Sangrado postmenopáusico
Se considera que la menopausia ya se ha instalado cuando ha pasado un año entero sin ninguna regla.
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Se considera que la menopausia ya se ha instalado cuando ha pasado un año entero sin ninguna regla. A partir de ese momento el endometrio deja de desprenderse, y la aparición de sangre por los genitales queda fuera de lo normal. No hablamos solo de un sangrado abundante: un manchado escaso, un flujo rosado o marrón, una marca en la ropa interior o en el papel higiénico entran en la misma categoría.
La regla por la que conviene empezar
Cualquier sangrado después de la menopausia merece un estudio médico. Aunque haya ocurrido una sola vez. Aunque la cantidad sea mínima. Aunque no haya ninguna otra molestia.
La regla no significa que haya pasado algo terrible. Significa otra cosa: a simple vista no se puede distinguir una causa inofensiva de una peligrosa, ni por la cantidad de sangre, ni por su color, ni por cómo se encuentra la mujer. Una mujer con un pólipo y otra con un cáncer de endometrio incipiente ven exactamente la misma mancha en la ropa. Lo que las separa no es el síntoma, sino la exploración.
Por eso la frase «seguramente no es nada grave» se dice después de la exploración y la ecografía, no en lugar de ellas. Tampoco hace falta esperar a un segundo episodio para «asegurarse»: el segundo puede tardar meses en llegar, y aquí el tiempo tiene un precio alto. Una única mancha y un sangrado abundante llevan a la misma acción: pedir cita.
Qué cuenta como sangrado
Conviene consultar si, después de un año sin reglas, aparecen:
- sangre en cualquier cantidad, desde abundante hasta una sola gota;
- manchado o flujo rosado, herrumbroso o marrón;
- restos de sangre después de las relaciones sexuales o al hacer esfuerzo;
- flujo con sangre y con mal olor;
- algo de lo que usted misma no sabría decir con seguridad si es sangre o no.
Si las reglas cesaron hace menos de un año, la situación es distinta: en la transición el ciclo se desordena, los intervalos se alargan y los sangrados pueden ser irregulares. También ahí hay límites: un sangrado muy abundante, uno que dura más de lo habitual o uno que reaparece tras varios meses de calma se comentan igualmente con el médico.
Aparte, conviene reconocer las señales que no admiten una cita programada, sino atención el mismo día o una ambulancia: la sangre sale de forma que empapa una compresa en una hora y eso se repite, aparecen debilidad intensa, mareo, palidez, taquicardia o un dolor brusco en la parte baja del vientre. El número europeo único de emergencias es el 112.
Por qué hay prisa
El motivo de la prisa es uno y muy concreto: el cáncer de endometrio, es decir, del cuerpo del útero. Después de la menopausia es el tumor maligno ginecológico más frecuente, y en casi todas las mujeres afectadas su primera y durante mucho tiempo única manifestación es precisamente el sangrado. Al principio no suele haber dolor, ni pérdida de peso, ni sensación de estar enferma.
De ahí sale toda la regla. Este tumor tiene una propiedad poco habitual en oncología: avisa pronto y con una señal fácil de notar, cuando el tratamiento suele resultar eficaz y limitarse a la cirugía. Por eso estudiar el primer episodio no es un exceso de celo, sino justamente la manera de detectar la enfermedad en una fase en la que se cura.
Dicho esto, en la mayoría de las mujeres que acuden por un sangrado postmenopáusico se encuentra una causa benigna y no un cáncer. Es una buena noticia, pero no cambia el orden de las cosas: saber a qué grupo pertenece usted solo es posible después del estudio, y ese estudio lleva poco tiempo.
La causa más frecuente: la mucosa adelgazada
Lo más habitual es que la sangre proceda de la atrofia. Tras la menopausia bajan los estrógenos, la mucosa de la vagina y de la cavidad uterina se vuelve fina, seca y frágil, y sus vasos quedan casi en la superficie. Basta el roce, las relaciones sexuales, un esfuerzo o el aire seco para que aparezca una gota de sangre.
Suelen acompañarla otros signos: sequedad, escozor, molestias durante las relaciones y, a veces, ganas frecuentes de orinar o escozor al hacerlo, porque los tejidos de la uretra cambian del mismo modo. En sí misma la atrofia no es peligrosa y responde bien al tratamiento: normalmente estrógenos locales en crema u óvulos, además de hidratantes vaginales sin hormonas.
Hay un matiz importante: la atrofia es la respuesta más frecuente, pero se confirma la última, cuando se ha descartado lo demás. No se debe tratar «la sequedad» sin haber mirado el endometrio, porque la atrofia y un tumor conviven sin problema en el mismo cuerpo y producen el mismo manchado.
