Cáncer de tiroides

La tiroides es un órgano pequeño situado en la parte delantera del cuello, justo por debajo de la nuez. Fabrica las hormonas que marcan el ritmo del metabolismo: de ellas dependen la frecuencia del corazón, la temperatura corporal, el peso, el funcionamiento del intestino, el ánimo y la capacidad de concentrarse. El cáncer de tiroides es poco frecuente, aparece tres o cuatro veces más en mujeres que en hombres y suele empezar como un bulto indoloro en la glándula. Una página así casi nunca se lee por curiosidad: o bien una ecografía ha encontrado un nódulo, o bien el diagnóstico ya se ha pronunciado. Empecemos, por tanto, por aquello que en esta enfermedad se dice demasiado tarde.

Lo principal: la mayoría de las formas evolucionan muy bien

La palabra cáncer asusta igual sea cual sea el órgano, pero el pronóstico cambia radicalmente de un tumor a otro, y el de tiroides está entre los más favorables que existen. La gran mayoría de los casos corresponden a las formas papilar y folicular; se las llama diferenciadas porque sus células conservan en buena medida las propiedades del tejido tiroideo normal. Crecen despacio, responden bien al tratamiento y la mayoría de las personas hacen después una vida completamente normal: con seguimiento y un comprimido diario, pero sin limitaciones en el trabajo, el deporte, el embarazo o los viajes.

Los demás tipos son más raros. El cáncer medular nace de otras células de la glándula, a veces es hereditario y obliga a estudiar a los familiares. El anaplásico es una forma rara y de crecimiento rápido que afecta sobre todo a personas mayores y se aborda de otra manera. Por eso el tipo de tumor y su estadio importan mucho más que la palabra cáncer: mientras no se conozcan, las cifras que se encuentran en internet no se refieren a su caso. Y normalmente no hace falta correr: el cáncer diferenciado de tiroides crece despacio, y unas semanas para completar pruebas, pedir una segunda opinión y hablar con calma con el cirujano no van a estropear nada.

El nódulo tiroideo es un hallazgo muy frecuente

Lo primero con lo que uno se topa es un nódulo, y aquí conviene entender la magnitud. Los nódulos tiroideos están presentes en una proporción enorme de la población adulta, sobre todo en mujeres y sobre todo con la edad. La ecografía los encuentra en una de cada dos o tres personas mayores de cincuenta años, y casi siempre por pura casualidad: durante un estudio de los vasos del cuello, una imagen de la columna o una exploración hecha por otro motivo.

La inmensa mayoría de los nódulos son benignos. Solo una pequeña parte resulta ser un cáncer. Eso no significa que un nódulo pueda ignorarse, pero sí que encontrarlo no es motivo para considerarse enfermo de cáncer antes de que se haya hecho ningún estudio.

Conviene saber también que los análisis hormonales resuelven poco en este terreno. En el cáncer de tiroides los niveles hormonales suelen ser normales, y una TSH normal no descarta un tumor. Lo contrario también se cumple: un nódulo que fabrica hormona por su cuenta, el llamado nódulo caliente, casi nunca es maligno. Unos análisis buenos son una buena noticia, pero no son la respuesta a la pregunta.

Qué debe llamar la atención

La mayoría de los nódulos no se manifiestan de ninguna manera. Pero hay señales ante las cuales el estudio no debe aplazarse. Ninguna de ellas significa cáncer, porque todas aparecen también en procesos benignos, pero todas exigen comprobación.

• Un bulto o una hinchazón en el cuello que ha crecido de forma visible en semanas o meses.
• Un bulto que al tacto es firme, duro y no se desplaza, como pegado a los tejidos de alrededor.
• Ronquera o un cambio de voz que dura más de tres semanas sin un catarro que lo explique.
• Dificultad para tragar, sensación de nudo o de presión en la garganta y, con más razón, dificultad para respirar.
• Ganglios linfáticos aumentados en el cuello, sobre todo si son duros, indoloros y no desaparecen.
• Un nódulo en un niño, un adolescente o un adulto joven: a esa edad los nódulos son menos frecuentes y la probabilidad de que uno sea un tumor es mayor.
• Radiación en el cuello en el pasado, sobre todo en la infancia: radioterapia o exposición tras un accidente nuclear.
• Cáncer de tiroides en un familiar cercano, o un síndrome hereditario conocido en la familia.

