Embolia pulmonar (TEP)

La embolia pulmonar es la obstrucción de una arteria del pulmón por un coágulo que ha llegado hasta allí por el sistema venoso, casi siempre desde las venas profundas de la pierna, el muslo o la pelvis. Una zona del pulmón deja de recibir sangre y el ventrículo derecho tiene que empujarla a través de un cauce estrechado; si el coágulo es grande, puede no aguantar en cuestión de minutos. El desenlace depende sobre todo de la rapidez con la que la persona llega al hospital, así que esta página no empieza por las causas, sino por las señales.

Señales que obligan a llamar a urgencias

Llame a una ambulancia —en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania funciona el número único europeo 112— o acuda de inmediato a un servicio de urgencias si de forma repentina aparecen:

• falta de aire que se instala en pocos minutos, sin motivo aparente;
• dolor en el pecho o entre los omóplatos que empeora al inspirar y obliga a respirar de forma superficial;
• sangre al toser;
• palpitaciones muy rápidas que no ceden;
• desmayo o sensación de que todo se oscurece al ponerse de pie;
• labios azulados, sudor frío, debilidad brusca.

En esta situación no se conduce. Por el camino la persona puede perder el conocimiento. Si es posible, lleve la lista de los medicamentos que toma: lo primero que necesita saber el equipo médico es si alguno de ellos anticoagula la sangre.

Mención aparte para la pierna. Una hinchazón de una sola pantorrilla, dolor tenso al tacto y piel más caliente y más roja que en la otra pierna son señales de trombosis venosa profunda, es decir, del mismo origen desde el que el coágulo viaja al pulmón. No conviene esperar: hay que ver a un médico ese mismo día, aunque se respire con normalidad.

Por qué cuesta tanto reconocerla

El cuadro de manual —ahogo brusco, dolor al inspirar, esputo con sangre— no se completa ni mucho menos en todo el mundo. La mayoría no expectora sangre en ningún momento, y el dolor solo aparece cuando el vaso obstruido está junto al borde del pulmón y la pleura queda irritada.

Los coágulos pequeños dan quejas difusas: falta de aire al subir un piso que antes no existía, cansancio inexplicable, tos seca, algo de fiebre, inquietud sin motivo. Es frecuente atribuirlo a una bronquitis, a la ansiedad o a la falta de forma física. En las personas mayores, el primer y único episodio puede ser un desmayo o una confusión repentina. En quien ya tiene una enfermedad del corazón o del pulmón, la embolia se disfraza de la reagudización de siempre, solo que esta vez el empeoramiento llegó más rápido y responde peor al tratamiento habitual.

Todas las variantes comparten un rasgo: el cambio ha sido brusco. Una disnea que ha ido creciendo durante medio año habla de otras enfermedades. Una disnea que apareció ayer o esta mañana exige una respuesta hoy mismo.

De dónde sale el coágulo y qué lo favorece

Casi siempre el coágulo se forma en las venas de las piernas o de la pelvis, se desprende y atraviesa el lado derecho del corazón hasta las arterias pulmonares. Por eso la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar no son dos enfermedades distintas, sino dos fases del mismo proceso.

La sangre coagula donde se estanca, donde la pared del vaso está dañada o donde la propia coagulación está aumentada. De ahí sale la lista de circunstancias:

• inmovilidad prolongada: reposo en cama, escayola, vuelos o viajes de más de cuatro horas, trabajos en los que no se levanta uno en media jornada;
• cirugía, sobre todo de articulaciones, huesos de la pelvis y abdomen, y las primeras semanas posteriores;
• fractura de pierna o de cadera, traumatismo grave;
• embarazo y, muy especialmente, las primeras seis semanas tras el parto: es el periodo de mayor riesgo de toda la vida de una mujer;
• anticonceptivos hormonales combinados y terapia hormonal sustitutiva;
• cáncer y quimioterapia; a veces la trombosis es la primera señal de un tumor todavía no diagnosticado;
• trombofilia hereditaria y síndrome antifosfolípido, que se sospechan cuando la trombosis ocurre en una persona joven, se repite, aparece sin ningún desencadenante o ya se dio en familiares directos;
• una trombosis o una embolia previas;
• infección grave que obliga a guardar cama, insuficiencia cardíaca, enfermedad inflamatoria intestinal;
• exceso de peso importante, tabaco, deshidratación.

Los factores se suman. Un vuelo por sí solo rara vez acaba en algo grave, pero un vuelo un mes después de operarse de la rodilla, o tomando anticonceptivos, ya es otra historia.

Cómo se confirma el diagnóstico

Ningún síntoma aislado confirma ni descarta el diagnóstico, así que el médico calcula primero la probabilidad a partir del conjunto de quejas, circunstancias y exploración, y de ella depende el orden de las pruebas.

• Dímero D: análisis de sangre que detecta productos de degradación del coágulo. Su utilidad está en el reverso: un valor normal en alguien con probabilidad baja permite descartar la embolia con tranquilidad. Un valor alto no demuestra nada, porque sube con la inflamación, los traumatismos, los tumores, el embarazo y la propia edad.
• Angiografía pulmonar por tomografía computarizada con contraste: la prueba principal, porque muestra el coágulo directamente.
• Gammagrafía de ventilación-perfusión: cuando el contraste está contraindicado, es decir, en el embarazo, en la insuficiencia renal grave o si hay alergia al contraste.
• Ecografía de las venas de las piernas: busca el origen; encontrar el trombo con las quejas correspondientes prácticamente cierra el caso.
• Ecocardiograma: valora cuánto está sobrecargado el ventrículo derecho. No decide el diagnóstico, sino la estrategia de tratamiento.
• El electrocardiograma, la radiografía de tórax y las analíticas sirven sobre todo para descartar un infarto, una neumonía o un neumotórax.

