Tendinitis (tendinopatía)

Un tendón es el cordón fibroso que une el músculo al hueso. Por él pasa toda la fuerza que el músculo genera, y por eso los tendones duelen en quien corre mucho, levanta mucho peso o trabaja muchas horas con las manos, y también en quien vuelve de golpe a la actividad después de una larga pausa. La palabra «tendinitis» sugiere inflamación, y durante décadas de ahí se derivaba el tratamiento: reposo, hielo y antiinflamatorios. Hoy sabemos que lo que suele ocurrir es otra cosa, y que se trata precisamente con aquello que antes se desaconsejaba.

Por qué «-itis» no es la palabra más exacta

Cuando un tendón recibe durante meses una carga a la que no ha tenido tiempo de adaptarse, su tejido se reorganiza: las fibras de colágeno pierden su alineación ordenada, entre ellas aparece más agua y más vasos pequeños, el tendón se engrosa y tolera peor el estiramiento. En los casos que llevan tiempo casi no hay inflamación clásica con llegada de células inflamatorias. Por eso los médicos hablan cada vez más de tendinopatía: una remodelación del tendón por sobrecarga.

La diferencia no está en el término, sino en la conclusión. Una inflamación se apaga con reposo, es lógico. Un tejido remodelado no se reconstruye con reposo: el tendón solo responde a la carga, y sin ella sigue debilitándose. De ahí sale todo lo demás.

Los más afectados son el tendón de Aquiles, el tendón rotuliano, los tendones del manguito de los rotadores del hombro, los tendones de los epicóndilos externo e interno del codo, los del pulgar junto a la muñeca y los de los músculos glúteos en la cara externa de la cadera. Si el dolor se localiza justo en la parte externa del codo y aparece al agarrar objetos, se trata de una epicondilitis lateral, el «codo de tenista», al que dedicamos una página aparte; todo lo que aquí se dice sobre carga y plazos también le sirve.

Cómo se comporta un tendón enfermo

El dolor de tendón se reconoce por su horario, no por su intensidad.

• Duele al empezar la actividad y, tras unos minutos de movimiento, el dolor cede: el tendón «entra en calor».
• La factura llega después, unas horas más tarde o a la mañana siguiente. Esa reacción es la que indica si la carga fue asumible o excesiva.
• Por la mañana el tendón está rígido, los primeros pasos o los primeros movimientos cuestan, y en diez o quince minutos se suelta.
• El dolor a la palpación es puntual: el dedo cae exactamente en un punto del tendón o en su inserción en el hueso.
• El tendón puede notarse más grueso que en el lado sano; a veces se oye un leve crujido al moverlo, señal de que la vaina que lo rodea está irritada.

El dolor articular se comporta de otra manera: es difuso, empeora al mover la articulación en cualquier dirección y suele acompañarse de hinchazón de toda la articulación. El dolor tendinoso está ligado a un gesto concreto: impulsarse, levantar, apretar.

Señales que exigen ver a un médico hoy mismo

El dolor por sobrecarga crece a lo largo de semanas. Todo lo que ocurre en un instante es otra historia.

Un dolor brusco e intenso, la sensación de haber recibido un golpe por detrás en la pierna, o un chasquido en pleno movimiento hacen sospechar una rotura del tendón. Es especialmente indicativo si justo después:

• no se consigue ponerse de puntillas con la pierna afectada ni impulsarse al caminar: así se comporta la rotura del tendón de Aquiles;
• el brazo deja de subir hacia el lado o hacia arriba tras un tirón o una caída;
• aparece en el brazo un bulto muscular que antes no estaba;
• un dedo o la mano pierden de golpe y por completo algún movimiento.

La rotura del tendón de Aquiles se pasa por alto con frecuencia los primeros días: la persona puede caminar cojeando y da por hecho que «se ha dado un tirón». Cuanto antes se diagnostique, más opciones de tratamiento hay, así que con esa historia hay que ser visto el mismo día.

Aparte: si la zona del tendón está enrojecida, caliente e hinchada y además hay fiebre, puede tratarse de una infección y requiere valoración urgente. Si no se puede apoyar la pierna, si la hinchazón crece deprisa o aparece adormecimiento, se llama a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania funciona el número europeo único 112).

