Cáncer de esófago

El esófago es un tubo muscular de unos veinticinco centímetros que lleva de la faringe al estómago; la faringe ya es otro órgano y sus tumores son distintos. La luz del esófago es ancha y elástica, así que un tumor crece durante mucho tiempo sin delatarse y la primera molestia rara vez aparece al principio de la enfermedad. De ahí la regla que justifica seguir leyendo: una dificultad nueva para tragar en un adulto es motivo para hacer una gastroscopia, no para esperar a ver si se pasa sola.

Cómo avisa

El signo principal es la disfagia, la sensación de que la comida no baja con soltura. En el tumor avanza por escalones. Al principio solo se atasca lo sólido: un trozo de carne, pan seco, arroz — hay que masticar más y ayudarse con líquido. Semanas o meses después, la comida blanda hace lo mismo; luego los purés y las papillas, y en casos avanzados no pasan ni el agua ni la propia saliva, que hay que escupir. Ese estrechamiento imparable de lo que se consigue tragar es lo que distingue al tumor de un espasmo o de un nudo nervioso, que van y vienen y llevan años sin cambiar.

Junto a la disfagia suelen aparecer otras molestias:

• dolor o sensación de presión detrás del esternón en el momento de tragar;
• regurgitación de comida sin digerir poco después de comer, a veces de noche sobre la almohada;
• ardor de estómago que ha cambiado de carácter: más frecuente, más intenso o que ya no responde a los medicamentos de siempre;
• ronquera sin catarro que dura más de tres semanas;
• tos que no se va, sobre todo si empieza justo mientras se bebe;
• pérdida de peso sin dieta, falta de apetito, cansancio continuo;
• heces negras y alquitranadas o vómito con sangre: es poco frecuente, pero indica sangrado del tumor.

Dos puntos merecen aclaración. La ronquera aquí no es el resto de un catarro: el tumor o unos ganglios aumentados pueden afectar al nervio que gobierna una cuerda vocal. Y atragantarse precisamente con los líquidos significa que el contenido del esófago está pasando a la vía respiratoria; eso no admite espera.

Qué más se traga igual de mal

La disfagia por sí sola no significa tumor. Igual se presentan procesos que se tratan de forma muy distinta y que no se separan por el relato del paciente:

• estrechez cicatricial tras años de reflujo: el ácido daña el tramo inferior del esófago y donde hubo úlceras se forma un anillo duro;
• acalasia: el anillo muscular de entrada al estómago deja de relajarse. Se reconoce porque lo sólido y lo líquido pasan igual de mal desde el primer momento, y de noche el contenido del esófago vuelve a la boca;
• esofagitis eosinofílica, una inflamación alérgica, más frecuente en varones jóvenes con asma o alergia al polen; el episodio típico es un trozo de carne que se queda clavado y obliga a una endoscopia;
• un anillo fino o una membrana en la parte baja del esófago: años sin nada y de pronto un episodio con comida mal masticada;
• enfermedades neurológicas: ictus, parkinsonismo, miastenia. Aquí la persona se atraganta al inicio mismo del trago, tose y la comida se le va a la nariz;
• compresión desde fuera: una tiroides aumentada, un tumor de pulmón o ganglios del mediastino;
• sensación de nudo en la garganta sin trastorno del tragar: el nudo se nota siempre, pero la comida pasa con normalidad y el peso no cambia.

Quien separa estas posibilidades no es la conversación en la consulta, sino la endoscopia, y a veces un estudio de las presiones del esófago. Por eso también necesita estudiarse quien está convencido de que lo suyo son «solo los nervios».

Dos enfermedades con un mismo nombre

Bajo la expresión «cáncer de esófago» se esconden dos tumores distintos con causas distintas.

El carcinoma escamoso nace del revestimiento del tercio superior y medio. Se relaciona con el tabaco, el alcohol de alta graduación, la costumbre de beber té o mate ardiendo y una alimentación pobre en verduras. Conviene nombrar en voz alta algunas causas raras, porque casi nunca se piensa en ellas: las cicatrices por haber tragado un producto cáustico en la infancia, una acalasia de muchos años sin tratar, una radioterapia torácica en el pasado y un trastorno hereditario muy poco frecuente que engrosa mucho la piel de palmas y plantas, en el que el riesgo es altísimo y la familia necesita seguimiento.

El adenocarcinoma crece en el tercio inferior, junto al estómago, y su historia es otra: años de ácido subiendo, exceso de peso y tabaco. En las últimas décadas se ha vuelto más frecuente que la forma escamosa allí donde la obesidad está extendida.

Lo común a ambas formas es la edad y el sexo: la enfermedad es rara antes de los cuarenta y cinco años, la mayor parte de los casos aparece por encima de los sesenta y en varones es varias veces más frecuente. Pero «raro» no es «nunca»: ser joven no exime de estudiar a quien ha dejado de tragar con normalidad.

El esófago de Barrett y qué reduce el riesgo

El esófago de Barrett es la transformación del revestimiento del tramo inferior bajo el ácido de muchos años: las células pasan a parecerse a las del intestino. No duele ni da síntomas, y se descubre por casualidad en una gastroscopia hecha por ardor de estómago. La probabilidad de que se convierta en tumor en una persona concreta es baja, pero es la única fase en la que la enfermedad puede interceptarse antes de empezar. Por eso, con un Barrett confirmado se programan gastroscopias de control, y en cuanto aparecen células alteradas la zona se extirpa por endoscopia sin llegar a la cirugía. Si alguna vez le dieron este diagnóstico y el seguimiento se interrumpió, conviene retomarlo.