Cuando la sospecha es alta, el tratamiento se inicia sin esperar a las imágenes: retrasarlo es más peligroso que una dosis de anticoagulante de más.

Qué se hace en el hospital y qué viene después

La base del tratamiento son los anticoagulantes. No disuelven el coágulo ya formado: impiden que crezca y que aparezcan otros nuevos, mientras el organismo va deshaciendo poco a poco el que hay. Se empieza con inyecciones o con comprimidos de acción directa y se continúa con tratamiento oral prolongado.

Cuando la embolia es masiva y la tensión cae se recurre a la fibrinólisis, un fármaco que disuelve el coágulo; a veces se administra directamente en la arteria pulmonar a través de un catéter y, en casos aislados, el trombo se extrae quirúrgicamente. El filtro de vena cava se coloca pocas veces, sobre todo en quien no puede recibir anticoagulantes.

El tratamiento oral dura como mínimo tres meses, y la decisión de prolongarlo depende de la causa. Si la embolia ocurrió tras una operación o una fractura, es decir, si hubo un desencadenante claro que ya ha pasado, el tratamiento suele tener fecha de fin. Si no se encontró desencadenante, si es el segundo episodio o si existe una trombofilia o un tumor activo, es frecuente mantenerlo durante años.

Mientras tome un anticoagulante, importan tres cosas: no saltarse dosis ni suspenderlo por su cuenta, porque el riesgo vuelve deprisa; avisar de que lo toma a cualquier médico y al dentista antes de un procedimiento; y pedir atención inmediata ante un sangrado inusual, heces negras, vómito con sangre o un golpe en la cabeza. Además, los antiinflamatorios habituales aumentan el riesgo de sangrado digestivo junto con el anticoagulante, así que conviene consultar qué analgésico usar.

Si la falta de aire dura meses

Se suele decir que, tratada a tiempo, la embolia pulmonar se supera del todo. Ocurre en la mayoría, pero no en todos: hay quien seis meses después nota que subir escaleras le cuesta más que antes de enfermar, se cansa enseguida y no consigue volver a su actividad previa. No es aprensión ni «los nervios de lo que pasó». Esa falta de aire tiene causas medibles y hay que buscarlas.

Lo más frecuente es el desacondicionamiento general tras la enfermedad y el miedo comprensible al esfuerzo; ahí ayuda una rehabilitación gradual y supervisada. Pero en una pequeña parte de las personas los coágulos que no se han reabsorbido se convierten en tejido fibroso que estrecha de forma permanente las arterias pulmonares. Es la hipertensión pulmonar tromboembólica crónica, y lo esencial es esto: tiene tratamiento y en una parte de los casos se puede eliminar con cirugía, devolviendo a la persona una respiración normal.

Por eso una disnea que persiste tres o seis meses después de la embolia no se aguanta: se consulta y se pide un ecocardiograma. Si la sospecha se mantiene, se continúa con una gammagrafía de perfusión y un cateterismo cardíaco derecho en un centro especializado. Cuanto antes se aclare, más opciones quirúrgicas quedan abiertas.

Qué reduce el riesgo

• Tras una operación o durante una enfermedad que obligue a guardar cama, levantarse y caminar tan pronto como el médico lo autorice; en el hospital suelen pautarse inyecciones preventivas o medias de compresión, y no conviene rechazarlas.
• En viajes largos, levantarse y andar cada hora u hora y media; sentado, flexionar y estirar los tobillos, beber agua y moderar el alcohol y el café.
• Las medias de compresión en los vuelos tienen sentido para quien ya ha tenido una trombosis, tiene varices o se ha operado hace poco.
• Si toma anticonceptivos combinados, dígalo antes de una cirugía programada y ante cualquier inmovilización prolongada: a veces se cambia la pauta.
• Moverse con regularidad, mantener un peso razonable y no fumar.
• Conocer los antecedentes propios: una trombosis previa, suya o de familiares directos, es información que se comunica antes de una intervención, no después.

Consulta en línea

La consulta en línea no sustituye a urgencias: ante una falta de aire repentina, dolor torácico al inspirar, sangre al toser o un desmayo hay que llamar al servicio de emergencias, no escribir a un médico. En cambio resulta muy útil en todo lo que rodea a esta enfermedad, antes y después.

Merece la pena consultar en línea si ha notado hinchazón y dolor en una sola pantorrilla y no sabe si es urgente; si tiene por delante un vuelo largo o una operación y ya ha habido trombosis en usted o en su familia; si toma un anticoagulante y no sabe qué hacer con una dosis olvidada, con un viaje o con una extracción dental; o si tras una embolia la falta de aire no cede al cabo de meses y no sabe a quién acudir.

Para la consulta conviene tener a mano el informe de alta, los nombres y las dosis de los fármacos y los resultados de las últimas analíticas y pruebas de imagen. El médico le explicará qué exploraciones hacen falta de verdad, le ayudará a entender la pauta prescrita y le indicará a qué especialista dirigirse. Si en su relato aparecen señales de urgencia, se le derivará de inmediato.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.