Ictericia neonatal

El tono amarillento de la piel y del blanco de los ojos aparece en la mayoría de los recién nacidos durante los primeros días y casi siempre desaparece solo: el hígado del bebé todavía no da abasto con la bilirrubina, el pigmento amarillo que queda cuando se destruyen los glóbulos rojos. Lo que realmente orienta no es el color en sí, sino tres datos: cuándo apareció, con qué rapidez avanza y de qué color son la orina y las heces del bebé. Con ellos se distingue la ictericia corriente de la que hay que tratar o investigar.

Qué se ve

El amarillo empieza por la cara y el blanco de los ojos y, a medida que sube la bilirrubina, desciende hacia el pecho, el abdomen, los muslos y las piernas. Cuanto más abajo llega, mayor suele ser el nivel del pigmento.

Conviene mirar con luz natural, junto a una ventana: las bombillas incandescentes añaden amarillo y la luz led fría lo disimula. Si se presiona con suavidad la frente o la punta de la nariz y se retira el dedo, la zona pálida deja ver por un instante el tono real. En bebés de piel morena u oscura el color engaña, así que es más fiable mirar el blanco de los ojos, las encías, el paladar, las palmas y las plantas de los pies.

Mire también el pañal. La orina del recién nacido es casi incolora, de modo que una mancha amarilla oscura merece consulta. Las heces van del color mostaza al verde o naranja; unas heces blancas, grises o de color beige claro son una señal de alarma.

Por qué sobra bilirrubina en los primeros días

Antes de nacer el bebé recibe oxígeno a través de la placenta, y eso se compensa con una gran cantidad de glóbulos rojos con hemoglobina fetal. Tras la primera respiración ese exceso deja de hacer falta, parte de los glóbulos se destruye deprisa y cada uno de ellos deja su porción de bilirrubina.

Neutralizarla corresponde al hígado, que une la bilirrubina a una etiqueta soluble para que el pigmento pase con la bilis al intestino y salga con las heces. En el recién nacido la enzima encargada trabaja a medio gas los primeros días, y parte de la bilirrubina ya procesada vuelve a absorberse desde el intestino. Se produce más pigmento que en un adulto y se elimina más despacio. Hacia las dos semanas la enzima alcanza su ritmo, la destrucción de glóbulos rojos se frena y la ictericia cede sola.

Por eso la alimentación forma parte de la solución: la leche pone en marcha el intestino y con cada deposición se va bilirrubina. Hay que ofrecer el pecho a menudo, sin pausas nocturnas largas, y despertar al bebé adormilado que se salta las tomas. Dar agua o suero glucosado no sirve: no eliminan la bilirrubina, desplazan a la leche y retrasan la mejoría.

Los plazos que separan lo normal de lo preocupante

El momento en que aparece la ictericia dice más que la intensidad del color.

• Primeras 24 horas de vida. Una ictericia visible el primer día nunca es la corriente. Detrás suele haber una destrucción acelerada de glóbulos rojos, y el bebé necesita un análisis ese mismo día.
• Del segundo al cuarto día. Es lo habitual: el color aumenta, alcanza su máximo hacia el tercer o quinto día y luego se aclara.
• Más de dos semanas en un bebé a término y más de tres en un prematuro. Todavía no es un problema, pero sí motivo para estudiar la ictericia en lugar de seguir esperando.
• Reaparece. Una ictericia que ya casi había desaparecido y vuelve exige una revisión.

Cuanto antes nace el bebé, más inmaduro es su hígado y más bajo es el nivel de bilirrubina a partir del cual ya se trata. También se vigila más de cerca a los bebés con mucha pérdida de peso, con hematomas extensos tras el parto, con infección, y a aquellos cuyos hermanos mayores necesitaron fototerapia.