Sobre el riesgo influyen dejar de fumar, reducir el alcohol, bajar el exceso de peso, tratar un ardor de años en lugar de aguantarlo, dejar enfriar las bebidas muy calientes y tener verdura y fruta en la mesa a diario. Nada de esto garantiza nada, pero cada punto mueve la probabilidad en la dirección buena.

Cómo se llega al diagnóstico

El diagnóstico lo da la gastroscopia con biopsia, y nada más. Por la boca se introduce un tubo fino y flexible con una cámara, se mira la mucosa y se toman fragmentos de tejido; los estudia al microscopio el patólogo, y solo su informe separa un tumor de una cicatriz o de una inflamación. La prueba dura alrededor de un cuarto de hora, la garganta se anestesia con un espray y, si se desea o está indicado, se añade sedación: un medicamento que deja a la persona adormilada y sin apenas recuerdo.

Esto merece párrafo aparte, porque es donde más tiempo se pierde. Un análisis de sangre normal no descarta el cáncer de esófago. Puede no haber anemia, y no existe ninguna analítica que detecte este tumor. La ecografía abdominal prácticamente no ve el esófago: mira otros órganos. El tránsito con bario muestra la estrechez y su forma, pero no dice si es cicatriz o tumor y no aporta células. Y la trampa más común: los fármacos que frenan la producción de ácido quitan el ardor también cuando hay un tumor. Encontrarse mejor no es una comprobación ni descarta nada. Si la dificultad para tragar sigue ahí, hay que mirar por dentro.

Qué se estudia después de confirmarlo

Confirmado el tumor, la siguiente tarea es medir su extensión, porque de ella depende la elección entre cirugía, radioterapia y tratamiento farmacológico. Suele pedirse una tomografía computarizada de tórax y abdomen, una ecoendoscopia (la sonda va en la punta del endoscopio y muestra cuánta pared ha invadido el tumor y si están tomados los ganglios vecinos) y, si hace falta, un PET-TC para buscar focos a distancia. En los tumores del tercio inferior a veces se hace una inspección corta del abdomen por unas incisiones mínimas, para no pasar por alto pequeños focos en el peritoneo que el escáner no ve.

En paralelo se valora a la propia persona: el peso y cómo evoluciona, el estado nutricional, el corazón y los pulmones — la cirugía del esófago es dura y hay que llegar a ella en forma. En el tejido se comprueban además varios marcadores moleculares; de ellos depende que sirvan los fármacos dirigidos y la inmunoterapia. Los resultados no los interpreta un médico solo, sino un comité con cirujano, oncólogo, radioterapeuta y endoscopista: ahí nace el plan de tratamiento.

Cómo se trata

Los tumores muy iniciales, que no han pasado de la capa superficial, se extirpan durante la propia endoscopia, sin incisiones. Es una situación poco frecuente y casi siempre un hallazgo del seguimiento de un esófago de Barrett.

Cuando el tumor está limitado al esófago y a los ganglios próximos, la base sigue siendo la cirugía: se retira el tramo afectado junto con los ganglios y en su lugar se asciende el estómago o, con menos frecuencia, un segmento de intestino. Operar sin más es hoy poco habitual: antes se administra quimioterapia o quimiorradioterapia para reducir el tumor y después se añade a veces tratamiento farmacológico. En el carcinoma escamoso del tercio superior la cirugía es técnicamente difícil y a menudo se elige en su lugar la quimiorradioterapia como método definitivo: los resultados no son peores.

Si el tumor ha rebasado lo extirpable o ha dado focos a distancia, el objetivo cambia: contener la enfermedad y devolver a la persona la posibilidad de comer y de vivir sin dolor. Aquí trabajan la quimioterapia, la inmunoterapia y los fármacos dirigidos, y el paso se recupera dilatando la zona estrecha o colocando una prótesis, un tubito de malla que mantiene la luz abierta. La alimentación no es un detalle menor: hace falta un dietista y, cuando tragar resulta imposible, se coloca una sonda de alimentación. El equipo de cuidados paliativos no entra «al final», sino en cuanto aparecen síntomas que pesan.

Cuándo hay que pedir ayuda urgente

Llame a la ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, el 112) si aparecen:

• vómito con sangre o de aspecto de poso de café, o heces negras y alquitranadas;
• debilidad brusca, mareo, palidez y sudor frío, señales de pérdida de sangre;
• obstrucción completa: no pasa ni el agua y hay que escupir la saliva;
• asfixia, color azulado o acceso de tos al intentar tragar líquido;
• dolor torácico intenso con falta de aire y fiebre después de una gastroscopia, una dilatación o la colocación de una prótesis: así se manifiesta una rotura de la pared del esófago.

Hay que ver al médico ese mismo día, sin ambulancia, si un trozo de comida se ha quedado atascado varias horas; si el dolor al tragar ha aumentado de golpe; o si aparecen fiebre y tos con expectoración en alguien que lleva tiempo atragantándose, porque puede tratarse de una neumonía por paso de comida al pulmón.

Consulta en línea

La consulta en línea sirve en dos momentos. El primero, cuando la dificultad para tragar acaba de aparecer y no se sabe qué hacer con ella. El médico desmenuza cómo está construida — qué se atasca y desde cuándo, si ha ido cambiando, qué pasa con el peso — y dice sin rodeos si hace falta una gastroscopia y con qué urgencia; eso ahorra meses de automedicación del ardor. El segundo, cuando el diagnóstico ya está puesto: el médico traduce los informes y el estadio a un idioma comprensible, explica para qué sirve cada prueba, ayuda a preparar las preguntas para el comité y a manejar la alimentación y los efectos adversos entre visitas.

Lo que la consulta en línea no sustituye: la exploración, la gastroscopia y la biopsia; sin ellas no hay diagnóstico ni puede haberlo. Y ante los signos del apartado anterior no hay que escribir a un médico en un chat, sino llamar a la ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.