
Charakterystyka produktu: informacje dla użytkownika
Irinotecan Tarbis 20mg/ml koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji EFG
chlorowodorek irinotekanu, trihydrat
Przed rozpoczęciem stosowania tego leku przeczytaj uważnie całą ulotkę, gdyż zawiera ona ważne informacje dla Ciebie.
Zawartość ulotki
Irinotecan Tarbis to lek przeciwnowotworowy, którego substancją czynną jest chlorowodorek irinotekanu trihydrat.
Chlorowodorek irinotekanu trihydrat hamuje wzrost i rozprzestrzenianie się komórek nowotworowych w organizmie.
Irinotecan jest wskazany w połączeniu z innymi lekami do leczenia pacjentów z zaawansowanym lub przerzutowym rakiem jelita grubego lub odbytu.
Irinotecan można stosować w monoterapii u pacjentów z przerzutowym rakiem jelita grubego lub odbytu, u których choroba powróciła lub pogorszyła się po wcześniejszym leczeniu fluorouracylem.
Jeśli otrzymujesz irinotecan w połączeniu z innymi lekami przeciwnowotworowymi, upewnij się, że przeczytałeś także ulotkę tych innych leków w odniesieniu do dodatkowych przeciwwskazań.
Ostrzeżenia i środki ostrożności
Skonsultuj się z lekarzem, farmaceutą lub pielęgniarką przed rozpoczęciem stosowania irinotecanu.
Bądź szczególnie ostrożny z irinotecanem. Stosowanie irinotecanu powinno być ograniczone do specjalistycznych jednostek zajmujących się podawaniem cytotoksycznej chemioterapii i powinno być podawany tylko pod nadzorem lekarza specjalisty w dziedzinie onkologii.
Biegunka
Irinotecan może powodować biegunkę, która w niektórych przypadkach może być ciężka. Może rozpocząć się kilka godzin lub kilka dni po podaniu leku. Jeśli nie zostanie leczona, może prowadzić do odwodnienia i ciężkich zaburzeń elektrolitowych, które mogą być śmiertelne. Twój lekarz przepisze ci lek, który pomoże zapobiec lub kontrolować ten efekt uboczny. Upewnij się, że masz ten lek w domu, gdy będziesz go potrzebować.
Niedokrwistość (zmniejszenie liczby niektórych białych krwinek)
Ten lek może zmniejszyć liczbę białych krwinek, głównie w tygodniach po podaniu leku. Może to zwiększyć ryzyko zachorowania na infekcje. Upewnij się, że poinformujesz lekarza lub pielęgniarkę natychmiast, jeśli masz jakikolwiek objaw infekcji, taki jak gorączka (38°C lub więcej), dreszcze, ból podczas oddawania moczu, nowy kaszel lub plwocina. Unikaj przebywania w pobliżu osób, które są chore lub mają infekcje. Poinformuj lekarza natychmiast, jeśli masz objawy infekcji.
Badania krwi
Prawdopodobnie twój lekarz będzie wykonywał badania krwi przed i w trakcie leczenia, aby kontrolować wpływ leku na liczbę krwinek lub chemię krwi. W zależności od wyników badań może być konieczne podanie leków, które pomogą leczyć efekty uboczne. Twój lekarz może również zmniejszyć lub opóźnić Twoją następną dawkę tego leku lub nawet całkowicie przerwać leczenie. Zachowaj wszystkie wizyty u lekarza i badania laboratoryjne.
Ten lek może zmniejszyć liczbę płytek krwi w tygodniach po podaniu, co może zwiększyć ryzyko krwawienia. Porozmawiaj z lekarzem przed przyjęciem jakiegokolwiek leku lub suplementu, który może wpływać na zdolność organizmu do zatrzymania krwawienia, takiego jak kwas acetylosalicylowy lub leki zawierające kwas acetylosalicylowy, warfaryna lub witamina E. Poinformuj lekarza natychmiast, jeśli masz niezwykłe siniaki lub krwawienie, takie jak krwawienie z nosa, krwawienie z dziąseł podczas szczotkowania zębów lub czarne, smołowate stolce.
