Síndrome compartimental (síndrome del compartimento muscular)

Este es uno de esos cuadros en los que el desenlace no lo decide la destreza del cirujano, sino el número de horas que pasan hasta la operación. Dentro de una envoltura rígida de tejido conjuntivo la presión sube, la sangre deja de llegar al músculo y al nervio y, en unas pocas horas, ambos mueren, mientras por fuera el miembro tiene un aspecto casi normal, el pulso se palpa y la piel está caliente. Justo por esa calma engañosa se pierde el tiempo. A continuación se explica cómo funciona la trampa, por qué señales se reconoce antes que por ninguna otra y por qué, ante la sospecha, nadie espera a la mañana siguiente.

Una envoltura que no cede y unos capilares que se cierran

Los músculos de brazos y piernas no están puestos de cualquier manera, sino agrupados. Cada grupo, junto con el nervio y los vasos que discurren a su lado, va empaquetado en una fascia, una membrana densa que apenas se estira. Ese espacio cerrado es lo que se llama compartimento. En la pierna hay cuatro, en el antebrazo tres, y también los hay en el muslo, el pie, la mano y la nalga.

Mientras el volumen del contenido no cambia, todo va bien. Pero si dentro se derrama sangre o el tejido se hincha después de una lesión, la pared no cede: en lugar de estirarse, responde subiendo la presión. Los primeros en sufrir no son las grandes arterias, sino los capilares, que tienen la pared más fina y la presión sanguínea más baja en su interior, y se colapsan antes que nadie. La sangre sigue circulando por la arteria principal, pero ya no entra en el músculo. De ahí la trampa fundamental: en el síndrome compartimental el pulso del pie o de la muñeca suele conservarse mientras el tejido se está quedando sin oxígeno. Esperar a que el pulso desaparezca es esperar a lo irreversible.

A partir de ahí manda el reloj. El nervio es el primero que falla, y por eso el adormecimiento y el hormigueo aparecen pronto. El músculo aguanta más, pero en torno a las seis horas de isquemia el daño ya no tiene vuelta atrás: las fibras se desintegran, en su lugar se forma una cicatriz y el miembro queda retraído en una posición fija. Por eso la sospecha de síndrome compartimental se resuelve de inmediato y no se «vigila su evolución».

De dónde sale la forma aguda

Lo más habitual es que se afecten la pierna y el antebrazo, y casi siempre hay un suceso concreto a partir del cual empezó todo.

• Una fractura, ante todo de los huesos de la pierna y del antebrazo, es la causa más frecuente. La presión puede subir no en el momento, sino varias horas después, incluso cuando ya se ha colocado el yeso.
• Un yeso, un vendaje o una férula circular demasiado apretados. Aquí la compresión llega desde fuera, y la queja de «me aprieta, no noto los dedos» no es un capricho, sino la señal de que hay que abrir el vendaje.
• Una contusión fuerte o un aplastamiento de los tejidos: una caída, un golpe, una carga que ha atrapado el miembro.
• Un sangrado dentro del músculo. En quien toma medicamentos que fluidifican la sangre basta con un traumatismo muy pequeño para provocarlo.
• El restablecimiento del flujo después de que la arteria haya estado ocluida: tras una cirugía vascular o tras un torniquete colocado mucho tiempo. La sangre que vuelve de golpe produce una hinchazón violenta.
• La compresión prolongada del miembro por el propio peso del cuerpo en alguien que ha estado inconsciente por una intoxicación, una embriaguez grave o un ictus.
• Una quemadura profunda con una escara dura y circular que aprieta el miembro como un manguito.
• La mordedura de una serpiente venenosa, un gotero que se sale de la vena y acumula suero en los tejidos, o una infección grave de partes blandas.
• Un esfuerzo inhabitualmente intenso sobre un músculo sin entrenar: una variante rara, pero descrita.

