Muerte cerebral

La muerte cerebral es la situación en la que el cerebro, tronco incluido, ha dejado de funcionar de forma irreversible, mientras la respiración y la circulación se mantienen únicamente con aparatos. La conciencia no volverá, la respiración propia no se recuperará y no hay camino de vuelta. Ni en medicina ni en la ley se trata de un estado muy grave ni de un coma profundo: es la constatación de que la persona ha fallecido, y lo que el aparato sostiene a partir de ahí es el cuerpo, no la vida. Este texto está escrito para los allegados a quienes les han dicho esas palabras en una unidad de cuidados intensivos, para entender qué hay detrás de ellas y qué ocurre después.

Por qué el corazón late aunque la persona haya muerto

Lo más duro para la familia es la distancia entre lo que dice el médico y lo que ven los ojos. El pecho sube, en el monitor hay ritmo, la piel está caliente, las manos no parecen las manos de un difunto.

La explicación es sencilla. El corazón no necesita ninguna orden del cerebro: tiene su propio marcapasos y, mientras le llegue sangre con oxígeno, sigue contrayéndose. El oxígeno lo aporta el respirador, que insufla aire en los pulmones por su cuenta, exista o no impulso de inspirar. Todo lo que la familia ve lo produce la máquina. Si se retira, en cuestión de minutos se detienen la respiración y el corazón, porque la orden de inspirar ya no llegará de ninguna parte.

Por ese mismo motivo la muerte cerebral solo se declara en alguien conectado a un respirador. Sin cuidados intensivos esta situación no llega a producirse.

De qué se ocupa el tronco del encéfalo

El tronco es la parte baja del cerebro, la que se continúa con la médula espinal. Por él pasan todas las conexiones entre los hemisferios y el cuerpo, y en él se alojan los centros que trabajan sin nuestra participación:

• la respiración, es decir, el propio impulso de tomar aire;
• la frecuencia del corazón y el nivel de la tensión arterial;
• la deglución, la tos y el reflejo nauseoso;
• la reacción de las pupilas a la luz y los movimientos de los ojos;
• el mantenimiento de la vigilia, esa base sin la cual la conciencia no es posible.

Por eso la muerte del tronco no significa la pérdida de unas cuantas funciones, sino la desaparición de la posibilidad misma de sentir, de darse cuenta y de respirar. Mientras el tronco está intacto, una persona puede estar inconsciente pero viva. Cuando el tronco ha muerto, ya no cabe hablar de conciencia.

Qué conduce a esta situación

En el fondo la causa es siempre la misma: el cerebro pasó un tiempo sin oxígeno o quedó aplastado desde dentro por su propia hinchazón. Llegan a ello:

• un traumatismo craneal grave;
• una hemorragia dentro del cerebro o bajo sus membranas;
• un ictus extenso con edema creciente;
• una parada cardíaca, un ahogamiento, una asfixia: todo aquello tras lo cual el cerebro estuvo mucho tiempo sin recibir sangre;
• una infección grave del cerebro o de sus membranas;
• un tumor que empuja el tronco hacia abajo.

El cráneo es una caja cerrada y no tiene por dónde ensancharse. Cuando la hinchazón eleva la presión interior por encima de la presión con que la sangre entra en el cerebro, el flujo se detiene y el tejido muere entero de golpe, tronco incluido.

En qué se diferencia del coma y del estado vegetativo

Estas tres cosas se confunden continuamente en las conversaciones, y la diferencia entre ellas es fundamental.

El coma: la persona no vuelve en sí, mantiene los ojos cerrados, pero el tronco funciona; las pupilas responden y la respiración puede ser propia. El coma es reversible y se sale de él.

El estado vegetativo: el tronco está conservado y los hemisferios gravemente dañados. La persona está despierta, abre los ojos, alterna sueño y vigilia y suele respirar sola. Pero no hay señales de percepción consciente: la mirada no sigue nada y no responde cuando se le habla. La mejoría es posible, sobre todo en los primeros meses, y resulta tanto más probable cuanto antes aparecen destellos de respuesta.

La muerte cerebral: no hay vigilia, ni reflejos del tronco, ni intento alguno de respirar. No hay recuperación ni al mes ni al año.

También importa lo contrario: los relatos de alguien que despertó después de haber sido declarado muerto se refieren casi siempre a un coma o a un estado vegetativo que al contarlo se llamó muerte cerebral. Un diagnóstico bien establecido no se revierte.

Cómo se establece este diagnóstico

El procedimiento es estricto precisamente porque el error no es admisible.

Primero se descarta todo lo que pueda imitar un cuadro parecido: fármacos y tóxicos, entre ellos hipnóticos, barbitúricos, analgésicos del grupo de los opioides y relajantes musculares; la temperatura corporal baja; una tensión arterial muy baja; y las alteraciones graves de la analítica, como un déficit profundo de hormona tiroidea o de las glándulas suprarrenales y los cambios bruscos de sodio o de glucosa. Mientras alguno de estos puntos siga en pie, la exploración no empieza. Además, la causa del daño debe estar clara y su irreversibilidad demostrada por las imágenes y por la historia de lo ocurrido.

Después se comprueban los reflejos del tronco: se ilumina con una linterna ambos ojos, se toca la córnea, se presiona sobre la ceja, se instila agua fría en el conducto auditivo (lo normal es que los ojos se muevan) y se introduce una sonda en el tubo respiratorio para provocar tos. Aparte se hace la prueba de desconexión: se deja a la persona un rato sin respirador y se vigila si aparece un solo intento de inspirar cuando el dióxido de carbono en sangre sube hasta el nivel que normalmente obliga a respirar.

La conclusión la firman dos médicos habilitados para ello, y ninguno de los dos pertenece al equipo de trasplantes. Toda la serie de pruebas se repite dos veces para excluir la casualidad. Si el estado de la persona impide explorar bien los reflejos, por ejemplo por lesiones faciales, se añaden estudios que muestran si llega sangre al cerebro.

Conviene conocer aparte lo que más asusta a la familia. Tras declararse la muerte cerebral, a veces se flexionan los brazos o las piernas, se elevan los hombros o se estremece el tronco del cuerpo. Son reflejos de la médula espinal, que es capaz de funcionar por su cuenta. Esos movimientos no guardan relación con el cerebro y no modifican el diagnóstico.

La conversación sobre la donación

Una vez declarada la muerte cerebral, los órganos pueden servir para un trasplante, y los médicos tienen la obligación de hablar de ello. Esa conversación la lleva un equipo distinto del que estableció el diagnóstico, una separación que se respeta en todos los lugares donde se realizan trasplantes.

Las normas sobre el consentimiento están organizadas de forma diferente en cada país y hay que consultarlas para el país concreto. Lo común es una cosa: la decisión siempre resulta más llevadera si la persona dijo en vida lo que pensaba. Cuando no lo hizo, la elección recae sobre los allegados en el peor momento posible, y nadie tiene derecho a meterles prisa ni a reprocharles nada. Una negativa no cambia el trato que reciben el cuerpo ni la familia.

Consulta en línea

El diagnóstico de muerte cerebral se establece solo junto a la cama del paciente y solo siguiendo un protocolo: en línea es imposible. Pero el médico a distancia puede hacer otra cosa, y a menudo la que hace falta ahora mismo: repasar con calma las expresiones del informe y las palabras dichas en cuidados intensivos, explicar la diferencia entre coma, estado vegetativo y muerte cerebral, sugerir qué preguntar al equipo que atiende a su familiar y ayudar a entender a qué tienen derecho en la conversación sobre la donación.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.