Łysienie i wymioty
Możesz mieć łysienie i wymioty w dniu otrzymania tego leku lub w pierwszych dniach po leczeniu. Twój lekarz może podać ci leki, które pomogą zapobiec łysieniu i wymiotom. Prawdopodobnie twój lekarz przepisze ci leki przeciwwymiotne do podania w domu. Zachowaj te leki w domu, aby mieć je pod ręką, gdy będziesz ich potrzebować. Skontaktuj się z lekarzem, jeśli nie możesz pić płynów doustnych z powodu łysienia i wymiotów.
Ostry zespół cholinergiczny
Ten lek może wpływać na część twojego układu nerwowego, która kontroluje wydzielanie soków ustrojowych, powodując tzw. zespół cholinergiczny. Objawy mogą obejmować wydzielanie śluzów, zwiększenie ilości śliny, nadmierne łzawienie, potowanie, zaczerwienienie, skurcze brzucha i biegunkę. Poinformuj lekarza lub pielęgniarkę natychmiast, jeśli zauważysz którykolwiek z tych objawów, ponieważ istnieją leki, które mogą pomóc kontrolować je.
Zaburzenia płucne
Rzadko osoby przyjmujące ten lek mają ciężkie problemy z płucami. Poinformuj lekarza natychmiast, jeśli pojawi się kaszel lub nasila się, trudności w oddychaniu i gorączka. Może być konieczne przerwanie leczenia, aby leczyć ten problem.
Ten lek może zwiększyć ryzyko powstania groźnych zakrzepów krwi w żyłach nóg lub płuc, które mogą przenieść się do innych części ciała, takich jak płuca lub mózg. Poinformuj lekarza natychmiast, jeśli zauważysz ból w klatce piersiowej, trudności w oddychaniu lub obrzęk, ból, zaczerwienienie lub ciepło w ramieniu lub nodze.
Przewlekłe zapalenie jelit i/lub niedrożność jelit
Skontaktuj się z lekarzem, jeśli masz ból brzucha i zaparcie, szczególnie jeśli masz również obrzęk i utratę apetytu.
Radioterapia
Jeśli niedawno przeszedłeś radioterapię miednicy lub brzucha, możesz mieć większe ryzyko rozwoju niedokrwistości. Porozmawiaj z lekarzem przed rozpoczęciem leczenia irinotecanem.
Funkcja nerek
Stwierdzono przypadki zaburzeń czynności nerek.
Choroby serca
Poinformuj lekarza, jeśli chorujesz lub chorowałeś na chorobę serca lub jeśli wcześniej przyjmowałeś leki przeciwnowotworowe. Twój lekarz będzie cię ściśle monitorował i omówi z tobą, w jaki sposób można zmniejszyć czynniki ryzyka (np. palenie, nadciśnienie, wysoki poziom tłuszczu we krwi).
Choroby naczyniowe
Irinotecan jest rzadko związany z chorobami układu krążenia (zakrzepami krwi w naczyniach nóg i płuc) i mogą one wystąpić rzadko u pacjentów z wieloma czynnikami ryzyka.
Pozostałe
Ten lek może powodować aftowe jamy ustnej lub warg, często w pierwszych tygodniach po rozpoczęciu leczenia. Może to powodować ból jamy ustnej, krwawienie lub nawet trudności w jedzeniu. Twój lekarz lub pielęgniarka mogą zasugerować sposoby, aby to zmniejszyć, takie jak zmiana sposobu jedzenia lub mycia zębów. Jeśli jest to konieczne, twój lekarz może przepisać leki przeciwbólowe.
Dla uzyskania informacji o antykoncepcji i karmieniu piersią zobacz poniższe informacje w punkcie Antykoncepcja, ciąża, karmienie piersią i płodność.
Poinformuj lekarza lub dentystę, że jesteś leczony tym lekiem, jeśli planujesz przejść operację lub jakąkolwiek procedurę.
Jeśli stosujesz ten lek w połączeniu z innymi lekami przeciwnowotworowymi w leczeniu Twojej choroby, upewnij się, że przeczytałeś także ulotkę tych innych leków.
Jeśli twój lekarz powiedział ci, że masz nietolerancję niektórych cukrów, skonsultuj się z lekarzem przed przyjęciem tego leku.