Una palabra sobre la ronquera persistente. Aparece cuando el tumor afecta al nervio que mueve la cuerda vocal, y es el síntoma que más a menudo se achaca a haber forzado la voz y se deja pasar durante meses. Una voz que no se ha recuperado en tres semanas es motivo para consultar, haya o no bulto en el cuello.

Cómo se estudia realmente un nódulo

Un nódulo no se «vigila a ojo» ni se valora por el tacto. El orden del estudio está bien establecido y es casi el mismo en todas partes.

• Un análisis de sangre de TSH, para ver cómo trabaja la glándula y no pasar por alto un nódulo caliente.
• La ecografía de la tiroides y de los ganglios del cuello, que es la prueba clave. El radiólogo mira mucho más que el tamaño: la forma del nódulo, su estructura interna, la nitidez de sus bordes, las microcalcificaciones, el patrón de vascularización. El conjunto sitúa al nódulo en una categoría de riesgo, y es esa categoría la que decide si hace falta biopsia.
• La punción aspirativa con aguja fina: se obtienen células del nódulo con una aguja fina guiada por ecografía. Se hace de forma ambulatoria, sin anestesia, se parece bastante a una extracción de sangre corriente y dura unos minutos.

No todo el mundo necesita biopsia: un nódulo pequeño y sin rasgos preocupantes simplemente se vuelve a mirar con ecografía pasado un tiempo. Eso es una conducta razonada, no un desentenderse.

El resultado de la biopsia puede ser benigno, sospechoso, maligno o, con bastante frecuencia, indeterminado, cuando había pocas células o la imagen queda a medio camino. Un resultado indeterminado no significa cáncer: lo habitual es repetir la punción o plantear la extirpación de un lóbulo para obtener la respuesta. Si se confirma el diagnóstico, después pueden hacer falta una tomografía y una revisión de las cuerdas vocales con un endoscopio fino y flexible introducido por la nariz.

La cirugía y lo que viene después

El tratamiento principal es la cirugía. Según el tipo y la extensión del tumor se extirpa un lóbulo o la glándula entera; si hay ganglios afectados, se retiran en el mismo acto. La incisión se hace en un pliegue natural del cuello y la cicatriz acaba pasando desapercibida.

Hay dos consecuencias que es mucho mejor conocer de antemano que encontrarse con ellas por sorpresa.

La voz. Junto a la tiroides discurren los nervios que gobiernan las cuerdas vocales. Incluso con una cirugía cuidadosa la voz queda a menudo ronca, más débil o se cansa enseguida, y se pierde el registro agudo. En la mayoría de los casos es transitorio y se recupera en semanas o meses; el trabajo con un logopeda ayuda. Quien usa la voz como herramienta de trabajo debería comentarlo con el cirujano antes de la intervención.

El calcio. Pegadas a la tiroides hay cuatro glándulas paratiroides diminutas que controlan el nivel de calcio en la sangre. Tras la operación pueden dejar de funcionar temporalmente y el calcio baja. Esto se manifiesta de forma muy característica: hormigueo y adormecimiento en las yemas de los dedos y alrededor de la boca, calambres en las manos, contracciones musculares. Por eso después de la cirugía se mide el calcio y con frecuencia se pautan calcio y vitamina D. Lo habitual es que la función se recupere, aunque a veces hay que mantener los suplementos mucho tiempo. Si estas sensaciones aparecen ya en casa, hay que contactar con el médico el mismo día; y ante calambres en manos y pies, espasmo de los músculos de la cara o dificultad para respirar, llame a una ambulancia: en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania es el número único europeo 112.

La ambulancia hace falta también en otra situación: si en las primeras horas o días tras la operación el cuello se hincha deprisa, se nota tirante y cuesta respirar. Son signos de sangrado bajo la herida y necesitan atención inmediata.