Medicamentos que dañan los tendones

Los antibióticos del grupo de las fluoroquinolonas —ciprofloxacino, levofloxacino, ofloxacino, moxifloxacino— aumentan el riesgo de inflamación y de rotura del tendón, sobre todo del de Aquiles. Es una complicación rara pero bien descrita. Puede empezar en los primeros días de tratamiento o aparecer varias semanas después de terminarlo, a veces en los dos lados a la vez. El riesgo es mayor en personas mayores, en quienes toman a la vez corticoides y en quienes han recibido un trasplante.

La conclusión práctica es sencilla: si durante uno de estos antibióticos, o poco después, aparece dolor en un tendón, hay que dejar de cargar esa pierna o ese brazo y contactar con el médico. No conviene «esperar a ver si pasa»: precisamente la carga sobre un tendón alterado es lo que lleva a la rotura. El médico decidirá si cambia el antibiótico. Suspenderlo por cuenta propia, sin haber hablado de cómo seguir tratando la infección, no es buena idea.

Actúan en el mismo sentido los corticoides tomados por vía oral durante mucho tiempo y las inyecciones repetidas de corticoide en el propio tendón. Con menos frecuencia el dolor tendinoso lo provocan los fármacos que reducen los estrógenos y, según algunos datos, las estatinas. Si el dolor apareció poco después de empezar un medicamento nuevo, conviene decírselo al médico: la coincidencia en el tiempo es una pista importante.

Cuando no es una sobrecarga

Hay un cuadro en el que lo que hay que buscar no es un error de entrenamiento, sino una enfermedad.

• Duelen varios tendones a la vez en zonas distintas —los dos talones, el hombro y la rodilla—, sobre todo en una persona joven y sin grandes cargas físicas.
• El dolor de talones se acompaña de dolor y rigidez lumbar por la mañana, que dura más de media hora y mejora con el movimiento, no con el reposo. Es la combinación típica de las espondiloartritis, y muy a menudo se atribuye a «espolones» y «desgaste».
• Hay además psoriasis, una enfermedad inflamatoria intestinal, inflamaciones oculares repetidas, o familiares cercanos con problemas parecidos de espalda y articulaciones.
• La hinchazón y el dolor llegaron como un ataque, en un día, con mucho enrojecimiento: así puede comportarse la gota, que no solo afecta a las articulaciones.

Otro hallazgo raro pero valioso: unos engrosamientos duros e indoloros en ambos tendones de Aquiles en una persona joven pueden ser depósitos de colesterol propios de la hipercolesterolemia familiar. Eso es motivo para pedir un perfil lipídico, no para ir al masajista, y también para estudiar a los familiares.

En todos estos casos son más útiles unos análisis y una exploración médica que otra tanda de ejercicios.

El tratamiento es carga, no reposo

La idea central del enfoque actual es que el tendón se trata con carga progresiva. El reposo completo durante semanas empeora las cosas: el músculo se debilita, el tendón pierde capacidad de aguantar esfuerzo y, al volver a la vida normal, el dolor reaparece de inmediato.

Qué se hace en la práctica:

• Se quitan los picos, no el movimiento. Se dejan de momento los saltos, las cuestas abajo corriendo, los acelerones y el trabajo con herramienta pesada en suspensión: lo que provoca dolor al día siguiente. Caminar, la bicicleta, la natación y el trabajo de fuerza de otros grupos musculares se mantienen.
• Se empieza con isometría. Contracción estática del músculo sin movimiento, manteniendo varias decenas de segundos; se tolera incluso con dolor importante y a menudo lo calma durante unas horas.
• Se pasa al trabajo de fuerza lento. La base del programa son ejercicios a ritmo lento con énfasis en la fase de bajada, la excéntrica: por ejemplo, descender despacio desde el talón elevado en el caso del Aquiles. Lento significa contando hasta tres o cuatro, no «uno-dos».
• Se añade peso poco a poco. La carga tiene que crecer: sin aumento no hay remodelación del tejido.
• Se sigue la regla de la mañana siguiente. Un dolor moderado durante el ejercicio es aceptable; si al día siguiente se está claramente peor que la víspera, la próxima vez se reduce la carga.