Pozostałe leki i Irinotecan Tarbis
Irinotecan może wchodzić w interakcje z wieloma lekami i suplementami, które mogą zwiększać lub zmniejszać stężenie leku we krwi. Poinformuj lekarza lub farmaceutę, jeśli stosujesz, stosowałeś niedawno lub możesz potrzebować stosować którykolwiek z następujących leków:
Poinformuj lekarza, farmaceutę lub pielęgniarkę przed podaniem irinotecanu, jeśli już otrzymujesz lub otrzymałeś niedawno chemioterapię (i radioterapię).
Podczas leczenia irinotecanem nie rozpoczynaj ani nie przerywaj przyjmowania żadnego leku bez uprzedniej konsultacji z lekarzem.
Ten lek może powodować ciężką biegunkę. Staraj się unikać stosowania leków przeczyszczających i rozluźniających stolec podczas przyjmowania tego leku.
Może być więcej leków, które wchodzą w interakcje z irinotecanem. Skonsultuj się z lekarzem, farmaceutą lub pielęgniarką w sprawie stosowania innych leków, produktów roślinnych i suplementów oraz czy alkohol może powodować problemy z tym lekiem.
Antykoncepcja, ciąża, karmienie piersią i płodność
Antykoncepcja
Jeśli jesteś kobietą w wieku rozrodczym, musisz stosować skuteczną antykoncepcję podczas i do 6 miesięcy po zakończeniu leczenia.
Jeśli jesteś mężczyzną, musisz stosować skuteczną antykoncepcję podczas i do 3 miesięcy po zakończeniu leczenia. Ważne jest, aby skonsultować się z lekarzem, jakie rodzaje antykoncepcji mogą być stosowane z tym lekiem.
Ciąża
Ten lek może powodować problemy u płodu, jeśli jest stosowany w czasie ciąży lub przed ciążą. Przed rozpoczęciem leczenia twój lekarz upewni się, że nie jesteś w ciąży.
Jeśli jesteś w ciąży, podejrzewasz, że możesz być w ciąży lub planujesz ciążę, skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą przed przyjęciem tego leku.
Karmienie piersią
Irinotecan i jego metabolity są wydalane z mlekiem matki. Musisz przerwać karmienie piersią w trakcie leczenia tym lekiem.
Jeśli karmisz piersią, skonsultuj się z lekarzem lub farmaceutą przed przyjęciem tego leku.
Płodność
Nie przeprowadzono badań, jednak ten lek może wpływać na płodność. Porozmawiaj z lekarzem przed przyjęciem tego leku o potencjalnych ryzykach i wpływie na Twoją zdolność rozrodczą.
Jazda i obsługa maszyn
W ciągu pierwszych 24 godzin po podaniu irinotecanu możesz czuć się zawroty głowy lub mieć zaburzenia widzenia. Jeśli tak się stanie, nie prowadź pojazdów ani nie obsługuj maszyn, dopóki nie minie.
Irinotecan Tarbis zawiera sorbitol
Ten lek zawiera cukier (sorbitol). Sorbitol jest źródłem fruktozy. Jeśli ty (lub twoje dziecko) chorujesz na wrodzoną nietolerancję fruktozy (IHF), rzadką chorobę genetyczną, nie powinieneś/powinnaś otrzymywać tego leku. Pacjenci z IHF nie mogą rozkładać fruktozy, co może powodować ciężkie działania niepożądane.
Skonsultuj się z lekarzem przed przyjęciem tego leku, jeśli ty (lub twoje dziecko) chorujesz na IHF lub nie możesz spożywać pokarmów lub napojów słodzonych, ponieważ powodują one u ciebie mdłości, wymioty lub efekty takie jak wzdęcia, skurcze brzucha lub biegunka.
Ten lek zawiera 45 mg sorbitolu w każdym mL, co odpowiada 90 mg/2 mL, 225 mg/5 mL, 675 mg/15 mL, 1,125 mg/25 mL i 1,687,5 mg/37,5 mL.
Irinotecan Tarbis zawiera sodę
Ten lek zawiera mniej niż 23 mg sodu (1 mmol) na dawkę, co oznacza, że jest „prawie bez sodu”.
Irinotecan Tarbis będzie podawany przez personel medyczny.
Twój lekarz może zalecić wykonanie testu DNA przed pierwszą dawką irinotecanu.
Niektóre osoby są genetycznie bardziej narażone na wystąpienie pewnych działań niepożądanych tego leku.
