Tos con sangre (sangre en el esputo)

La sangre expulsada al toser desde las vías respiratorias es un síntoma que nunca se deja sin explicación. Hasta una sola veta en el esputo exige averiguar de dónde ha salido, y una hemorragia abundante por la boca al toser es una urgencia. La causa puede ser del todo benigna: al toser mucho, los vasos pequeños de la mucosa bronquial se rompen, sangran y se cierran solos. Pero detrás del mismo signo están el cáncer de pulmón, la tuberculosis y la embolia pulmonar, y por el aspecto de la sangre no se distinguen. De ahí una regla sencilla: la tos con sangre siempre se estudia, y se estudia pronto.

Qué aspecto tiene

Hablamos de sangre que sale con la tos desde las vías respiratorias bajas. Se reconoce por varios rasgos.

• La sangre es de color rojo vivo y a menudo espumosa, porque va mezclada con aire.
• Va mezclada con el esputo: vetas, puntos, un tono rosado o herrumbroso, a veces coágulos.
• La precede un cosquilleo, un borboteo o una sensación de calor en el pecho, y lo que se siente es ganas de toser, no náuseas.
• Aparece al toser, con frecuencia en pequeñas cantidades repetidas a lo largo del día.

La cantidad varía: desde unas vetas sueltas durante un catarro hasta expulsar sangre a cucharadas. El esputo rosado y espumoso en gran cantidad junto con ahogo intenso es otro cuadro distinto, propio del edema de pulmón, y exige una ambulancia.

El volumen de sangre no refleja la gravedad de la causa. Un tumor o una tuberculosis suelen dar precisamente vetas escasas y repetidas, mientras que una hemorragia abundante puede venir de unas bronquiectasias del todo benignas. Lo que inquieta no es la cantidad, sino el hecho mismo y su repetición.

La sangre por la boca no siempre viene del pulmón

Esta distinción es lo primero que hace el médico, y conviene intentar hacerla uno mismo: los tres cuadros se tratan de forma completamente distinta.

Hemorragia nasal. Cuando la sangre no sale por delante sino que baja por la pared posterior de la garganta, se traga y se expulsa al toser, y parece venir del pulmón. Pistas: también sale sangre por una fosa nasal, hay escozor en la rinofaringe, antes no había tos, y ha habido aire seco, un catarro, hurgarse la nariz, un golpe en la nariz o el uso de anticoagulantes. Ante una hemorragia nasal abundante, siéntese, incline la cabeza hacia delante, apriete la parte blanda de la nariz de diez a quince minutos y respire por la boca; si no cede, busque atención médica.

Sangre de la boca y de la garganta: encías que sangran, mordedura en la lengua, la herida de una extracción dental, sangrado tras una operación de amígdalas. Ayuda mirarse la boca en el espejo y comprobar que la sangre no está mezclada con esputo.

Vómito de sangre. Es lo que más se confunde con la tos con sangre, y sin embargo se trata de una hemorragia del esófago o del estómago, y es más peligrosa. Se diferencia casi en todo: la preceden náuseas y arcadas, no tos; la sangre es oscura, parduzca, parecida a los posos del café, porque ha estado en contacto con el ácido; puede llevar restos de comida; no hace espuma. Con frecuencia en esos mismos días aparecen heces negras y pegajosas, y en los antecedentes hay una úlcera, una cirrosis o el uso prolongado de antiinflamatorios o de aspirina. Vomitar sangre también es motivo para llamar a una ambulancia.

Cuándo llamar a una ambulancia

Llame a una ambulancia — el número único europeo 112 funciona en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania — si hay algo de lo siguiente.

