства, чтобы предотвратить гипералгезию и связанные с ней гемодинамические изменения.
Эти препараты следует ввести с соответствующим предвидением, чтобы обеспечить достижение полного терапевтического эффекта. Опциональное обезболивающее лечение включает в себя длительнодействующие обезболивающие препараты для перорального, внутривенного или регионального обезболивания, введение которых контролируется медсестрой или пациентом. Лечение должно всегда корректироваться в соответствии с индивидуальной потребностью пациента при уменьшении дозы препарата Ультива. Выбор препарата, дозу и время введения следует спланировать заранее и корректировать в зависимости от вида хирургической процедуры и предполагаемого объема послеоперационного ухода.
Во время длительного использования агонистов опиоидных рецепторов μ существует возможность развития толерантности.
Руководство по экстубации пациента и завершению введения препарата Ультива
Чтобы обеспечить плавный выход из режима, основанного на использовании препарата Ультива, рекомендуется постепенно уменьшать скорость инфузии до 0,1 мкг/кг/мин (6 мкг/кг/ч) в течение 1 часа, предшествующего экстубации.
После экстубации скорость инфузии следует уменьшать на 25% с интервалом не менее 10 минут, пока не будет завершена инфузия. Во время отключения пациента от респиратора не следует увеличивать скорость инфузии; допускается только постепенное уменьшение скорости инфузии и, при необходимости, введение альтернативных обезболивающих препаратов.
После завершения инфузии препарата Ультива внутривенную канюлю следует промыть или удалить, чтобы предотвратить позднее, непреднамеренное введение препарата.
Если другие опиоидные препараты вводятся в качестве части лечения в период перехода на альтернативное обезболивание, следует тщательно контролировать состояние пациента. Преимущества, связанные с обеспечением адекватного обезболивания, всегда должны учитывать потенциальное риск развития дыхательной депрессии в связи с введением этих препаратов.

Применение у детей и подростков в отделениях интенсивной терапии

Нет доступных данных о применении препарата Ультива у детей и подростков в отделениях интенсивной терапии.

Пациенты с нарушениями функции почек, леченные в отделениях интенсивной терапии

У пациентов с нарушениями функции, включая пациентов, находящихся на заместительной почечной терапии, коррекция рекомендуемых доз не является необходимой. Однако клиренс карбоксильного метаболита снижен у пациентов с нарушениями функции почек (см. пункт 5.2 Характеристики препарата).

Особые группы пациентов

Пациенты пожилого возраста (старше 65 лет)

Общее обезболивание
У пациентов старше 65 лет наблюдается повышенная чувствительность к фармакологическому действию ремифентанила. Следовательно, начальная доза ремифентанила, вводимая в этой популяции пациентов, должна составлять половину рекомендуемой дозы для взрослых. Затем дозирование следует корректировать в соответствии с индивидуальными потребностями пациента, как в фазе индукции, так и в фазе поддержания обезболивания, а также во время лечения боли в послеоперационном периоде.
Кардиоанестезия
Снижение начальной дозы не является необходимым.
Интенсивная терапия
Снижение начальной дозы не является необходимым.

Пациенты с ожирением

У пациентов с ожирением следует уменьшить и корректировать дозирование ремифентанила в соответствии с их идеальной массой тела, поскольку в этой популяции клиренс и объем распределения ремифентанила лучше коррелируют с идеальной, чем с фактической массой тела пациента.

Пациенты с нарушениями функции почек

На основании проведенных исследований, коррекция дозирования у пациентов с нарушениями функции почек, включая пациентов, находящихся на отделениях интенсивной терапии, не является необходимой.

Пациенты с нарушениями функции печени

Исследования, проведенные на ограниченном числе пациентов с нарушениями функции печени, не обосновывают какие-либо специальные рекомендации по дозированию. Однако пациенты с тяжелыми нарушениями функции печени могут быть немного более чувствительными к тормозящему влиянию ремифентанила на дыхательный центр (см. пункт «Особые предостережения и меры предосторожности»). Следует тщательно контролировать этих пациентов и корректировать дозу ремифентанила в соответствии с индивидуальными потребностями пациента.

Нейрохирургия

Ограниченный клинический опыт у пациентов, подвергающихся нейрохирургическим процедурам, указывает на отсутствие специальных рекомендаций по дозированию в этой группе пациентов.

Дозирование у пациентов с III/IV группой риска оперативного вмешательства по классификации ASA

Общее обезболивание
Поскольку гемодинамическое действие сильных опиоидов может быть усилено у пациентов с III/IV группой риска оперативного вмешательства по классификации ASA, следует проявлять осторожность при введении препарата Ультива в этой группе пациентов. Следует уменьшить начальную дозу, а затем корректировать ее в зависимости от терапевтической реакции.
Нет достаточных данных, чтобы определить рекомендации по дозированию в популяции детей и подростков.
Кардиоанестезия
Снижение начальной дозы не является необходимым.