Wysokość dawki irinotecanu, którą otrzymasz, zależy od wielu czynników, w tym twojego wzrostu i wagi, ogólnego stanu zdrowia lub innych problemów zdrowotnych oraz rodzaju nowotworu lub choroby, którą leczysz. Twój lekarz określi Twoją dawkę i schemat leczenia.
Irinotecan jest wstrzykiwany do żyły przez podanie dożylne (IV). Otrzymasz tę iniekcję w klinice lub szpitalu. Irinotecan musi być podawany powoli, a infuzja dożylne może trwać do 90 minut.
Możliwe, że zostaną ci podane inne leki, które pomogą zapobiec nudnościom, wymiotom, biegunce i innym działaniom niepożądanym podczas przyjmowania irinotecanu. Możliwe, że twój lekarz przepisze ci leki przeciwwymiotne do podania w domu. Zachowaj te leki w domu, aby mieć je pod ręką, gdy będziesz ich potrzebować.
Poinformuj swoich opiekunów, jeśli czujesz pieczenie, ból lub obrzęk wokół igły, gdy podawany jest irinotecan. Jeśli lek wyjdzie z żyły, może powodować uszkodzenie tkanek. Jeśli czujesz ból lub zauważasz zaczerwienienie lub obrzęk w miejscu podania leku, poinformuj natychmiast personel medyczny.
Obecnie istnieją różne zalecane schematy leczenia irinotecanem. Zwykle podawany jest raz na 3 tygodnie (irinotecan podawany samodzielnie) lub raz na 2 tygodnie (irinotecan podawany w połączeniu z chemioterapią 5FU/FA). Dawkę określa się w zależności od szeregu czynników, w tym programu leczenia, rozmiaru ciała, wieku i ogólnego stanu zdrowia, wyników badań krwi, jak dobrze funkcjonuje wątroba, czy otrzymałeś promieniowanie w jamie brzusznej/miednicy oraz czy masz działania niepożądane, takie jak biegunka.
Tylko twój lekarz może ocenić czas trwania leczenia.
Jeśli przyjmujesz więcej Irinotecanu Tarbis niż powinieneś
Zgłoś się do lekarza lub szpitala. Objawy przedawkowania mogą obejmować niektóre z ciężkich działań niepożądanych wymienionych w tej ulotce leku.
Jeśli zapomnisz przyjąć Irinotecan Tarbis
Skonsultuj się z lekarzem, aby otrzymać instrukcje, jeśli spóźnisz się z wizytą u lekarza w celu podania irinotecanu.
Jeśli masz jakieś inne wątpliwości dotyczące stosowania tego leku, poproś o poradę lekarza, farmaceutę lub pielęgniarkę.
Podobnie jak wszystkie leki, ten lek może powodować działania niepożądane, chociaż nie wszystkie osoby je doświadczają.
Niektóre działania niepożądane mogą być poważne. Skontaktuj się niezwłocznie z lekarzem, jeśli doświadczyłeś któregokolwiek z poniższych poważnych działań niepożądanych (patrz sekcja 2).
Wyszukaj pilną opiekę medyczną, jeśli masz którykolwiek z tych objawów reakcji alergicznej: pokrzywka; trudności w oddychaniu; obrzęk twarzy, warg, języka lub gardła.
Poinformuj lekarza lub pielęgniarkę, jeśli doświadczyłeś któregokolwiek z poniższych objawów:
Objawy | Częstość*występowania w monoterapii | Częstość†występowania w leczeniu skojarzonym |
Nienormalnie niski poziom białych krwinek, który może zwiększyć ryzyko infekcji | Bardzo często | Bardzo często |
Niski poziom czerwonych krwinek, który powoduje zmęczenie i trudności w oddychaniu | Bardzo często | Bardzo często |
Obniżony apetyt | Bardzo często | Bardzo często |
Zespół cholinergiczny (patrz „Ostrzeżenia i środki ostrożności”) | Bardzo często | Bardzo często |
Wymioty | Bardzo często | Bardzo często |
Nudności | Bardzo często | Bardzo często |
Ból brzucha | Bardzo często | Często |
Utrata włosów (odwracalna) | Bardzo często | Bardzo często |
Stan zapalny błon śluzowych | Bardzo często | Bardzo często |
Gorączka | Bardzo często | Często |
uczucie słabości i braku energii | Bardzo często | Bardzo często |
Niski poziom płytek krwi (komórek krwi, które pomagają w zakrzepicy) co może powodować siniaki lub krwawienie | Często | Bardzo często |
Nienormalne wyniki badań czynności wątroby | Często | Bardzo często |
Infekcja | Często | Często |
Niski poziom białych krwinek z gorączką | Często | Często |
Zaparcie | Często | Często |
Nienormalne wyniki badań czynności nerek | Często | Nie zgłoszono |
† Często: może dotyczyć do 1 na 10 osób.