El yodo radiactivo y los demás tratamientos

Tras extirpar la glándula entera, a una parte de los pacientes se les administra yodo radiactivo. Las células tiroideas, tanto las normales como las tumorales, captan el yodo con avidez, y el yodo radiactivo destruye desde dentro las que hubieran podido quedar. Se toma como cápsula o como líquido, precedido de unas semanas de dieta pobre en yodo. Durante varios días hay que limitar el contacto estrecho con otras personas, en especial con niños y embarazadas; las normas varían según el país y el centro. Los efectos secundarios suelen ser moderados: sequedad de boca, alteración del gusto, inflamación de las glándulas salivales.

No lo necesita ni mucho menos todo el mundo. En un tumor pequeño con rasgos favorables cada vez se omite más, y eso no es un ahorro, sino el resultado de estudios que no encontraron beneficio en esos casos. Los demás tratamientos se usan menos y sobre todo en formas avanzadas o raras: fármacos dirigidos y radioterapia externa. La quimioterapia se emplea rara vez en el cáncer de tiroides y no es un tratamiento de primera línea.

El comprimido de después: es una sustitución, no «quimio»

Aquí surge el malentendido más común, el que lleva a muchas personas a abandonar el tratamiento por su cuenta. Tras extirpar la glándula se prescribe hormona tiroidea en comprimidos, levotiroxina. No es quimioterapia ni son «hormonas» en el sentido del que la gente ha aprendido a desconfiar. Es exactamente la misma sustancia que fabricaba su glándula; el comprimido se limita a ocupar su lugar. Sin él el organismo se queda sin ninguna hormona tiroidea, y ese estado es grave: debilidad creciente, hinchazón, sensación constante de frío, lentitud mental, aumento de peso y, si se deja avanzar, riesgo vital.

Por eso no se pueden saltar tomas, y aquí «descansar una temporada de la medicación» no es posible ni siquiera en teoría. Una dosis bien ajustada no produce ningún efecto secundario: con ella la persona se encuentra como antes de enfermar.

Unas cuantas cosas prácticas que facilitan la vida:

• El comprimido se toma por la mañana en ayunas con agua, dejando pasar alrededor de media hora antes de comer. También puede tomarse por la noche si resulta más cómodo: lo que cuenta es la regularidad.
• Los suplementos de hierro, calcio y magnesio y los remedios para la acidez dificultan la absorción. Conviene separarlos varias horas de la levotiroxina.
• La dosis se ajusta con un análisis de sangre, no por las sensaciones, y solo se cambia por indicación médica. Los distintos fabricantes no siempre son intercambiables: al cambiar de preparado se repite el análisis.
• En el embarazo aumenta la necesidad de hormona, y la dosis se revisa pronto, en cuanto se confirma la gestación.
• Si olvida un día, tome el comprimido en cuanto se acuerde; no hace falta doblar la dosis al día siguiente.

El seguimiento continúa durante años después del tratamiento: análisis de sangre, incluida la tiroglobulina en quienes perdieron toda la glándula, y ecografía del cuello. Su objetivo no es solo detectar una reaparición de la enfermedad, sino mantener bien ajustada la dosis de hormona, así que merece la pena acudir a las revisiones incluso cuando todo va bien.

Consulta en línea

Buena parte de lo que hace falta con este diagnóstico no requiere exploración alguna: lo que se necesita es alguien que explique con calma lo que dicen los informes. La consulta en línea encaja bien con eso.

En la consulta el médico repasará la descripción de la ecografía y la categoría de riesgo del nódulo, le explicará si hace falta una punción o basta con repetir la prueba, y qué implica la redacción del informe de citología para los pasos siguientes. Revisará los resultados de TSH y el ajuste de la levotiroxina, le ayudará a preparar una lista de preguntas para el cirujano y, después de la operación, a distinguir si lo que nota entra dentro de una recuperación normal o toca ser visto en persona.

Lo que la consulta en línea no sustituye: la exploración del cuello, la ecografía, la biopsia y el tratamiento en sí; y ante dificultad para respirar, un cuello que se hincha deprisa o calambres tras la cirugía, llamar a una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.