Противопоказания

Гиперчувствительность к активному веществу или другим производным фентанила или к любой вспомогательной субстанции, указанной в пункте 6.1.
Из-за содержания глицерина, препарат Ультива противопоказан для использования вне опорного пространства и подпаутинного пространства (см. пункт 5.2 Характеристики препарата).
Препарат Ультива противопоказан для использования в качестве единственного препарата для индукции обезболивания.

Особые предостережения и меры предосторожности

Препарат Ультива может быть использован только в отделениях, оснащенных оборудованием для мониторинга и поддержки дыхательной и сердечно-сосудистой деятельности пациента, и вводиться только обученным персоналом в использовании обезболивающих препаратов, в диагностике и лечении побочных действий сильных опиоидов, включая проведение респираторной и сердечно-сосудистой реанимации, обеспечение проходимости дыхательных путей и поддержку вентиляции.
Не следует использовать препарат Ультива у пациентов, находящихся на механической вентиляции, в отделениях интенсивной терапии более 3 дней.
У пациентов с установленной гиперчувствительностью к опиоидам другого класса может возникнуть реакция гиперчувствительности после введения ремифентанила. Следовательно, следует проявлять осторожность перед использованием препарата Ультива у этих пациентов.
Быстрое завершение действия/Переход на альтернативную анальгезию
Из-за очень быстрого завершения действия препарата Ультива остаточная опиоидная активность исчезает в течение 5-10 минут после прекращения введения препарата. У пациентов, подвергающихся хирургическим процедурам, после которых ожидается послеоперационная боль, обезболивающие препараты следует вводить до завершения введения препарата Ультива. Во время использования в отделениях интенсивной терапии следует учитывать возможность развития толерантности, гипералгезии и связанных с ними гемодинамических изменений (см. пункт 4.2 «Особые предостережения и меры предосторожности»). Прежде чем отменить препарат Ультива, у пациента следует использовать альтернативные обезболивающие и седативные препараты. Следует учитывать время, необходимое для достижения терапевтического эффекта длительнодействующими обезболивающими препаратами. Выбор препарата, дозу и время введения следует спланировать заранее и корректировать в зависимости от вида хирургической процедуры и предполагаемого объема послеоперационного ухода.
Если другие опиоидные препараты вводятся в качестве части лечения в период перехода на альтернативное обезболивание, преимущества, связанные с обеспечением адекватного обезболивания, всегда должны учитывать потенциальное риск развития дыхательной депрессии в связи с введением этих препаратов.

Препарат Ультива содержит натрий

Препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на флакон, то есть препарат считается «свободным от натрия».