Częstość nieznana (nie może być oszacowana na podstawie dostępnych danych):
Zgłaszanie działań niepożądanych
Jeśli doświadczyłeś jakiegokolwiek działania niepożądanego, skonsultuj się z lekarzem, farmaceutą lub pielęgniarką, nawet jeśli jest to możliwe działanie niepożądane, które nie występuje w tej ulotce. Możesz również zgłosić je bezpośrednio przez System Hiszpańskiej Farmakowigilancji Leków Stosowanych u Ludzi: https://www.notificaram.es.
Poprzez zgłaszanie działań niepożądanych możesz przyczynić się do zapewnienia większej ilości informacji o bezpieczeństwie tego leku.
Przechowuj ten lek poza zasięgiem dzieci.
Nie używaj tego leku po upływie terminu ważności, który jest podany na pudełku i na opakowaniu po CAD. Termin ważności to ostatni dzień miesiąca, który jest wskazany. Twój lekarz sprawdzi to.
Warunki przechowywania
Nie wymaga specjalnych warunków przechowywania.
Okres ważności
Przed rozcieńczeniem: 2 lata
Po rozcieńczeniu: Lek zostanie podany w ciągu 24 godzin po rozcieńczeniu. Rozcieńczony roztwór może być przechowywany w temperaturze od 2 °C do 8 °C w lodówce
Skład Irinotecanu Tarbis
Substancją czynną jest irinotecan chlorowodorek trihydrat.
Koncentrat zawiera 20 mg/ml irinotecanu chlorowodorku trihydratu (równoważne z 17,33 mg/ml irinotecanu).
Ampułka 2 ml zawiera 34,66 mg irinotecanu jako 40 mg irinotecanu chlorowodorku trihydratu (40 mg/2 ml).
Ampułka 5 ml zawiera 86,65 mg irinotecanu jako 100 mg irinotecanu chlorowodorku trihydratu (100 mg/5 ml).
Ampułka 15 ml zawiera 259,95 mg irinotecanu jako 300 mg irinotecanu chlorowodorku trihydratu (300 mg/15 ml).
Ampułka 25 ml zawiera 433,25 mg irinotecanu jako 500 mg irinotecanu chlorowodorku trihydratu (500 mg/25 ml).
Ampułka 37,5 ml zawiera 649,87 mg irinotecanu jako 750 mg irinotecanu chlorowodorku trihydratu (750 mg/37,5 ml).
Pozostałe składniki (substancje pomocnicze) to:
Sorbitol, kwas mlekowy, wodorotlenek sodu, kwas chlorowodorowy i woda do wstrzykiwań.
Wygląd produktu i zawartość opakowania
Koncentrat do roztworu do infuzji.
Roztwór o jasnożółtym kolorze, wolny od widocznych cząstek.
Ten lek jest dostępny w pojedynczej ampułce o różnych rozmiarach ampułek 2 ml, 5 ml, 15 ml, 25 ml i 37,5 ml.
Możliwe, że tylko niektóre rozmiary opakowań są dostępne.
Posiadacz pozwolenia na dopuszczenie do obrotu
Tarbis Farma S.L.
Gran Vía Carlos III, 94
08028 Barcelona
Hiszpania
Odpowiedzialny za wytwarzanie
Amarox Pharma B.V.
Rouboslaan 32
Voorschoten, 2252TR
Holandia
Ten lek jest dopuszczony do obrotu w państwach członkowskich Europejskiego Obszaru Gospodarczego pod następującymi nazwami:
Niemcy: Irinotecan Amarox 20 mg/ml Konzentrat zur Herstellung einer Infusionslösung
Hiszpania: Irinotecan Tarbis 20mg/ml koncentrat do roztworu do infuzji EFG
Holandia: Irinotecan Amarox 20 mg/ml, concentraat voor oplossing voor infusie
Data ostatniej aktualizacji tej ulotki: październik 2022
Szczegółowe informacje o tym leku są dostępne na stronie internetowej Hiszpańskiej Agencji Leków i Produktów Medycznych (AEMPS) http://www.aemps.gob.es/
………………………………………………………………………………………………..
