Síndrome de dolor regional complejo

La fractura ha consolidado, la escayola ya no está y la radiografía es normal, pero la mano duele tanto que no se deja tocar. La piel pasa de roja y caliente a fría y azulada, los dedos están hinchados y cuesta estirarlos, y la manga de una camiseta produce dolor de verdad. No se trata de tener «poco aguante»: en algunas personas el sistema nervioso no vuelve a su régimen habitual después de una lesión y el dolor empieza a vivir por su cuenta, al margen del daño que lo originó. A ese cuadro se le llama síndrome de dolor regional complejo. Es poco frecuente, se reconoce tarde y casi todo lo que determina el resultado ocurre en los primeros meses.

Por qué el dolor supera a la lesión

El punto de partida suele ser una lesión: una fractura, un esguince, un golpe fuerte, un corte, una quemadura, una operación. A veces basta con que el miembro haya pasado unas semanas inmovilizado con una escayola. En la mayoría todo cicatriza como corresponde; en unos pocos, al cabo de días o semanas, el dolor no solo no cede sino que ocupa un territorio mucho mayor que el punto lesionado: una herida en un dedo acaba doliendo en toda la mano y el antebrazo.

Por qué ocurre precisamente en esas personas no se sabe. Todo apunta a que no falla una sola pieza, sino varios sistemas a la vez: los nervios del miembro transmiten las señales de otro modo, cambia el funcionamiento de los vasos pequeños y de las glándulas del sudor, se pone en marcha una inflamación local y en el cerebro se distorsiona la representación de dónde está ese miembro y qué tamaño tiene. En la mayoría de los afectados no se encuentra lesión de ningún nervio concreto; con menos frecuencia el síndrome aparece tras una lesión nerviosa demostrada, y ambas variantes se tratan igual. No se considera una enfermedad hereditaria, afecta a cualquier edad, niños incluidos, y es más frecuente en mujeres.

Qué le ocurre al brazo o a la pierna

El signo principal es un dolor que no encaja ni con la intensidad de la lesión ni con el tiempo transcurrido. Se describe como quemazón, latigazos y dolor sordo, con hormigueo y adormecimiento añadidos; por lo general afecta a un solo miembro.

Hay además una alteración muy característica de la sensibilidad de la piel. El roce de una sábana, el chorro de la ducha o una corriente de aire duelen, aunque nada de eso debería doler; los médicos lo llaman alodinia. Junto a ella aparece la hiperalgesia: lo que solo debería resultar molesto se percibe como un dolor intenso. Los brotes de empeoramiento duran de unos días a varias semanas y los desencadenan el estrés, el frío, la falta de sueño y los aumentos bruscos de actividad.

Además del dolor, en el miembro se notan otros cambios:

• la piel cambia de color y de temperatura: unas veces roja, caliente y seca, otras fría, pálida o azulada y sudorosa; en pieles morenas y oscuras el cambio de color se aprecia peor, guíese por la diferencia de temperatura con el lado sano;
• aparece hinchazón, las articulaciones se vuelven rígidas y el movimiento cuesta cada vez más;
• el pelo y las uñas crecen demasiado deprisa o demasiado despacio, y las uñas se vuelven frágiles y estriadas;
• surgen temblor, sacudidas y espasmos, y a veces los dedos quedan fijos en una postura anómala;
• el miembro se siente ajeno, más grande o más pequeño que el sano;
• el sueño se altera, y no solo por el dolor.

En casos avanzados, cuando el brazo o la pierna llevan años sin usarse, se llega a la pérdida de masa muscular, al acortamiento permanente de los tendones y a llagas que no cierran.

Qué hay que descartar sin demora

Un miembro hinchado, caliente y doloroso después de una lesión no es solo este síndrome. Varios cuadros se le parecen pero necesitan atención en cuestión de horas, y son precisamente los que se pierden cuando todo se atribuye a un «dolor que se alarga».

