Hipertensión intracraneal

El cerebro vive dentro de una caja rígida en la que no sobra espacio: lo rodea un líquido cefalorraquídeo que se produce sin parar y que sin parar se reabsorbe. Si se acumula más líquido del que sale, o si dentro del cráneo aparece algo que no debería estar — sangre, pus, un tumor, edema —, la presión sube, porque ese volumen no tiene hacia dónde expandirse. A eso se le llama hipertensión intracraneal. A veces la causa está a la vista y a veces, tras un estudio completo, no se encuentra ninguna; entonces se habla de la forma idiopática, que es la que aquí se trata con más detalle.

Cómo se manifiesta

Las molestias se reparten en dos grupos: el dolor de cabeza y la vista. Es el segundo el que convierte el cuadro en algo serio.

• Dolor de cabeza, en general diario, opresivo, peor por la mañana y al despertar, que aumenta con la tos, el estornudo, el esfuerzo y al inclinarse hacia delante, y que suele aliviarse al ponerse de pie;
• episodios breves de visión borrosa u oscurecida: durante unos segundos la imagen se apaga, más a menudo en un ojo, con frecuencia al levantarse o al agacharse. Es el más inquietante de los signos precoces y se atribuye con demasiada facilidad al cansancio;
• un ruido en los oídos al ritmo del pulso, que se oye sobre todo en silencio y de noche;
• náuseas y vómitos, no pocas veces por la mañana;
• visión doble, normalmente al mirar hacia un lado: se afecta el nervio que lleva el ojo hacia fuera;
• estrechamiento del campo visual, primero por los bordes, que por eso pasa inadvertido hasta que se pierde algo importante;
• dolor de cuello y de espalda, dolor al mover los ojos, molestia con la luz;
• somnolencia, irritabilidad, dificultad para concentrarse.

La confusión, la somnolencia creciente, la debilidad de un brazo o una pierna y la pérdida de sensibilidad son raras en la forma idiopática y exigen siempre un estudio urgente: detrás de ellas suele haber otra causa de presión elevada, más peligrosa.

Cuándo hay que llamar a una ambulancia

Llame a una ambulancia — en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania al número único europeo 112 — o acuda de inmediato a urgencias si:

• el dolor de cabeza apareció de golpe y alcanzó su máxima intensidad al instante, como un mazazo;
• al dolor se le suman fiebre, rigidez de nuca o una erupción;
• aparecen confusión, una somnolencia inhabitual o convulsiones;
• se debilita un brazo o una pierna, se tuerce la cara o se altera el habla;
• la visión empeora bruscamente o se pierde;
• un dolor de cabeza intenso empieza después de un golpe en la cabeza, aunque hayan pasado horas o días.

El empeoramiento rápido de la vista en alguien ya diagnosticado es también una urgencia: ahí no se cuenta en meses de seguimiento, sino en días hasta la intervención. Si el dolor de cabeza crece poco a poco y ha aparecido el ruido en los oídos, no hace falta ambulancia, pero conviene pedir cita médica en los días siguientes.

Por qué sube la presión

Lo primero que buscan los médicos es una causa evidente, porque cambia el tratamiento por completo:

• un traumatismo craneal grave, una hemorragia cerebral, la rotura de un aneurisma, un ictus con edema extenso;
• un tumor cerebral, un absceso, una meningitis, una encefalitis;
• hidrocefalia, es decir, una alteración de la circulación del líquido cefalorraquídeo;
• trombosis de los senos venosos cerebrales, un coágulo en las venas que sacan la sangre del cerebro. Este punto es clave: la trombosis da un cuadro indistinguible de la forma idiopática, pero se trata de otra manera y sin tratamiento resulta peligrosa, de modo que se descarta en todos los casos;
• hipertensión arterial grave y mal controlada, enfermedades del corazón y del pulmón con retención de dióxido de carbono, apnea del sueño.

De forma idiopática se habla cuando todo lo anterior queda descartado. Es poco frecuente y afecta sobre todo a mujeres de veinte a cuarenta años, más a menudo con exceso de peso o que han ganado peso de manera apreciable en los últimos tiempos. Con qué más se ha relacionado:

• medicamentos: antibióticos del grupo de las tetraciclinas, incluidos los que se dan en ciclos largos para el acné; preparados de vitamina A y derivados retinoides; litio; hormona de crecimiento; la retirada de corticoides tras un tratamiento prolongado; en niños, un exceso de hormona tiroidea durante el tratamiento;
• exceso de vitamina A procedente de suplementos;
• anemia ferropénica y otras anemias graves;
• trastornos hormonales: insuficiencia suprarrenal, hipoparatiroidismo, síndrome de ovario poliquístico;
• lupus eritematoso sistémico y otras enfermedades autoinmunitarias;
• enfermedad renal crónica.

Revise su lista de medicamentos y suplementos antes de la consulta y llévela consigo: a veces todo el tratamiento empieza por retirar un solo producto.

Cómo se confirma

El diagnóstico se arma con varias piezas, y ninguna vale por sí sola.

