Локоть теннисиста (латеральный эпикондилит)

Боль снаружи локтя, из-за которой трудно поднять чашку, повернуть ключ или пожать кому-то руку, — это почти всегда одно и то же состояние. У него есть медицинское имя, латеральный эпикондилит, и есть разговорное, «локоть теннисиста», под которым его знают все. Разговорное название удобно тем, что по нему ищут, и неудобно тем, что вводит в заблуждение: подавляющее большинство заболевших ракетку в руках не держали.

Теннис здесь почти ни при чём

Снаружи локтя, на костном выступе — наружном надмыщелке плечевой кости, — сходятся сухожилия мышц, которые разгибают запястье и пальцы. Работают эти мышцы всякий раз, когда кисть что-то держит: чтобы сжать пальцы, запястье должно быть зафиксировано в разогнутом положении. Отсюда и вся картина. Страдает не сустав и не «отложение солей», а место прикрепления сухожилий, чаще всего сухожилия короткого лучевого разгибателя запястья.

Заболеть может кто угодно, кто много и однообразно работает кистью с усилием:

• маляры, плиточники, столяры, электрики, механики — всё, что связано с отвёрткой, дрелью, ключом, кистью;
• повара и мясники, парикмахеры, массажисты, музыканты;
• люди, весь день работающие с мышью и клавиатурой;
• те, кто недавно резко прибавил нагрузку: ремонт своими руками, переезд, новый инструмент, первый месяц в спортзале;
• и да, спортсмены с ракеткой — но это меньшая часть.

Чаще всего это случается в возрасте от тридцати пяти до пятидесяти пяти и обычно на рабочей руке. Если сухожилия болят не только в локте, а ещё в пятке, колене или плече, речь может идти о более общей истории — перегрузочной тендинопатии, о ней у нас отдельная страница. Здесь же разговор про один конкретный локоть.

Как это ощущается

Узнаётся эта боль довольно легко.

• Болит снаружи локтя, и палец попадает точно в одну точку — костный выступ или чуть ниже него. Иногда болезненно даже прикосновение.
• Боль тянется по наружной стороне предплечья вниз, к запястью.
• Самое показательное — боль при захвате. Поднять полную кружку, налить из чайника, открутить крышку, повернуть ключ в замке, пожать руку, взять сковороду. Причём предмет может быть совсем лёгким: важна не тяжесть, а само усилие кисти.
• Больно поднимать что-то ладонью вниз и разгибать запястье с сопротивлением; ладонью вверх — обычно легче.
• По утрам локоть скованный, первые движения неприятные, потом расхаживается.
• Сила хвата падает — предметы иногда выскальзывают, и это пугает больше самой боли.

Чего при этом состоянии не бывает: заметного отёка сустава, покраснения, невозможности согнуть и разогнуть руку до конца. Небольшое ограничение полного выпрямления встречается, но локоть, который распух и не двигается, — это уже не сюда.

Похоже, но не оно

Тут стоит быть внимательным, потому что «локтем теннисиста» часто называют всё подряд.

• Онемение, покалывание, «мурашки» в пальцах — это уже про нерв, а не про сухожилие. Онемение в мизинце и безымянном пальце с болью по внутренней стороне локтя говорит о сдавлении локтевого нерва; глубокая ноющая боль в верхней трети предплечья со слабостью при разгибании пальцев — о сдавлении лучевого нерва. Оба состояния лечатся иначе, и упражнения на разгибатели здесь могут навредить.
• Боль по внутренней стороне локтя — это другое состояние, медиальный эпикондилит, «локоть гольфиста». Механизм похож, но работают там мышцы-сгибатели, и упражнения нужны другие.
• Боль, отёк, покраснение и температура — это не перегрузка. Горячий, красный, распухший локоть требует срочного осмотра: так выглядят инфекция сустава или околосуставной сумки, и ждать здесь нельзя.
• Боль в шее, отдающая в руку, особенно если она усиливается при повороте головы и сопровождается онемением, — это может быть корешок в шейном отделе позвоночника, а локоть просто оказался на пути.
• Локоть распух подушкой сзади, а движения при этом почти безболезненны — это бурсит локтевого отростка, совсем другая история.

Резкий щелчок и внезапная сильная боль в момент рывка — редкость для этого состояния, но она означает возможный отрыв сухожилия; такое надо показать врачу в тот же день.

Почему полный покой не лечит — и сколько это длится

Слово на «-ит» подсказывает воспаление, но при давнем эпикондилите в ткани сухожилия находят не воспалительные клетки, а перестройку: разлаженные волокна коллагена, прорастание мелких сосудов. Такую ткань покой не восстанавливает. Поэтому современный подход — не полный покой, а изменение нагрузки плюс упражнения.

«Изменение нагрузки» значит вот что: убрать движения, после которых назавтра хуже, и оставить всё остальное. Обездвиженная в косынке рука за две недели теряет силу, а боль возвращается в первый же рабочий день.

Второе, что надо знать заранее и что редко говорят: это долго. Типичный срок — от нескольких месяцев до года, иногда дольше. Улучшение идёт волнами: две хороших недели, потом день тяжёлой работы, и как будто откат назад. Медленное течение не означает, что лечение не работает, и не повод каждые три недели менять подход, бросать упражнения или соглашаться на очередную процедуру. Хорошая новость в том, что подавляющее большинство людей выздоравливает и без операции.