• La sangre es abundante: no unas vetas, sino la boca llena, varias cucharadas, un vaso, o sangre que sale al toser de forma continua y no se detiene. La hemoptisis masiva es peligrosa no por la sangre perdida, sino porque la sangre inunda las vías respiratorias.
• Sangre junto con falta de aire, dolor en el pecho al respirar, pulso rápido, desmayo o mareo al levantarse: así se manifiesta la embolia pulmonar, sobre todo si hubo hace poco una operación, una escayola, un vuelo largo, o hay hinchazón y dolor en una pantorrilla.
• Los labios se ponen azulados, la piel se vuelve pálida o grisácea y se cubre de sudor frío.
• Esputo rosado y espumoso en gran cantidad con ahogo, sobre todo de noche, en una persona con enfermedad del corazón.
• La sangre ha aparecido tras un traumatismo torácico, un golpe, una caída o un accidente de coche.
• Tos con sangre en alguien que toma anticoagulantes, si la sangre es más que unas pocas vetas.

Mientras llega la ayuda: siente a la persona o túmbela de lado, nunca boca arriba, para que la sangre no pase al pulmón sano; si se sabe cuál es el pulmón afectado, se la tumba sobre ese lado. No dé nada que frene la tos, porque expulsar la sangre es necesario. No le dé de comer ni de beber. Guarde lo que haya expulsado o hágale una foto: al médico le importa calcular el volumen.

Qué resulta ser con más frecuencia

En la mayoría de las personas que consultan por vetas de sangre en el esputo la causa acaba siendo benigna. Pero eso se sabe después del estudio, no antes.

• Una tos intensa y prolongada. En una bronquitis o tras una infección vírica los vasos pequeños de la mucosa se desgarran y aparecen vetas en el esputo. Es el hallazgo más frecuente y desaparece junto con la tos.
• Infección de las vías respiratorias bajas: bronquitis, neumonía. Hay fiebre, dolor en el pecho, esputo purulento o de color herrumbre.
• Bronquiectasias: bronquios permanentemente dilatados, con mucha expectoración e infecciones repetidas. La sangre puede ser habitual y a veces abundante.
• Hemorragias nasales y enfermedades de la rinofaringe y los senos tomadas por error como hemorragia pulmonar.
• Medicamentos. Los anticoagulantes y los antiagregantes no provocan por sí mismos la hemoptisis, pero sacan a la luz lo que de otro modo pasaría desapercibido y agravan cualquier sangrado.

En una parte de los casos no se llega a encontrar la causa ni siquiera tras un estudio completo. Es un desenlace aceptable, pero solo se concluye una vez descartadas las posibilidades peligrosas, y lo habitual es seguir a esa persona durante un tiempo.

Las causas por las que no se puede esperar

Es por ellas por lo que se estudia, y todas responden mejor cuanto antes se encuentran. Ninguna puede descartarse por el aspecto de la sangre.

• Cáncer de pulmón. La hemoptisis es uno de sus primeros signos clásicos, y en un fumador de más de cuarenta años es sospechosa por definición. Inquieta si se suma a una tos de más de tres semanas, pérdida de peso, ronquera, dolor en el pecho o en el hombro, o neumonías repetidas siempre en el mismo sitio. El tumor puede ser tan pequeño que una radiografía corriente no lo vea, así que una radiografía limpia no cierra el asunto si la sangre vuelve.
• Tuberculosis. Tos de más de tres semanas, sudores nocturnos, febrícula, debilidad, pérdida de peso. Hay que pensar en ella si hubo contacto con un enfermo, si la persona ha vivido o pasado temporadas en un país de alta incidencia, o si tiene las defensas bajas. Es curable, pero contagiosa, y demorarse es peligroso para el enfermo y para quienes le rodean.
• Embolia pulmonar: un coágulo que ha llegado a los vasos del pulmón. Falta de aire repentina, dolor en el pecho al respirar, sangre al toser, pulso rápido. El riesgo es mayor tras una operación, con inmovilidad prolongada, en el embarazo y después del parto, con anticonceptivos hormonales combinados, con un cáncer y con una trombosis previa.
• Inflamación de los vasos del pulmón y del riñón: un grupo raro pero especialmente peligroso, con la granulomatosis con poliangitis y el síndrome de Goodpasture. Hace pensar en ellas la suma de sangre al toser con sangre en la orina, hinchazón, una rinitis rebelde con costras y sangre y una debilidad que avanza deprisa. Aquí se cuenta por días.
• Edema de pulmón por insuficiencia cardíaca y estrechamiento de la válvula mitral: esputo rosado y espumoso, ahogo al tumbarse, hinchazón.
• Malformaciones vasculares del pulmón, incluida la enfermedad hereditaria que cursa con hemorragias nasales frecuentes y puntitos rojos en labios y dedos.

