Síndrome miasténico de Lambert-Eaton

Es una enfermedad poco frecuente en la que se altera la transmisión de la orden del nervio al músculo. La señal llega, pero la liberación del mensajero químico en el punto de unión resulta demasiado escasa y el músculo no se contrae con toda su fuerza. De ahí la queja principal: una debilidad que empieza por los muslos, dificulta levantarse y subir escaleras y va aumentando a lo largo de semanas o meses. En aproximadamente la mitad de las personas detrás de todo esto hay un tumor de pulmón, casi siempre un carcinoma microcítico, y la debilidad aparece antes de que el propio tumor se haga visible. Por eso el síndrome tiene un doble significado: es una enfermedad que se trata y, a la vez, un motivo para buscar de forma dirigida otra enfermedad.

Cómo empieza

El comienzo es casi siempre insidioso, y durante los primeros meses la persona lo achaca a la edad o al cansancio. La secuencia característica es esta: primero cuesta subir escaleras y levantarse de una silla o de la bañera sin ayudarse con los brazos; después cambia la forma de andar, que se vuelve bamboleante; más tarde la debilidad alcanza los hombros y los brazos.

Casi siempre hay también una segunda parte, menos evidente: un fallo del sistema nervioso autónomo, el que gobierna lo que no obedece a la voluntad.

• Sequedad de boca, a menudo la manifestación más temprana y más constante, a veces con sabor metálico.
• Sequedad ocular.
• Mareo y visión oscurecida al ponerse de pie, por una bajada de la tensión.
• Estreñimiento.
• Menor sudoración.
• Disfunción eréctil en los hombres.

Con menos frecuencia se añaden una caída leve de los párpados, visión doble, habla poco clara y dificultad para tragar. Los músculos duelen y los reflejos tendinosos están disminuidos o no se obtienen en absoluto.

Hay un rasgo que casi establece el diagnóstico por sí solo: la fuerza mejora brevemente después del esfuerzo. Si se aprieta la mano varias veces o se contrae un músculo, durante el medio minuto siguiente funciona mejor, y un reflejo apagado reaparece un momento. El médico busca este signo de forma deliberada, y a veces el propio paciente lo nota: «después de moverme un poco, la escalera se lleva mejor».

Qué se estropea en la transmisión de la señal

En el punto donde la terminación nerviosa se acerca al músculo hay unos canales que dejan entrar calcio en esa terminación. Y es el calcio el que desencadena la liberación de acetilcolina, la sustancia que transmite al músculo la orden de contraerse.

En este síndrome el sistema inmunitario fabrica anticuerpos contra esos canales de calcio. Quedan menos canales, entra menos calcio, se libera menos acetilcolina y la señal se debilita. El mecanismo explica también por qué ayuda el calentamiento: con impulsos repetidos el calcio llega a acumularse y la transmisión se restablece durante un rato corto.

Por qué el sistema inmunitario empieza a hacerlo se sabe solo en parte. En la forma tumoral ocurre que las células del carcinoma microcítico llevan en su superficie esos mismos canales de calcio; la inmunidad ataca al tumor y de paso también a las terminaciones nerviosas sanas. En las personas sin tumor el síndrome se comporta como una enfermedad autoinmunitaria corriente y se asocia con más frecuencia a otras: enfermedades del tiroides, diabetes tipo 1, vitíligo.

La relación con el cáncer de pulmón

Es la parte más importante del tema. En alrededor de la mitad de los casos el síndrome resulta ser paraneoplásico, es decir, causado por un tumor, y casi siempre se trata de un carcinoma microcítico de pulmón. La debilidad suele adelantarse meses, y a veces dos o tres años, a cualquier otra manifestación del tumor.

El riesgo de la forma tumoral es mayor en quienes fuman o han fumado, a partir de los cuarenta o cincuenta años y en aquellos en quienes la enfermedad avanza deprisa y afecta pronto a la deglución y al habla. En una persona joven no fumadora y con un comienzo lento la probabilidad de tumor es bastante menor, pero tampoco entonces se descarta del todo.

La conclusión práctica es una: el estudio del pulmón es obligatorio en cualquier variante del síndrome. Suele hacerse una tomografía computarizada de tórax y, si resulta negativa, una tomografía por emisión de positrones. Y, lo que más importa, la búsqueda no termina ahí: si no se encuentra tumor, las pruebas de imagen se repiten cada pocos meses durante unos dos años. No conviene renunciar a esas repeticiones, porque son precisamente ellas las que dan la oportunidad de detectar el cáncer en una fase en la que todavía puede tratarse de forma radical.

Por qué no es una miastenia grave

Los nombres se parecen y los mecanismos son vecinos, pero son enfermedades distintas y se confunden a menudo. Las diferencias se aprecian ya en la entrevista.

• El orden en que se afectan los músculos. La miastenia grave suele empezar por los ojos: la caída del párpado y la visión doble son el primer síntoma y durante mucho tiempo el único. Aquí los ojos se afectan tarde y poco, y todo empieza por las piernas.
• La respuesta al esfuerzo. En la miastenia la fuerza cae con el uso y todo empeora al final del día. Aquí un esfuerzo corto aumenta la fuerza durante un rato.
• Los reflejos. En la miastenia están conservados; aquí están disminuidos o ausentes.
• Las molestias autonómicas. La sequedad de boca, el estreñimiento y la bajada de tensión al levantarse no son propios de la miastenia y aquí están casi siempre.

Dan un cuadro parecido otras situaciones que también hay que descartar: las miopatías inflamatorias, la afectación muscular por hipotiroidismo, los dolores musculares por estatinas y la polineuropatía. Lo peor es cuando la debilidad y el cansancio se atribuyen a una depresión o a un síndrome de fatiga crónica: eso cuesta, de media, meses de tiempo perdido.