Informacje te są przeznaczone wyłącznie dla profesjonalistów sektora zdrowia:
Instrukcje dla personelu dotyczące bezpiecznego obchodzenia się zIrinotecanem Tarbis
Podobnie jak wszystkie substancje przeciwnowotworowe, irinotecan powinien być przygotowany i obchodzony się z nim z ostrożnością. Obowiązuje używanie okularów ochronnych, masek i rękawic.
Jeśli irinotecan dostanie się na skórę, należy ją natychmiast i starannie umyć wodą i mydłem. Jeśli irinotecan dostanie się na błony śluzowe, należy je natychmiast i starannie umyć wodą.
Podobnie jak w przypadku wszystkich leków do wstrzykiwań, irinotecan powinien być przygotowany w warunkach aseptycznych.
Jeśli zostanie zaobserwowana mętność lub kondensacja w ampułce lub po rozcieńczeniu koncentratu, lek nie może być użyty i powinien być wyrzucony.
Przygotowanie roztworu do infuzji
Podobnie jak w przypadku każdego innego leku do wstrzykiwań, roztwór do infuzji irinotecanu powinien być przygotowany aseptycznie.
Jeśli zaobserwuje się osad w ampułce lub roztworze do infuzji, produkt powinien być wyrzucony zgodnie z standardowymi procedurami dla czynników cytotoksycznych.
Asertycznie wyjmij obliczoną ilość koncentratu irinotecanu do roztworu do infuzji z ampułki do strzykawki i przenieś ją do worka lub butelki do infuzji zawierającej roztwór chlorku sodu 0,9% (p/v) lub roztwór 5% (p/v) do infuzji glukozy. Dobrze wymieszać roztwór do infuzji w worku lub butelce do infuzji przez ręczne obracanie.
Nie mieszać z innymi lekami.
Okres ważności
Rozcieńczony roztwór irinotecanu jest stabilny fizycznie i chemicznie do 28 dni jako roztwór do infuzji (roztwór chlorku sodu 0,9% (p/v) i roztwór glukozy 5% (p/v)) przy przechowywaniu w pojemnikach PVC w temperaturze 5 °C, zabezpieczony przed światłem.
Gdy rozcieńczony roztwór nie jest przechowywany i zabezpieczony przed światłem, jest stabilny fizycznie i chemicznie do 3 dni.
Ze względów mikrobiologicznych zaleca się jego użycie natychmiast. Jeśli produkt nie jest użyty natychmiast po rozcieńczeniu, czasy i warunki przechowywania są odpowiedzialnością użytkownika i zwykle nie przekroczą 24 godzin w temperaturze od 2 °C do 8 °C, chyba że rozcieńczenie zostało wykonane w kontrolowanych warunkach aseptycznych.
Ostrzeżenia przed pewnymi widocznymi oznakami uszkodzenia
Nie używaj irinotecanu, jeśli zaobserwujesz osad w ampułkach lub w rozcieńczonym roztworze. W tym przypadku produkt powinien być wyrzucony zgodnie z standardowymi procedurami dla odpadów cytotoksycznych. Nie wyrzucaj żadnych leków do ścieków. Poproś farmaceutę, jak wyrzucić leki, które nie są już używane. Te środki pomogą chronić środowisko.
Podanie
Aby uzyskać informacje o podaniu, przeczytaj ulotkę informacyjną Irinotecanu Tarbis
Usuwanie:
Usuwanie nieużywanego leku oraz wszystkich materiałów, które miały kontakt z nim, zostanie wykonane zgodnie z lokalnymi przepisami.
Najlepsze odpowiedniki z tą samą substancją czynną i działaniem terapeutycznym.
Konsultacja w sprawie dawkowania, działań niepożądanych, interakcji, przeciwwskazań i odnowienia recepty na IRINOTEKAN TARBIS 20 mg/mL koncentrat do sporządzania roztworu do infuzji – decyzja należy do lekarza, zgodnie z lokalnymi przepisami.