Ictericia y lactancia materna

En los bebés amamantados la ictericia es más frecuente y dura más, a veces mes y medio o dos meses. No se conoce bien la causa: es probable que ciertas sustancias de la leche frenen el procesamiento de la bilirrubina y aumenten su reabsorción intestinal. En sí misma es inofensiva: el bebé come bien, gana peso y se desarrolla con normalidad.

Con ella se confunde otra situación más temprana: en los primeros días la leche escasea, el bebé come poco, hace pocas deposiciones, la bilirrubina no sale y el amarillo se acentúa. Aquí el problema no está en las propiedades de la leche sino en su cantidad, y se resuelve mejorando las tomas, no suspendiéndolas.

No hay que dejar la lactancia por una ictericia. Pero tampoco se puede atribuir a la leche un amarillo prolongado sin comprobarlo: bajo ese mismo cuadro se esconden causas que se tratan de forma muy distinta.

Qué puede esconderse detrás

Una pequeña parte de los casos no se debe a la inmadurez del hígado sino a una enfermedad concreta. Las más habituales son:

• Incompatibilidad de sangre entre madre e hijo por Rh o por grupo. Los anticuerpos maternos destruyen los glóbulos rojos del bebé, la bilirrubina sube rápido y la ictericia empieza pronto.
• Alteraciones hereditarias de los glóbulos rojos: déficit de la enzima G6PD, esferocitosis hereditaria, enfermedad de células falciformes. El déficit de G6PD es frecuente en familias originarias del Mediterráneo, África, Oriente Medio y el sur de Asia, así que conviene mencionarlo de antemano.
• Infección, desde una infección de orina hasta una sepsis. Aquí pesan más la somnolencia y la mala succión que el tono de la piel.
• Hipotiroidismo. Se busca ante una ictericia prolongada, sobre todo si el bebé está apagado, duerme mucho y come mal.
• Sangre acumulada: un hematoma del parto o moratones extensos aportan bilirrubina al reabsorberse. Más raros son los trastornos congénitos de su metabolismo, como el síndrome de Crigler-Najjar.

Merece mención aparte la atresia de vías biliares, una enfermedad poco frecuente en la que los conductos biliares se obliteran y la bilis no puede salir del hígado. La delata la suma de tres signos: ictericia que dura más de dos semanas, heces decoloradas, blancas o gris claro, y orina oscura. El bebé puede parecer sano y ganar peso con normalidad. Aquí el tiempo cuenta en semanas: la cirugía realizada en los dos primeros meses de vida funciona incomparablemente mejor que la misma operación más tarde. Si un bebé con ictericia hace deposiciones claras, la consulta no puede esperar ni un día.

Cómo se mide la bilirrubina

El nivel no se calcula a ojo: el color de la piel engaña tanto a los padres como al médico. Se emplean dos métodos.

• Bilirrubinómetro transcutáneo. Se apoya en la frente o el pecho y estima el nivel por la forma en que la piel refleja la luz. Es rápido, indoloro y sirve como cribado.
• Análisis de sangre, con una muestra del talón. Se hace si la ictericia apareció el primer día, si la lectura del aparato es alta, si el bebé es prematuro o si ya está en tratamiento.

La cifra obtenida no se compara con un único valor normal: se sitúa en una gráfica que tiene en cuenta las horas de vida y la semana de gestación en que nació el bebé. El mismo resultado puede ser tranquilizador en un recién nacido a término de cinco días y motivo de tratamiento inmediato en un prematuro de un día.

Si la ictericia se prolonga se añaden otras pruebas: qué proporción de la bilirrubina está conjugada, grupo sanguíneo y anticuerpos, hemograma, función tiroidea y orina para descartar infección. Un aumento de la bilirrubina conjugada, junto con heces claras, apunta a un obstáculo en la salida de la bilis y obliga a estudiar el hígado sin demora.

Cómo se trata

La mayoría de los bebés no necesita tratamiento: bastan las tomas frecuentes y la observación. Cuando el nivel se acerca al límite peligroso se recurre a la fototerapia.