Es mejor diseñar el programa con un fisioterapeuta o un médico rehabilitador: cada tendón tiene su mecánica, y los «ejercicios de internet» suelen no ser los adecuados.

Cuánto dura esto y por qué se abandona a mitad

Conviene saberlo de antemano: la mejoría se mide en semanas y meses. Los primeros cambios suelen notarse entre la sexta y la duodécima semana, y la recuperación completa lleva a menudo de seis meses a un año. Esperar resultados en quince días es la forma más segura de concluir que «no funciona».

La causa más frecuente de fracaso es abandonar a mitad de camino. La gente deja los ejercicios en cuanto deja de doler, pero el dolor desaparece antes de que el tendón termine de remodelarse, y al cabo de un mes o dos todo vuelve. Por eso el programa se mantiene un tiempo más después de que las molestias hayan cesado, y solo entonces se va reduciendo.

Para no juzgar el resultado por las sensaciones de un solo día, ayuda comprobarse cada dos o tres semanas siempre de la misma manera: cuántas elevaciones de talón se logran antes de que duela, cuánto tiempo se puede llevar la bolsa de la compra, cómo está el tendón a la mañana siguiente de una actividad habitual. Esa referencia enseña el avance lento allí donde, día a día, parece que nada cambia. Y la vuelta al deporte también es progresiva: primero el volumen, después la velocidad y los saltos, y no todo de golpe el primer fin de semana.

Inyecciones, aparatos y cirugía

Sobre las inyecciones de corticoide, con franqueza. Una infiltración junto al tendón quita el dolor deprisa, a veces en un par de días, y durante algunas semanas. Pero al compararla con un programa de ejercicios, a los seis o doce meses el resultado de quien recibió la infiltración es peor: hay más recaídas y el tendón no está mejor. Además, no conviene repetir las inyecciones en el mismo tendón: debilitan el tejido y aumentan el riesgo de rotura. Es especialmente peligroso infiltrar y volver de inmediato a la carga completa, porque el dolor es la única señal que el tendón emite y se ha apagado temporalmente.

Los analgésicos y antiinflamatorios por vía oral o en gel tienen sentido en tandas cortas, para poder entrenar y dormir. No curan el problema ni sustituyen a los ejercicios.

Las ondas de choque ayudan en algunas tendinopatías persistentes, pero como complemento de los ejercicios, no en su lugar. Las inyecciones de plasma rico en plaquetas se ofrecen mucho, y por ahora no hay pruebas convincentes de que sirvan. La cirugía se plantea pocas veces, normalmente después de que un programa de carga bien construido se haya cumplido con honestidad durante muchos meses sin resultado.

Una observación más sobre las pruebas de imagen. La ecografía y la resonancia muestran tendones alterados en muchísimas personas que no notan nada, y al revés. Por eso la decisión se toma con la historia y la exploración, y la imagen se necesita sobre todo cuando se sospecha una rotura u otra enfermedad.

Consulta en línea

La consulta a distancia es útil en tres situaciones. La primera, entender de qué se trata: el médico preguntará cómo se relaciona el dolor con la actividad, qué se hizo la víspera y cómo se comporta por la mañana, y separará una tendinopatía por sobrecarga de una rotura, una infección o una enfermedad inflamatoria que requiere análisis. La segunda, construir y dirigir el programa de carga: qué ejercicios, con qué peso y qué ritmo, cómo saber que ha sido demasiado, cuándo progresar y cuándo volver al deporte o al trabajo de siempre. Es justo en esta fase cuando la gente abandona, y un contacto breve y regular con el médico ayuda aquí más que cualquier procedimiento. La tercera, revisar propuestas dudosas: si merece la pena infiltrar, qué esperar de las ondas de choque, si hace falta una prueba de imagen. Motivo aparte para escribir sin demora: dolor en un tendón mientras se toma un antibiótico del grupo de las fluoroquinolonas.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.