Visión doble

La visión doble es una queja poco frecuente y casi siempre significa que se ha estropeado un mecanismo de precisión: la óptica del propio ojo, el trabajo coordinado de los seis músculos que giran los globos oculares, o los nervios y las zonas del cerebro que gobiernan esos músculos. Una visión doble de aparición brusca se considera urgente hasta que se aclare su causa. En esa lista están el ictus, un aneurisma cerebral, la miastenia, la inflamación de las arterias de la cabeza y la presión intracraneal elevada: situaciones en las que cuentan las horas. La fórmula «normalmente no es nada grave, hágaselo mirar cuando pueda» aquí no sirve: cuesta la visión y a veces la vida.

Lo primero que hay que hacer: taparse un ojo

Esta comprobación tan sencilla dura cinco segundos y parte el tema en dos.

Tápese con la mano primero un ojo y luego el otro, y observe qué le ocurre a la imagen doble.

• La imagen doble desaparece al tapar cualquiera de los dos ojos: cada ojo por separado ve bien, y lo que falla es que juntos miran en direcciones algo distintas. Es la visión doble binocular, y casi siempre tiene que ver con nervios y músculos, no con el ojo en sí. Esta es la variante que puede ser urgente.
• La imagen doble sigue en el ojo destapado: es decir, un solo ojo ve por su cuenta dos imágenes. Es la visión doble monocular, y la causa está en ese mismo ojo: la córnea, el cristalino, la película lagrimal. Casi nunca es urgente, pero necesita oftalmólogo.

Conviene fijarse también en otros detalles: si las imágenes se separan en horizontal, en vertical o quedan inclinadas una respecto a la otra; si se ve doble todo el rato o solo mirando hacia un lado, de lejos o de cerca; si empeora al final del día o es igual siempre. Todo eso estrecha el abanico de causas antes incluso de las pruebas, así que anótelo.

Visión doble con los dos ojos: qué se descarta primero

Cuando la imagen doble desaparece al tapar cualquiera de los ojos, el médico busca qué ha roto la coordinación de los movimientos. El abanico de causas es limitado y bien conocido, y se empieza por aquellas en las que cuentan las horas.

• Ictus o ataque isquémico transitorio en el tronco cerebral. La visión doble puede ser el primer signo, durante unos minutos incluso el único, y junto a ella aparecen mareo, habla pastosa, debilidad en un brazo, dificultad para tragar.
• Aneurisma de una arteria cerebral. Hay que estar especialmente alerta ante la combinación de visión doble, párpado caído y pupila dilatada del mismo lado, más aún con dolor intenso en el ojo o en la cabeza. Así se manifiesta la presión de un aneurisma sobre el nervio que mueve el ojo, y es una situación en la que se acude al hospital de inmediato.
• Arteritis de células gigantes, la inflamación de las arterias de la cabeza en personas mayores. A la visión doble se suman dolor en la sien, molestia en el cuero cabelludo al peinarse, dolor en la mandíbula al masticar, malestar general y, sobre todo, la amenaza de una pérdida de visión brusca e irreversible. Aquí el tratamiento se inicia sin esperar a todos los resultados.
• Presión intracraneal elevada. Da dolor de cabeza que es peor por la mañana y al agacharse, náuseas, oscurecimientos breves de la visión y visión doble horizontal por afectación del nervio que abre el ojo hacia fuera.
• Traumatismo. Fractura de una pared de la órbita con atrapamiento de un músculo, traumatismo craneal, hemorragia. Ver doble tras un golpe en la cabeza o en la cara obliga a una valoración urgente.
• Infección de la órbita: ojo enrojecido, hinchado y doloroso que se mueve mal, con fiebre. Se trata en el hospital y no admite demora.

Causas que se despliegan más despacio

Si no se encuentra nada urgente, la búsqueda se desplaza hacia enfermedades que se manifiestan poco a poco o a brotes.

• Miastenia. Su rasgo característico es la inconstancia: por la mañana todo va bien y hacia la tarde, o tras el esfuerzo, aparecen la visión doble y el párpado caído, que mejoran con el descanso. Suelen añadirse debilidad de la expresión facial, voz nasal y dificultad para masticar y tragar. No siempre es una enfermedad tranquila: la debilidad de los músculos respiratorios exige atención urgente.
• Diabetes y otros factores vasculares. La falta de riego de un nervio ocular concreto es una causa frecuente de visión doble brusca en personas con diabetes e hipertensión. Suele doler, la pupila no está dilatada y en unas semanas o meses se resuelve sola. Pero a simple vista no se distingue de un aneurisma, así que hay que estudiarla igualmente.
• Enfermedad tiroidea con afectación de las órbitas. Los ojos sobresalen, los párpados no cierran bien, los músculos se engrosan y se mueven peor; la visión doble crece poco a poco y suele notarse más al mirar hacia arriba.
• Esclerosis múltiple, en la que la visión doble aparece en personas jóvenes y a menudo se acompaña de una alteración del movimiento de los ojos hacia los lados, a veces con temblor de uno de ellos.
• Tumores y procesos inflamatorios en la órbita, en el tronco cerebral y en las meninges, que comprimen el nervio a lo largo de su recorrido.

Visión doble con un solo ojo: casi siempre es el propio ojo

Si al tapar el otro ojo la imagen sigue desdoblándose o «duplicándose con sombra», la causa es óptica. La luz que llega a la retina se refracta de forma irregular y produce dos imágenes en lugar de una, a menudo una nítida y otra más pálida.