Busque atención urgente el mismo día si:

• el dolor bajo la escayola o el vendaje aumenta deprisa, oprime desde dentro y se dispara al intentar estirar los dedos, y estos están fríos, pálidos o dormidos: hay que retirar el vendaje de inmediato;
• se hincha y se calienta toda la pantorrilla o el muslo, la piel queda tirante y duele el trayecto de una vena: así se manifiesta una trombosis venosa profunda, sobre todo tras una escayola, una operación o una inmovilidad prolongada;
• a la hinchazón se suman falta de aire, dolor en el pecho al inspirar, palpitaciones o tos con sangre: llame a los servicios de emergencia;
• sube la fiebre, aparecen escalofríos, el enrojecimiento se extiende con un borde nítido, sale pus de una herida o se dibujan líneas rojas;
• una articulación está caliente, muy hinchada y no permite ni el más mínimo movimiento;
• el miembro queda visiblemente deformado, se pierde la sensibilidad en una zona de piel o desaparece por completo el movimiento.

Sin urgencia, pero también sin dejarlo pasar, conviene acudir al médico de cabecera si un dolor constante impide hacer la vida normal y dura más de lo que cabría esperar de esa lesión. El «a ver si se pasa solo» es el motivo más habitual por el que se pierde la oportunidad de mejorar rápido.

Cómo se llega al diagnóstico

No existe ningún análisis ni ninguna imagen que confirme el síndrome. El diagnóstico se establece por el conjunto de signos, y no al azar: hay una lista internacional consensuada que los agrupa en cuatro apartados, la sensibilidad, el color y la temperatura de la piel, la hinchazón y la sudoración, y el movimiento y el aspecto del miembro. Cuentan tanto lo que refiere el paciente como lo que el médico encuentra con las manos, y la exploración debe ser suave para no provocar un brote de varios días.

Las pruebas se piden para descartar otras causas: análisis de sangre, radiografía, resonancia si hace falta, ecografía de las venas y estudio de la conducción nerviosa. Que salgan normales no significa aquí que «no haya nada»: significa exactamente que lo encontrado no es otra enfermedad. Después hace falta un especialista en dolor, y la derivación conviene pedirla enseguida, porque los programas de rehabilitación funcionan mejor cuanto antes empiezan.

Moverse es la base del tratamiento, por extraño que suene

El primer impulso es proteger el miembro y no dejar que nadie lo toque. Eso es justo lo que empeora las cosas: un brazo inmovilizado se hincha más, las articulaciones se endurecen, la piel se vuelve todavía más sensible y los músculos se consumen. El objetivo es el contrario, devolver el miembro a la vida poco a poco sin provocar brotes que duren días.

• Uso cotidiano. Apoyarse, coger objetos, vestirse con la mano afectada, un poco cada día y en la medida en que se tolere.
• Ejercicios supervisados. Desde estiramientos sencillos hasta piscina y trabajo con poco peso. Es importante que el fisioterapeuta conozca este cuadro: un programa demasiado exigente aumenta el dolor y la hinchazón.
• Desensibilización. Se roza la piel con tejidos de distinta textura, algodón, seda, lana, toalla de rizo. Se empieza por el lado sano, se memoriza la sensación y luego se traslada al lado enfermo. Las primeras semanas resulta desagradable, después la sensibilidad se iguala.
• Trabajo con la imagen del miembro. Reconocer derecha e izquierda, imaginar el movimiento y ejercicios frente a un espejo que refleja la mano sana.
• Dosificar la actividad, dormir y relajarse. Un poco cada día en lugar de todo en los días buenos y nada en los malos; las técnicas de respiración y un sueño ordenado reducen los brotes, porque el estrés es uno de sus principales detonantes.

Los medicamentos: qué se puede esperar de ellos

No hay ningún fármaco que elimine este síndrome. Los medicamentos sirven para bajar el dolor lo suficiente como para que la rehabilitación sea posible. De ahí una regla: si en unas semanas un fármaco no ha dado resultado, se retira en lugar de subir la dosis hasta el límite.