Cómo se confirma el diagnóstico

El estudio se apoya en tres pilares.

El análisis de sangre para anticuerpos contra los canales de calcio dependientes de voltaje confirma el diagnóstico en la gran mayoría. Un resultado negativo no lo descarta: en una parte de los pacientes los anticuerpos no se detectan, y entonces deciden los demás datos.

La electroneuromiografía, una prueba en la que se estimula el músculo con descargas suaves a través de la piel y se registra la respuesta. Se busca un patrón característico: una respuesta inicialmente baja que sube de forma brusca tras una contracción voluntaria breve del músculo o tras una estimulación de alta frecuencia. Es el signo más específico y es justo el que separa este síndrome de la miastenia grave.

La búsqueda del tumor: tomografía computarizada de tórax, tomografía por emisión de positrones si hace falta, y estudios repetidos durante unos dos años.

Además se comprueban la función tiroidea y otros marcadores autoinmunitarios, porque las enfermedades acompañantes no son raras aquí.

Cómo se trata y qué cabe esperar

No existe una curación completa, pero el tratamiento controla bien los síntomas. Hay cuatro líneas.

Tratar el tumor, si se ha encontrado. Es lo prioritario: con una quimioterapia o una cirugía eficaces, la fuerza muscular se recupera a menudo por sí sola, a veces casi por completo.

Fármacos que aumentan la liberación de acetilcolina. El principal es la amifampridina (3,4-diaminopiridina), un bloqueante de los canales de potasio que alarga el impulso nervioso y aumenta la entrada de calcio. Actúa sobre la causa de la debilidad y suele dar una mejoría notable. A veces se le añade piridostigmina, que por sí sola sirve de poco en este síndrome. La dosis la ajusta el neurólogo y superarla es peligroso.

Fármacos que frenan el sistema inmunitario: corticoides en comprimidos y medicamentos que permiten bajar poco a poco su dosis, como la azatioprina. Se indican cuando los fármacos que refuerzan la transmisión no bastan. Este tratamiento exige análisis de sangre periódicos y precauciones específicas ante las infecciones.

La inmunoglobulina intravenosa y la plasmaféresis actúan deprisa, pero de forma transitoria. Se emplean con debilidad importante, ante un empeoramiento y mientras se espera el efecto de los demás tratamientos.

El pronóstico depende sobre todo de si hay tumor. Sin él, el síndrome no acorta la vida, y con un tratamiento bien ajustado la mayoría conserva su autonomía, aunque la resistencia física suele quedar reducida. Con un carcinoma microcítico el pronóstico lo marca el tumor. Hay además una observación esperanzadora: en las personas con ese cáncer que desarrollan el síndrome, el tumor evoluciona de media de forma menos agresiva, al parecer porque el sistema inmunitario lo está combatiendo activamente.

Medicamentos, anestesia y señales de urgencia

Conviene que lo sepan tanto el paciente como sus allegados, porque prevenir el problema es más fácil que resolverlo.

Antes de cualquier operación y de cualquier intervención con anestesia, informe siempre al anestesista del diagnóstico. Las personas con este síndrome son extraordinariamente sensibles a los relajantes musculares, los fármacos que relajan la musculatura durante la anestesia. Una dosis habitual puede hacer que la respiración no se recupere sola y que sea necesaria una ventilación mecánica prolongada. Sabiendo el diagnóstico, el anestesista elegirá otro planteamiento. Lo mismo vale para las intervenciones dentales y para las endoscopias con sedación.

También agravan la debilidad varios medicamentos corrientes: algunos antibióticos (sobre todo los aminoglucósidos, y también los macrólidos y las quinolonas), los preparados de magnesio, los antiarrítmicos, los betabloqueantes y los antagonistas del calcio. No es una prohibición —muchos de ellos se recetan cuando hacen falta—, pero el médico debe conocer el diagnóstico para sopesar la decisión y advertir de las señales de empeoramiento. Lleve encima una tarjeta o una nota en el móvil con el nombre de la enfermedad y la lista de sus medicamentos.

Llame a una ambulancia de inmediato (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, al número europeo único 112) si aparece alguna de estas cosas:

• falta de aire creciente, incapacidad de terminar una frase en una sola respiración, necesidad de estar sentado para respirar;
• tos débil, sensación de no poder expulsar las secreciones;
• atragantamiento, paso de comida o líquido a la vía respiratoria, imposibilidad de tragar;
• aumento rápido de la debilidad en cuestión de horas, sobre todo durante una infección o tras un cambio de medicación;
• habla poco clara y debilidad de los músculos del cuello, con la cabeza que no se sostiene.

La afectación grave de la respiración es rara en este síndrome, pero es justamente la que pone en peligro la vida, y en esa situación no se puede esperar.

Consulta en línea

En la consulta en línea el médico repasa su cuadro de debilidad con los datos que de verdad distinguen unos diagnósticos de otros: por qué músculos empezó todo, qué le ocurre a la fuerza después del esfuerzo, si hay sequedad de boca y bajada de tensión al levantarse, y si ha cambiado la deglución. Con esa descripción ya puede verse a qué especialista derivar y con qué urgencia, y qué pruebas pedir primero. Si el diagnóstico ya está hecho, el médico le ayudará a entender la pauta de tratamiento, le explicará qué análisis hacen falta y con qué frecuencia mientras recibe inmunosupresores, le recordará el control repetido del pulmón y sus plazos, y revisará su medicación habitual en busca de fármacos capaces de agravar la debilidad. Se hablará aparte de qué hacer ante los primeros signos de empeoramiento y de cómo prepararse para una operación programada.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.