Упражнения на разгибатели: что и как

Это основа лечения, и, в отличие от многого другого, здесь есть что делать своими руками.

• Начинают с изометрии, если больно. Кисть свешена с края стола ладонью вниз, здоровая рука мягко давит сверху, больная удерживает положение без движения несколько десятков секунд. Несколько подходов. Часто это само по себе приглушает боль на пару часов.
• Основное упражнение — медленное опускание кисти. Предплечье лежит на столе, кисть свисает, в ней небольшой груз. Здоровой рукой поднимают кисть вверх, а опускают уже только больной — медленно, на счёт три-четыре. Это и есть эксцентрическая работа, ради которой всё затевается.
• Груз начинается со смешного — полулитровой бутылки воды, гантели в полкилограмма — и раз в одну-две недели прибавляется. Без прибавки нет и перестройки сухожилия.
• Добавляют работу с хватом. Сжимание мягкого мяча или эспандера, скручивание полотенца, вращения предплечья с грузом. Задача — вернуть силу кисти, а не просто убрать боль.
• Не забывают про плечо и лопатку. Слабые мышцы плечевого пояса заставляют предплечье работать за двоих; это одна из причин, по которой у кого-то проходит, а у кого-то нет.
• Правило следующего утра. Умеренная боль во время упражнения допустима. Если наутро заметно хуже, чем накануне, — в следующий раз меньше веса или меньше повторов.

Занимаются почти ежедневно или через день, короткими подходами, и продолжают ещё месяц-другой после того, как боль ушла. Первую программу лучше составить с физиотерапевтом: он же проверит, нет ли слабости или онемения, которые говорят о нерве.

Хват, инструмент и рабочее место

Упражнения не перевесят восемь часов той же нагрузки, которая довела до боли. Меняют обычно немного, но существенно.

• Толще ручка — легче сухожилию. Утолщённые рукоятки инструмента, накладка на ручку сумки, широкая ручка ножа снижают усилие хвата.
• Меньше держать на весу. Опереть предплечье, положить деталь на стол, подставить подставку — вместо того чтобы удерживать вес вытянутой рукой.
• Работать двумя руками там, где привыкли одной: поднимать кастрюлю, нести пакет, держать инструмент.
• Ладонью вверх, а не вниз. Поднимать предметы ладонью вверх, ближе к телу, а не выхватывать вытянутой рукой ладонью вниз.
• Электроинструмент вместо ручного, если приходится закручивать много: шуруповёрт вместо отвёртки заметно снимает нагрузку.
• Мышь и клавиатура. Локоть у тела и согнут примерно под прямым углом, запястье не задрано вверх, предплечье имеет опору. Помогает мышь, при которой кисть стоит боком, и короткие перерывы каждый час.
• Прибавлять нагрузку постепенно. Ремонт квартиры за один выходной или новая ракетка с непривычной жёсткостью — типичное начало болезни.

Ортез, уколы и процедуры: что от них ждать

Ортез. Ремешок на предплечье чуть ниже локтя (его называют противоупорным бандажом) перераспределяет тягу и у части людей заметно облегчает боль при работе. Есть и другой вариант — лучезапястный ортез, удерживающий кисть в лёгком разгибании; он снимает нагрузку иначе. Но сам по себе ортез не лечит. Это способ дожить рабочий день с меньшей болью, а не замена упражнениям. Носят его во время нагрузки, а не круглосуточно: постоянное ношение ослабляет мышцы.

Уколы гормонов. Здесь надо быть честным. Инъекция глюкокортикоида в болезненную точку снимает боль быстро и заметно — на несколько недель. Но через полгода-год у тех, кому кололи, результат оказывается хуже, чем у тех, кто делал упражнения: возвратов больше. Повторять уколы в одно и то же место не следует — это ослабляет сухожилие. Если укол всё же сделан, тем более важно не броситься сразу в полную работу: боль выключена, а сухожилие осталось прежним.

Обезболивающие и гели. Разумны коротким курсом, чтобы спать и заниматься. Проблему они не решают.

Аппараты и прочее. Ударно-волновая терапия иногда помогает при затяжном течении, но как дополнение к упражнениям. Ультразвуковую терапию и лазер предлагают часто, а убедительных доказательств пользы у них нет. Инъекции обогащённой тромбоцитами плазмы — то же самое: много предложений, мало доказательств.

Операция. Обсуждается редко, обычно после года честно выполнявшегося лечения. Восстановление после неё тоже занимает месяцы, так что это не короткий путь.

Онлайн-консультация

Дистанционный приём при боли в локте закрывает три задачи. Первая — понять, то ли это: врач расспросит, где именно болит, что провоцирует, есть ли онемение и слабость, и отличит эпикондилит от защемления нерва, от боли, идущей из шеи, от бурсита и от инфекции, при которой нужен срочный осмотр. Вторая — разобрать день человека: чем он работает, как держит инструмент, что можно поменять в хвате и на рабочем месте уже завтра. Здесь дистанционный формат даже удобнее очного, потому что можно показать своё рабочее место и свой инструмент. Третья — вести программу упражнений и поддерживать её в те самые месяцы, когда кажется, что ничего не меняется: подобрать вес, скорректировать темп, решить, когда прибавлять, и удержать от того, чтобы бросить на середине или согласиться на очередной укол. Отдельно стоит связаться с врачом, если появились онемение, слабость в кисти или локоть покраснел и стал горячим.

Этот материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.