• Los analgésicos y antiinflamatorios habituales alivian el dolor de la propia lesión y el de los músculos vecinos sobrecargados, pero apenas influyen en el dolor de origen nervioso.
• Los antiepilépticos han demostrado utilidad en el dolor nervioso al margen de la epilepsia. Sus efectos frecuentes son somnolencia, mareo y aumento de peso; en las primeras semanas puede haber un ligero aumento del riesgo de ánimo bajo y de ideas de suicidio. No se deben dejar de golpe: se retiran de forma gradual.
• Los antidepresivos tricíclicos no se recetan aquí por depresión, sino contra el dolor nervioso; de paso mejoran el sueño, por eso se toman por la noche. Pueden dar sequedad de boca, visión borrosa, estreñimiento, palpitaciones y dificultad para orinar. También se retiran poco a poco.
• Los productos tópicos con anestésicos locales o capsaicina actúan solo en su zona de piel y se toleran mejor que las pastillas.
• Los opioides funcionan mal en este dolor y hacen bastante daño: náuseas, estreñimiento, embotamiento y, con el uso prolongado, descenso de las hormonas sexuales y dependencia. Se reservan para tandas cortas bajo control del especialista.
• Los bloqueos nerviosos y los fármacos que actúan sobre el hueso se emplean a veces en la fase inicial, siempre por decisión de un centro especializado.

Si el dolor sigue siendo intenso pese a medio año de programa cumplido con honestidad, se plantea la estimulación de la médula espinal: se coloca bajo la piel un generador pequeño y se lleva un electrodo fino hasta la médula, de modo que unos impulsos débiles cambian la percepción del dolor. Primero se hace una prueba solo con los electrodos y únicamente si el alivio es claro se implanta el sistema completo.

El ánimo y el sueño: parte de la enfermedad, no debilidad de carácter

Convivir con un dolor constante es duro, y la ansiedad y el desánimo son aquí más la norma que la excepción. No es un problema aparte: el ánimo bajo estropea el sueño, quita las ganas de hacer los ejercicios y la rehabilitación se detiene, así que la parte psicológica se atiende igual que la física. Ayuda la terapia cognitivo-conductual, no convenciendo a nadie de que el dolor no existe, sino desmontando cómo los pensamientos, el miedo al movimiento y la conducta se refuerzan entre sí; a menudo se hace en grupos pequeños junto con la rehabilitación.

Si aparecen ideas de hacerse daño o de quitarse la vida, pida ayuda ese mismo día, a su médico, a un servicio de urgencias psicológicas o a emergencias. En esa situación no hay que esperar a una cita programada.

Cómo evoluciona con el tiempo

El pronóstico es mejor de lo que parece en plena crisis: en la mayoría, durante el primer año o los dos primeros, el dolor y los cambios visibles van cediendo y el miembro vuelve a funcionar, aunque no siempre del todo. En una minoría el dolor persiste durante años, y de momento no hay forma de saber de antemano quién estará en ese grupo. Lo que sí influye con seguridad es el tiempo que se tarda en empezar el tratamiento y si la persona sigue moviéndose.

Un brote tras un esfuerzo, un catarro o una semana dura no significa que todo haya vuelto al principio: es un retroceso pasajero después del cual se recupera el ritmo anterior de ejercicios en vez de abandonarlos, y lo que peor funciona es un parón de varios meses. Si el dolor cambia de carácter, aparece un síntoma nuevo o los cambios pasan al otro miembro, conviene volver a consultar en lugar de atribuirlo todo al diagnóstico ya conocido.

Consulta en línea

A distancia se resuelve bien precisamente aquello que se suele posponer. El médico preguntará cómo fue la recuperación de la lesión, contrastará las características del dolor con los plazos, pedirá ver los dos miembros ante la cámara, explicará qué pruebas hacen falta para descartar otras causas y a qué especialista pedir derivación. En línea también tiene sentido hablar de la tolerancia a los fármacos, de cómo retirarlos, del plan para volver a la actividad y de qué hacer durante un brote. Los signos urgentes de la lista anterior no se valoran por pantalla: con ellos hay que acudir presencialmente o llamar a emergencias.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.