Взаимодействия с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий

Ремифентанил не метаболизируется холинэстеразой плазмы, поэтому не ожидается взаимодействия с препаратами, метаболизируемыми этим ферментом.
Как и другие опиоиды, ремифентанил позволяет использовать меньшие дозы ингаляционных или внутривенных обезболивающих препаратов и бензодиазепинов, необходимых для обезболивания (см. пункт «Дозирование и способ введения»). Если дозы одновременно используемых препаратов, действующих тормозящим образом на ЦНС, не уменьшаются, частота побочных действий, вызываемых этими препаратами, может быть выше.
Действие препарата Ультива на сердечно-сосудистую систему (артериальная гипотония и брадикардия, см. пункт 4 Руководства и «Особые предостережения и меры предосторожности») может быть усилено у пациентов, принимающих бета-адреноблокаторы и препараты, блокирующие кальциевые каналы.
Одновременное использование опиоидов с седативными препаратами, такими как бензодиазепины или препараты, подобные бензодиазепинам, увеличивает риск чрезмерного седативного действия, дыхательной депрессии, комы и смерти из-за аддитивного депрессивного действия на ЦНС. Доза и продолжительность одновременного использования должны быть ограничены (см. пункт «Особые предостережения и меры предосторожности»).
Пациентов следует тщательно контролировать на предмет субъективных и объективных симптомов дыхательной депрессии и чрезмерного седативного действия. Поэтому важно проинформировать пациентов и их опекунов о необходимости обратить внимание на эти симптомы (см. пункт «Взаимодействия с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»).
Прекращение лечения и абстинентный синдром
Многократное введение в коротких интервалах в течение длительного времени может привести к развитию абстинентного синдрома после прекращения лечения. После внезапного прекращения введения ремифентанила, особенно если он использовался дольше 3 дней, редко наблюдались симптомы, такие как тахикардия, артериальная гипертония и возбуждение. В случае возникновения этих симптомов полезным оказалось повторное введение инфузии ремифентанила и последующее постепенное уменьшение скорости инфузии. Не следует использовать препарат Ультива в течение периода, превышающего 3 дня, у механически вентиляционных пациентов, находящихся в отделениях интенсивной терапии.
Профилактика мышечной ригидности и действия в случае ее возникновения
После использования рекомендуемых доз может возникнуть мышечная ригидность. Как и при использовании других опиоидов, частота возникновения мышечной ригидности зависит от дозы и скорости введения. Следовательно, однократные инъекции должны длиться не менее 30 секунд.
В случае возникновения мышечной ригидности, вызванной ремифентанилом, в зависимости от клинического состояния пациента, следует использовать соответствующее поддерживающее лечение. Чрезмерную мышечную ригидность, возникающую во время индукции обезболивания, следует лечить введением препарата, блокирующего нейромышечную передачу, и (или) дополнительных анестетических препаратов. Мышечную ригидность, наблюдаемую во время использования ремифентанила в качестве обезболивающего препарата, можно лечить прекращением введения препарата Ультива в виде инфузии или уменьшением скорости инфузии. Мышечная ригидность после завершения инфузии препарата Ультива проходит в течение нескольких минут. Также можно использовать опиоидный антагонист, но это может привести к устранению или ослаблению обезболивающего действия ремифентанила.
Профилактика дыхательной депрессии и действия в случае ее возникновения
Как и в случае всех сильных опиоидов, глубокому обезболиванию сопутствует значительное тормозящее действие на дыхательный центр. Следовательно, ремифентанил следует использовать только в отделениях, оснащенных оборудованием для мониторинга и лечения тормозящего действия на дыхательный центр. Следует проявлять особую осторожность у пациентов с нарушениями функции легких.
В случае возникновения дыхательной депрессии следует принять соответствующие меры, включая уменьшение скорости инфузии препарата Ультива до 50% или временное прекращение его введения. В отличие от других производных фентанила, не было показано, что ремифентанил вызывает повторную дыхательную депрессию, даже после длительного использования. Однако, поскольку многие факторы могут влиять на восстановление сознания после операции, важно, чтобы перед переводом пациента из послеоперационного отделения было убедиться, что он восстановил полное сознание и нормальную, самостоятельную дыхательную функцию.
Влияние на сердечно-сосудистую систему
Риск нарушений сердечно-сосудистой системы, таких как артериальная гипотония и брадикардия, которые в редких случаях могут привести к асистолии и (или) остановке кровообращения (см. пункт «Взаимодействия с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий»и пункт 4 Руководства), можно ограничить уменьшением скорости инфузии препарата Ультива или доз одновременно вводимых обезболивающих препаратов, либо соответствующим использованием внутривенных жидкостей, препаратов, вызывающих сужение сосудов (вазопрессорных препаратов), или препаратов, блокирующих м-холинорецепторы.
Пациенты, истощенные, с уменьшенной кровью, артериальной гипотонией и пациенты пожилого возраста могут быть более чувствительными к влиянию ремифентанила на сердечно-сосудистую систему.
Непреднамеренное введение препарата
В мертвом пространстве внутривенной линии и (или) канюли может находиться препарат Ультива в количестве, достаточном для тормозящего действия на дыхательный центр, вызывания апноэ и (или) мышечной ригидности, если после этого препарата в внутривенную линию канюли будут введены другие жидкости или препараты. Это можно избежать, вводя препарат Ультива в внутривенную линию с быстрым потоком или в специальную внутривенную линию, предназначенную только для введения этого препарата, и удаляя ее после завершения использования препарата Ультива.
Новорожденные и грудные дети
Существуют только ограниченные данные о использовании препарата Ультива у новорожденных и грудных детей в возрасте до 1 года (см. пункт «Дозирование и способ введения – Новорожденные и грудные дети (в возрасте до 1 года»и пункт 5.1 Характеристики препарата).
Толерантность и расстройства, связанные с использованием опиоидов (злоупотребление и зависимость)
При многократном введении опиоидов может развиться толерантность, физическая и психическая зависимость, а также расстройства, связанные с использованием опиоидов (OUD, анг. opioid use disorder). Злоупотребление или намеренное неправильное использование опиоидов может привести к передозировке и (или) смерти. Риск OUD увеличен у пациентов, у которых в анамнезе или семейном анамнезе (родители или братья и сестры) выявлены расстройства, связанные с использованием веществ (в том числе расстройства, связанные с использованием алкоголя), у курящих пациентов или у пациентов, у которых в анамнезе были другие расстройства психического здоровья (например, тяжелая депрессия, тревожные расстройства и расстройства личности).