Las señales por las que se pierden horas

El signo más precoz y más fiable es un dolor desproporcionado para la lesión. Es más intenso de lo que cabría esperar de ese daño, va en aumento en vez de calmarse y los analgésicos habituales apenas pueden con él: la persona necesita más dosis una y otra vez. Junto al dolor va una sensación de tensión, y el músculo se nota al tacto duro como una tabla.

El segundo signo se comprueba con las manos, tanto en la consulta como en casa: el dolor al estirar el músculo de forma pasiva. Si el problema está en la pierna, otra persona tira despacio de los dedos del pie hacia arriba; si está en el antebrazo, extiende los dedos de la mano. En el síndrome compartimental esto provoca un dolor profundo y muy agudo, mucho mayor de lo que ese movimiento justificaría.

Después se añaden el adormecimiento, el hormigueo y esa sensación de pinchazos en la misma zona, mientras que la debilidad y la imposibilidad de mover los dedos aparecen ya tarde. La palidez, el frío y la desaparición del pulso son las señales más tardías de todas: cuando llegan, el músculo, por regla general, ya está perdido.

Hay que llamar de inmediato al servicio de emergencias, en Europa el 112, o acudir a urgencias si:

• el dolor en un músculo del brazo o de la pierna se ha vuelto intenso, con sensación de tensión, y sigue creciendo, sobre todo después de una lesión, una operación o una fractura;
• el analgésico ha dejado de hacer efecto y hace falta tomarlo cada vez más a menudo;
• el yeso o el vendaje aprietan y por debajo los dedos se adormecen o se ponen azulados;
• ha aparecido adormecimiento, hormigueo o debilidad en la mano o en el pie;
• el músculo se ha puesto duro y tenso y mover la articulación vecina causa un dolor agudo;
• la orina se ha oscurecido hasta el color del té cargado o de un refresco de cola. Eso significa que el músculo que se está destruyendo está liberando proteína a la sangre y que esa proteína daña los riñones: la situación ya no amenaza solo al miembro.

Mientras llega la ayuda: no conduzca usted mismo ni pida que le lleven en coche si existe la posibilidad de llamar a una ambulancia. No eleve el miembro por encima del nivel del corazón, porque el recurso habitual frente a la hinchazón aquí perjudica: reduce todavía más la llegada de sangre. Manténgalo a la altura del corazón. No aplique hielo ni apriete más el vendaje. Si el yeso comprime, dígalo enseguida al personal sanitario: el vendaje hay que abrirlo, no aguantarlo hasta la mañana. No coma ni beba nada, porque puede hacer falta anestesia general. Lleve consigo la lista de los medicamentos que toma, en especial los que fluidifican la sangre.

La forma crónica: el dolor que llega siempre en el mismo kilómetro

Existe una segunda variante, mucho más tranquila: la de esfuerzo. Se ve en corredores, futbolistas y militares en instrucción, y su rasgo principal es lo previsible que resulta. El dolor y la sensación de tensión en las piernas, y con menos frecuencia en los antebrazos de remeros y motoristas, aparecen tras la misma distancia o el mismo número de minutos de esfuerzo, aumentan si se sigue adelante y desaparecen al cabo de quince o treinta minutos de reposo. A menudo se afectan las dos piernas a la vez. Puede haber adormecimiento en el dorso del pie y la impresión de que el pie golpea el suelo de plano al correr.

Esto no es lo mismo que un dolor de pierna cualquiera y conviene aclararlo sin autodiagnósticos. Duelen de forma parecida la inflamación del periostio en el borde interno de la tibia, la fractura de estrés, que da dolor en un punto concreto, no se alivia con el reposo y molesta por la noche, y el atrapamiento de un nervio. Aparte queda una causa rara pero peligrosa: la compresión de la arteria poplítea por un músculo o un ligamento. En una persona joven y deportista, el esfuerzo provoca dolor, adormecimiento y enfriamiento del pie, y el desenlace puede ser la trombosis de la arteria. Por eso, si con el esfuerzo el pie no solo duele sino que además palidece, se enfría o pierde el pulso, ese es un motivo aparte para acudir al cirujano vascular y no para cambiar de zapatillas.