Qué aumenta el riesgo y qué contarle al médico

Lo urgente que sea el estudio depende menos del aspecto de la sangre que de quién es la persona que tiene delante el médico. Prepare de antemano lo siguiente.

• Tabaco: si fuma ahora, cuántos años y cuánto al día, y cuándo lo dejó.
• Edad y enfermedades pulmonares previas, tuberculosis pasada, cualquier cáncer anterior.
• Todos los medicamentos, en especial los anticoagulantes y los antiinflamatorios. No se suspende un anticoagulante por cuenta propia: lo decide el médico, pero hay que mencionarlo de entrada.
• Contacto con un enfermo de tuberculosis, viajes, lugar de residencia y condiciones de vida.
• Operaciones recientes, fracturas, escayolas, vuelos largos, hinchazón y dolor en una pantorrilla.
• Signos acompañantes: peso, fiebre, sudores nocturnos, falta de aire, dolor torácico, sangre en la orina, manchas en la piel.
• El episodio en sí: cuándo fue la primera vez, cuántas veces, cuánta sangre cada vez y si era sangre pura o mezclada con esputo.

Hasta la consulta, no fume, no retire por su cuenta los medicamentos pautados y no intente frenar la tos. Si la sangre es poca y el estado general es bueno, hay que ver al médico en los próximos días, no «cuando haya tiempo».

Cómo se estudia

Primero la exploración: el médico ausculta los pulmones, mira nariz, boca y garganta para descartar un origen local de la sangre, y valora pulso, tensión, oxígeno en sangre y temperatura. Después, un análisis de sangre con estudio de la coagulación y una radiografía de tórax.

La radiografía responde a mucho, pero no a todo, y un resultado normal no explica la hemoptisis. Por eso, ante episodios repetidos, en fumadores y ante cualquier signo de alarma se hace una tomografía computarizada del tórax: ve tanto un tumor pequeño como unas bronquiectasias. El esputo se analiza para tuberculosis y, si hace falta, para células tumorales; ante la sospecha de embolia se hace una tomografía de los vasos pulmonares. La broncoscopia, que mira los bronquios por dentro con un tubo fino y flexible, se usa cuando hay que ver el origen o tomar una muestra de tejido.

No existe un «tratamiento de la hemoptisis» como tal: se trata lo que se ha encontrado, sea infección, tuberculosis, un coágulo, un tumor o una inflamación de los vasos. Ante una hemorragia abundante, en el hospital hay formas de detenerla deprisa, entre ellas taponar el vaso que sangra a través de un catéter.

Consulta en línea

Si la sangre es abundante o se acompaña de falta de aire y dolor en el pecho, no hace falta una consulta: hace falta una ambulancia. En los demás casos, la consulta en línea ayuda a no perder tiempo. Por su relato el médico puede distinguir la hemoptisis de una hemorragia nasal y de un vómito de sangre, valorar según sus factores de riesgo cuánta prisa hay y decirle con claridad si debe ir hoy o pedir cita esta semana. Le indicará qué pruebas tienen sentido y en qué orden, le explicará las imágenes y los análisis que ya tenga —incluido por qué una radiografía limpia no siempre cierra el asunto— y le ayudará a llevar a la consulta presencial todo lo que de verdad influirá en la decisión del médico.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.