Pólipos, engrosamiento, hormonas y tamoxifeno
Otras causas aparecen con regularidad:
- Pólipos del cuello del útero o de la cavidad uterina: excrecencias blandas de la mucosa. Casi siempre benignos, sangran con facilidad, se suelen extirpar y siempre se envían a analizar.
- Hiperplasia endometrial: un engrosamiento excesivo del revestimiento uterino. Algunas de sus variantes se consideran lesiones precancerosas, así que aquí no basta con ver el engrosamiento en la ecografía: hay que obtener un fragmento de tejido y saber de qué hiperplasia se trata. La favorecen el exceso de peso, la diabetes, una menopausia tardía y tomar estrógenos sin protección para el endometrio.
- Terapia hormonal de la menopausia. En los primeros meses y tras cambiar la pauta pueden aparecer sangrados intercurrentes. Es esperable, pero se comenta igualmente con el médico en lugar de atribuirlo por cuenta propia al tratamiento.
- Tamoxifeno. Se prescribe después de un cáncer de mama y sobre el endometrio actúa estimulándolo: durante el tratamiento se forman pólipos con más frecuencia, la mucosa se engrosa y el riesgo de cáncer de útero es mayor. Cualquier sangrado en una mujer que toma tamoxifeno se estudia sin demora. Al mismo tiempo, nunca se abandona el fármaco por iniciativa propia: esa decisión la toma el oncólogo.
Con menos frecuencia la causa es una infección o inflamación de la mucosa, un traumatismo, el uso de anticoagulantes o un trastorno de la coagulación.
La sangre no siempre viene del útero
La mancha en la ropa no lleva escrito su origen. La sangre puede venir del cuello del útero, por una inflamación, un pólipo o, a veces, un cáncer de cérvix. Puede venir de una pared vaginal adelgazada. Puede ser sangre en la orina por una cistitis, una piedra o una enfermedad renal. Puede proceder del recto, por hemorroides o una fisura, y entonces la mujer la toma de buena fe por un sangrado vaginal.
Nada de esto elimina la consulta: solo cambia hacia dónde mirará el médico. Buena parte de la respuesta la da ya la exploración, y después se añaden, si hacen falta, un análisis de orina y la valoración de otro especialista.
Existe además una confusión frecuente: «me hice hace poco la citología, así que estoy bien». La citología de cribado valora el cuello del útero y no sustituye en absoluto al estudio de la cavidad uterina. Un resultado normal no anula la necesidad de estudiar un sangrado.
Cómo se busca la causa
El estudio suele ser corto y cabe en una o dos visitas.
- Exploración. Se revisan los genitales externos y el cuello del útero con espéculo, y se palpan el útero y los ovarios. Ya en este paso se ve un pólipo cervical sangrante, una inflamación o una lesión, y si hace falta se toman muestras.
- Ecografía. Normalmente transvaginal, con la sonda dentro de la vagina, porque así se ve mejor. El dato principal que se mide es el grosor del endometrio: una mucosa fina y regular hace muy improbable un tumor, mientras que una engrosada o irregular obliga a seguir. De paso se valoran los ovarios.
- Biopsia de endometrio. Con una cánula fina se toma un fragmento de mucosa para analizarlo. A menudo se hace en la propia consulta, sin anestesia; la sensación se parece a un retortijón menstrual y dura poco.
- Histeroscopia. Se introduce una cámara delgada en la cavidad uterina, se mira por dentro y se toma tejido dirigido o se extirpa un pólipo. Se realiza con anestesia local o general, casi siempre sin pasar la noche ingresada.
Lo que venga después depende del hallazgo. En la atrofia suelen bastar los tratamientos locales. El pólipo se extirpa. En la hiperplasia se elige entre vigilancia, tratamiento hormonal o cirugía según lo que muestre el microscopio. En el cáncer de endometrio la base del tratamiento es la cirugía, a la que se añaden radioterapia o tratamiento farmacológico cuando está indicado. Los medicamentos concretos y sus dosis los decide el médico; no se pueden indicar a distancia.
Consulta en línea
La consulta en línea sirve para entender rápido qué hacer a continuación y no perder una semana dándole vueltas. El médico preguntará cuándo fue la última regla, qué aspecto tenía el flujo, si guardaba relación con las relaciones sexuales, qué fármacos toma usted —en especial terapia hormonal, tamoxifeno y anticoagulantes— y si hay molestias urinarias o intestinales.
Con eso podrá indicarle qué pruebas corresponden en su caso, ayudarle a interpretar una ecografía o un informe que ya tenga, explicarle qué esperar de una biopsia y decirle expresamente si la situación exige una exploración presencial hoy mismo y no dentro de unos días. Lo que la consulta en línea no puede es sustituir la exploración y la ecografía: un sangrado postmenopáusico siempre acaba en un estudio presencial.
Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.
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