La forma crónica rara vez pasa a aguda, de modo que no hay prisa por operar. Se empieza por lo sencillo: bajar el volumen y la intensidad, pasar a un esfuerzo sin impacto como la bicicleta o la natación y trabajar la técnica de carrera, ya que cambiar el apoyo del talón a la parte media del pie reduce de forma medible la presión dentro del compartimento. Ayuda también trabajar con un fisioterapeuta la elasticidad y la fuerza. Los analgésicos antiinflamatorios alivian poco y de paso enmascaran el cuadro, así que no conviene apoyarse en ellos. Si varios meses de este trabajo no dan resultado y la persona no está dispuesta a renunciar a su deporte, se plantea una operación programada: en el fondo, la misma que se hace en la forma aguda, solo que sin prisas.

Cómo se confirma y qué se hace en el quirófano

El síndrome compartimental agudo es, ante todo, un diagnóstico clínico. La decisión se toma por el dolor, por la respuesta al estiramiento y por la dureza del músculo, y nadie va a esperar los resultados de ninguna prueba para empezar a actuar. Si el cuadro no está claro, o si la persona está inconsciente y no puede quejarse, la presión dentro del compartimento se mide directamente: se introduce en el músculo una aguja conectada a un sensor. El valor obtenido se compara con la presión arterial diastólica y, si la diferencia entre ambos baja de unos 30 mm Hg, es un argumento a favor de operar. Además se hace una radiografía para ver la fractura y se extrae sangre para mirar la enzima que sale del músculo que se destruye y la función de los riñones. En la forma de esfuerzo la presión se mide de otra manera, antes y después del ejercicio, y se recurre también a una resonancia magnética realizada en reposo e inmediatamente después de la actividad.

El tratamiento de la forma aguda es uno solo: la fasciotomía. El cirujano abre la fascia a lo largo y la pared del compartimento deja de comprimir su contenido. Se hace lo antes posible, porque se cuenta por horas. La herida no suele cerrarse en el mismo acto: la hinchazón tiene que bajar, así que al cabo de uno o dos días el paciente vuelve al quirófano, se revisa el músculo, se retiran las zonas que han muerto y solo entonces se cierra la herida, a veces con sutura y a veces con un injerto de piel tomado de otra parte del cuerpo. Después vienen el control del dolor, la vigilancia de la función renal si hubo destrucción muscular y la rehabilitación con el fisioterapeuta, porque una vez liberada la presión hay que recuperar la movilidad de las articulaciones.

Si se pierde el momento, el músculo se sustituye por una cicatriz que retrae el miembro a una posición forzada, la mano o el pie dejan de extenderse, la sensibilidad no se recupera del todo y, en los casos graves, se llega a hablar de amputación. Esa es exactamente la razón por la que ante la sospecha se opera pronto, sin esperar a tener una certeza completa.

Consulta en línea

A distancia caben dos conversaciones. La primera, sobre la forma de esfuerzo: si una y otra vez, en la misma distancia, las piernas se ponen tensas y duelen, el médico repasará cómo aparece y cómo se va ese dolor, qué ha pasado con el volumen de entrenamiento y con el calzado y si hay adormecimiento, indicará a qué especialista acudir y qué pruebas tienen sentido, y de paso descartará los cuadros que se disfrazan de este. La segunda, la recuperación después de una operación ya realizada: qué esperar y en qué plazos, cómo cuidar la cicatriz, cuándo volver a correr y qué hacer con el adormecimiento que haya quedado. La forma aguda no entra en absoluto entre los temas que se tratan a distancia: con las señales de la lista anterior hace falta una ambulancia, no una consulta.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.