Передозировка

Симптомы передозировки
Как и в случае всех сильнодействующих обезболивающих опиоидов, симптомом передозировки препарата Ультива является увеличение фармакологического действия ремифентанила.
Из-за очень короткого времени действия ремифентанила риск, связанный с передозировкой, возникает только непосредственно после его введения. Реакция на отмену препарата быстрая, и восстановление исходного состояния происходит в течение 10 минут.
Лечение
В случае передозировки или подозрения на передозировку следует принять следующие меры:
прекратить введение препарата Ультива, обеспечить проходимость дыхательных путей, начать поддерживающую или контролируемую вентиляцию с кислородом и поддерживать нормальную функцию кровообращения. Если тормозящее действие на дыхательный центр связано с мышечной ригидностью, может быть необходимо введение препарата, блокирующего нейромышечную передачу, для облегчения поддерживающей или контролируемой вентиляции. В лечении артериальной гипотонии можно использовать внутривенные жидкости, препараты, вызывающие сужение сосудов, и другие поддерживающие методы лечения.
В случае тяжелого тормозящего действия на дыхательный центр и мышечной ригидности в качестве специфического антидота можно использовать внутривенно опиоидный антагонист, например, налоксон. Маловероятно, что продолжительность дыхательной депрессии после передозировки препарата Ультива будет длиннее, чем продолжительность действия опиоидного антагониста.

Несовместимости

Препарат Ультива следует разводить и разбавлять только с помощью растворов для инфузии, указанных в пункте «Особые меры предосторожности при утилизации и подготовке препарата к использованию».
Препарат не следует разводить, разбавлять или смешивать с:

• раствором Рингера с лактатом, раствор для инъекций
• раствором Рингера с лактатом и глюкозой, 50 мг/мл (5%), раствор для инъекций.

Препарат не следует смешивать перед введением с пропофолом в одном мешке для инфузии.
Не следует вводить препарат Ультива в одну и ту же внутривенную линию с кровью, сывороткой или плазмой, поскольку неспецифическая эстераза, присутствующая в крови, может вызвать гидролиз ремифентанила до его неактивного метаболита.
Не следует смешивать препарат с другими препаратами перед введением.

Срок годности и условия хранения

Препарат в виде порошка:
Ультива, 1 мг: 18 месяцев.
Ультива, 2 мг: 2 года.
Ультива, 5 мг: 3 года.
Хранить при температуре до 25°C.
Раствор после разведения и (или) разбавления
Показана химическая и физическая стабильность раствора в течение 24 часов при температуре 25°C. Препарат Ультива не следует использовать без дальнейшего разбавления (см. пункт 6.6). С микробиологической точки зрения, препарат после разведения и разбавления следует использовать немедленно. Если раствор не будет использован немедленно после приготовления, пользователь несет ответственность за время и условия хранения, которые обычно составляют 24 часа при температуре от 2°C до 8°C, если разведение и (или) разбавление были выполнены в контролируемых и валидированных асептических условиях. После этого времени любые непотребленные остатки раствора следует уничтожить.

Особые меры предосторожности при утилизации и подготовке препарата к использованию

Препарат Ультива следует приготовить для внутривенного введения, добавив соответствующее количество разбавителя для получения раствора ремифентанила концентрацией 1 мг/мл. Раствор после разведения является прозрачным, бесцветным и практически не содержит твердых частиц. После разведения препарат Ультива можно вводить только после предварительного разбавления до концентрации от 20 до 250 мкг/мл (рекомендуемое разбавление для взрослых составляет 50 мкг/мл, для детей в возрасте ≥1 года - от 20 до 25 мкг/мл) с помощью одного из следующих внутривенных растворов для инфузии:
Разбавление зависит от технических возможностей инфузионного устройства и предполагаемых потребностей пациента.

• Вода для инъекций
• Глюкоза, 50 мг/мл (5%), раствор для инъекций,
• Глюкоза, 50 мг/мл (5%) раствор для инъекций и хлорид натрия 9 мг/мл (0,9%) раствор для инъекций,
• Хлорид натрия, 9 мг/мл (0,9%), раствор для инъекций,
• Хлорид натрия, 4,5 мл (0,45%), раствор для инъекций.

Показана совместимость препарата Ультива с перечисленными растворами для инфузии, вводимыми через общий внутривенный катетер:

• раствор Рингера с лактатом, раствор для инъекций,
• раствор Рингера с лактатом и глюкозой, 50 мг/мл (5%), раствор для инъекций.

Показано, что препарат Ультива можно вводить через общий внутривенный катетер с пропофолом.
Разведенный препарат предназначен только для одноразового использования. Любые непотребленные остатки препарата или его отходы следует уничтожить в соответствии с местными правилами.
В пункте 6.6 Характеристики препарата представлены таблицы, содержащие рекомендации по скорости инфузии препарата Ультива в зависимости от массы тела для облегчения постепенной коррекции дозы препарата Ультива у пациентов, требующих введения обезболивающих препаратов.