• Ojo seco. La causa más frecuente y la más reversible: una película lagrimal irregular deforma la imagen. Se nota al final del día, delante de una pantalla, con viento y en locales con aire acondicionado, y tras parpadear se aclara un par de segundos.
• Astigmatismo, incluido el que las gafas o las lentillas no corrigen del todo.
• Cataratas. El cristalino opacificado dispersa la luz; además de ver doble aparecen halos alrededor de las farolas y una sensación general de niebla.
• Queratocono: adelgazamiento y abombamiento de la córnea, que pierde su forma correcta. Suele empezar en la juventud, la vista se deteriora deprisa y las gafas ayudan cada vez menos.
• Desplazamiento del cristalino, cicatrices corneales, secuelas de cirugía ocular y una pupila demasiado abierta en algunas situaciones.

La visión doble monocular casi nunca es urgente, pero tampoco se cura sola: hace falta un oftalmólogo para saber si se arregla con gotas, con gafas o con cirugía.

Cuándo llamar a la ambulancia

El número único de emergencias en Europa es el 112. Llame o acuda de inmediato a urgencias si la visión doble ha aparecido de golpe y va acompañada de alguno de estos signos:

• debilidad o adormecimiento de un brazo, una pierna o media cara; cara torcida; habla pastosa;
• dolor de cabeza intenso, distinto de los habituales, sobre todo con vómitos o rigidez de nuca;
• párpado caído y pupila dilatada de un lado, más aún con dolor en el ojo;
• visión doble después de un traumatismo craneal o de un golpe en la cara;
• debilidad que va a más, dificultad para tragar, sensación de falta de aire o ahogo en reposo;
• dolor en la sien, dolor mandibular al masticar y pérdida de visión en una persona mayor;
• ojo rojo, hinchado y doloroso con fiebre alta;
• pérdida brusca de la visión o de una parte del campo visual.

Si la visión doble ha aparecido de golpe pero no hay ninguno de estos signos, aun así hace falta ser visto ese mismo día, no dentro de una semana ni «cuando haya tiempo». No conduzca usted mismo.

Estrabismo y visión doble en el niño

Los niños rara vez se quejan de ver doble: un niño pequeño simplemente no sabe que ve distinto de los demás. Fíjese en su conducta:

• entrecierra los ojos o se tapa uno con la mano, sobre todo con luz fuerte;
• inclina o gira la cabeza para mirar de frente;
• se frota los ojos, se queja de dolor de cabeza, lee peor, falla al coger objetos;
• un ojo se desvía claramente hacia un lado, hacia arriba o hacia abajo.

Hay una diferencia importante respecto al adulto: si el estrabismo existe desde muy pequeño, el niño no suele percibir la doble imagen, porque el cerebro sencillamente suprime la que llega del ojo desviado. Eso evita la molestia, pero trae otro problema: el ojo apartado del trabajo deja de desarrollarse y aparece la ambliopía, el «ojo vago». Solo se puede recuperar en la infancia, mientras la visión se está formando; después ya no se compensa lo perdido. Por eso cualquier estrabismo persistente en un niño debe verlo un médico, aunque al niño no le moleste.

En cambio, un estrabismo o una visión doble que aparecen de repente en un niño son una situación completamente distinta y un motivo para consultar con urgencia. Detrás pueden estar un tumor de la fosa posterior, una presión intracraneal elevada, una inflamación, un traumatismo o una miastenia.

Qué ocurre en la consulta y cómo se trata

El estudio empieza preguntando: cuándo empezó, de golpe o poco a poco, si se ve doble en horizontal o en vertical, hacia qué lado es peor, si duele, si cambia a lo largo del día, qué ocurrió antes. Después se mide la agudeza visual de cada ojo por separado, se exploran los movimientos oculares en todas las direcciones, la reacción de las pupilas y la posición de los párpados, y se examina el fondo de ojo, donde se ve si hay edema de la papila, señal de presión intracraneal elevada. Las pruebas ortópticas ayudan a determinar qué músculo o qué nervio concreto no responde.

A partir de ahí, según la sospecha: análisis de sangre, con los marcadores de inflamación si se piensa en arteritis y la glucosa en mg/dL si se piensa en diabetes; anticuerpos y pruebas electrofisiológicas si se sospecha miastenia; resonancia magnética de la cabeza y de las órbitas; estudio de los vasos cuando hay que descartar un aneurisma.

El tratamiento se dirige siempre a la causa, y no es una evasiva: en la arteritis son corticoides sin demora; en la miastenia, fármacos específicos; en la lesión del nervio por diabetes, paciencia y control del azúcar y de la tensión. Mientras se resuelve la causa, la visión doble se maneja con gafas prismáticas o con una lámina provisional sobre el cristal y, si la desviación es pequeña, tapando un ojo durante un tiempo para poder leer y caminar. Si al cabo de unos meses la desviación se mantiene estable, se plantea la cirugía de los músculos oculares. No conduzca mientras persista la visión doble, aunque solo aparezca al mirar de lado; sobre cuándo volver a hacerlo pregunte al médico, porque las normas varían de un país a otro.

Consulta en línea

En la visión doble la consulta a distancia sirve sobre todo para clasificar: con unas pocas preguntas el médico establecerá si es monocular o binocular, brusca o progresiva, y si hay signos de alarma alrededor, y le dirá lo esencial: si hay que salir ahora hacia urgencias, ser visto hoy o si puede pedir cita con el oftalmólogo con calma. También le explicará qué pruebas harán falta y en qué orden, le ayudará a entender los informes que ya tenga y le indicará qué hacer con la sequedad ocular si es esa la causa.

Lo que no se puede hacer en línea: mirar el fondo de ojo, explorar los movimientos oculares y adaptar prismas, que requieren manos y aparatos. Y lo fundamental: ante una visión doble brusca con dolor de cabeza, párpado caído, debilidad en un brazo, habla pastosa o después de un golpe en la cabeza hace falta una ambulancia, no un chat.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.