Es una lámpara de luz azul verdosa de una longitud de onda concreta. La luz penetra en la piel y modifica la molécula de bilirrubina de modo que pueda eliminarse por la orina y la bilis sin pasar por la enzima hepática. El bebé permanece desnudo en la cuna o la incubadora, con los ojos tapados, y se vigilan su temperatura y su peso porque bajo la lámpara pierde más líquido. El tratamiento se interrumpe para las tomas y para tenerlo en brazos; si la bilirrubina sube deprisa se colocan lámparas por varios lados y se acortan las pausas. El nivel se comprueba cada pocas horas y la lámpara se retira cuando baja, lo que suele ocurrir en uno o dos días. Los efectos adversos se limitan a heces blandas y alguna erupción leve.

Poner al bebé al sol en lugar de la lámpara no vale. No tiene efecto terapéutico y es fácil quemar una piel tan fina o provocar frío o calor excesivos. Detrás del cristal de una ventana el sol tampoco sirve.

Ante cifras muy altas o un ascenso rápido que la fototerapia no logra frenar se realiza una exanguinotransfusión: la sangre del bebé se sustituye en pequeñas fracciones por sangre de donante a través de un catéter, y con ella se van tanto la bilirrubina como los anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos. Dura varias horas y se hace bajo vigilancia continua. En la incompatibilidad de grupo puede administrarse antes inmunoglobulina intravenosa para frenar la destrucción de los glóbulos. Si detrás de la ictericia hay una infección o una enfermedad del tiroides, se trata la causa.

Todo ello persigue lo mismo: impedir que la bilirrubina llegue al cerebro. Esa lesión se llama kernícterus y hoy es rara precisamente porque la bilirrubina se mide y se baja a tiempo. Sus primeros signos son una somnolencia inusual, el rechazo del alimento, un llanto agudo y monótono, unos músculos flácidos como los de un muñeco de trapo y, después, lo contrario: cabeza echada hacia atrás, espalda arqueada, convulsiones. En los niños que sobreviven las secuelas duran toda la vida: trastornos del movimiento, sordera, retraso del desarrollo. Por eso la cifra de bilirrubina se toma en serio aunque el bebé tenga buen aspecto.

Cuándo actuar de inmediato

Llame a una ambulancia o lleve al bebé al hospital sin esperar cita si, teniendo ictericia:

• está anormalmente adormilado, no se le consigue despertar o rechaza el pecho y el biberón;
• su llanto se ha vuelto agudo, chillón y monótono;
• el cuerpo se ha quedado flácido o, al contrario, se arquea y echa la cabeza hacia atrás;
• aparecen convulsiones, pausas en la respiración o se pone azulado;
• la temperatura supera los 38 °C o, al revés, está frío al tacto.

Hay que consultar el mismo día si la ictericia se ve durante las primeras 24 horas de vida, si avanza rápido o baja del ombligo, si la orina es oscura y las heces blancas o gris claro, si el bebé orina poco, pierde peso o la ictericia dura más de dos semanas. El número europeo único de emergencias es el 112.

Consulta en línea

Hablar con un médico por videollamada resulta cómodo justo en las primeras semanas, cuando llevar al recién nacido a la consulta cuesta. El médico repasará lo que decide el caso: qué día apareció el amarillo, cómo evoluciona, cuánto come el bebé y cuántos pañales moja, de qué color son la orina y las heces, cómo fue el parto y cuál es el grupo sanguíneo de la madre. Pedirá una foto tomada con luz natural, dará pautas para mejorar las tomas y explicará los análisis ya realizados.

La tarea principal de esa consulta es fijar la urgencia: vigilar en casa, acudir hoy a medir la bilirrubina o ir al hospital de inmediato. La medición en sí no puede hacerse a distancia, así que ante cualquier duda el médico derivará a una exploración presencial y a un análisis.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.