Lo primero y más importante es el examen del fondo de ojo con la pupila dilatada. Cuando la presión está alta, la papila del nervio óptico se hincha, y esa hinchazón se ve. No es raro que la detecte antes que nadie un óptico durante una revisión rutinaria de la vista: si le han dicho que «las papilas tienen un aspecto extraño», no es una nimiedad y hay que acudir al neurólogo sin demora. Completan la valoración la medición del campo visual y la tomografía de coherencia óptica, que permite cuantificar el edema y seguirlo después en el tiempo.

Después se hacen pruebas de imagen: resonancia magnética con estudio obligado de los senos venosos, es decir, con venografía, o bien tomografía computarizada con contraste. La finalidad de esta etapa no es «ver la presión», sino descartar tumor, hidrocefalia y trombosis venosa.

Si las imágenes son normales, se realiza una punción lumbar: con una aguja entre las vértebras lumbares se mide la presión del líquido cefalorraquídeo y se toma una muestra para analizarla. Es la única manera de confirmar que la presión está realmente elevada y, de paso, de descartar infección e inflamación. El diagnóstico de hipertensión intracraneal idiopática solo se establece cuando la presión es alta, la composición del líquido es normal y no se ha encontrado ninguna causa.

Qué riesgo comporta

Para la vida, la forma idiopática apenas supone amenaza; para la vista, sí supone una muy real, y en eso reside todo el sentido del tratamiento y del seguimiento. El edema del nervio óptico, si se mantiene mucho tiempo, acaba destruyendo fibras, y el campo visual perdido no vuelve. Lo más traicionero es que el proceso avanza sin avisar: la agudeza visual medida con los optotipos sigue siendo buena durante mucho tiempo mientras el campo ya se estrecha por los lados. Por eso se programan revisiones oftalmológicas periódicas incluso a quien no nota nada, y no se pueden saltar.

La otra cara es el dolor de cabeza. Puede persistir aun después de que la presión se haya normalizado, y entonces se trata aparte, como una cefalea crónica. Aquí hay una trampa: tomar analgésicos a diario mantiene el propio dolor. Merece la pena hablarlo con el médico.

La enfermedad se prolonga a menudo durante años y en algunas personas reaparece tras una remisión. Comunique de inmediato cualquier cambio nuevo en la visión: para eso está montado todo el esquema de seguimiento.

Cómo se trata

Tratar las formas secundarias es tratar su causa: resolver el trombo, el tumor o la infección, retirar el fármaco responsable. En la forma idiopática el planteamiento es distinto.

Perder peso. Es la única medida con efecto demostrado sobre el curso de la enfermedad y no solo sobre los síntomas. Perder aunque sea una parte del exceso de peso reduce en muchas personas el edema de la papila y el dolor de cabeza, y a veces lleva a una remisión duradera. Es sensato hacerlo acompañado, con ayuda de un dietista; en la obesidad importante se valoran también las opciones farmacológicas y quirúrgicas para bajar de peso.

Medicamentos. El pilar son los fármacos que reducen la producción de líquido cefalorraquídeo, del grupo de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. Los efectos secundarios — hormigueo en los dedos y alrededor de la boca, sabor raro de las bebidas con gas, cansancio — son frecuentes pero por lo común llevaderos, y la dosis se sube poco a poco. Pueden añadirse otros diuréticos. Los corticoides se usan solo de forma breve, como puente cuando la vista está amenazada y hay una operación por delante: tomados mucho tiempo hacen ganar peso y provocan la vuelta de los síntomas al retirarlos, es decir, juegan en contra del tratamiento principal.

Punciones. Extraer parte del líquido durante una punción lumbar alivia el dolor de cabeza deprisa, pero el efecto dura poco, así que sirve como ayuda temporal y no como tratamiento.

Cirugía. Se plantea cuando la vista empeora o los fármacos no bastan. La derivación consiste en un tubo fino que lleva el exceso de líquido desde los ventrículos cerebrales o desde la región lumbar hasta el abdomen; alivia tanto el dolor como la presión, pero las derivaciones se obstruyen y se desplazan, y las reintervenciones no son raras. La fenestración de la vaina del nervio óptico son unas incisiones en la envoltura que rodea al nervio para descargar la presión justo sobre él; está pensada para salvar la visión e influye poco en el dolor de cabeza. En casos concretos, cuando se encuentra un estrechamiento de un seno venoso, se valora colocar un stent en esa vena. Cada opción tiene sus riesgos, y la elección se toma junto al neurocirujano y al oftalmólogo según qué sea más urgente proteger en su caso.

Consulta en línea

La consulta en línea encaja en dos momentos. Antes del diagnóstico, el médico analizará el dolor de cabeza: cuándo es más intenso, si depende de la postura y del esfuerzo, si hay ruido pulsátil en los oídos, si ha habido episodios de oscurecimiento visual o visión doble. Repasará con usted los medicamentos y los suplementos, valorará otras causas posibles y explicará qué exploraciones hacen falta primero y por qué el fondo de ojo no admite espera. Si el diagnóstico ya está hecho, la consulta sirve para hablar de la tolerancia a los fármacos, del plan de pérdida de peso, de qué hacer si el dolor aumenta y de qué cambios en la vista indican que no se puede esperar a la revisión programada. Sustituir del todo la exploración ocular presencial es algo que la consulta en línea no puede hacer, pero ayuda a no perder tiempo hasta ella.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.