Retinopatía diabética

La retina es el único punto del cuerpo donde los vasos se ven desde fuera, sin más que asomarse al ojo. La diabetes daña los vasos pequeños de todo el organismo, pero es aquí donde antes se nota y donde más caro sale, porque lo que está en juego es la vista. Lo característico de la retinopatía es que pasa años sin doler, sin emborronar nada, sin dar un solo motivo de sospecha; cuando la persona percibe por fin que ve peor, la parte fácil del tratamiento ya ha quedado atrás. Por eso toda esta página se resume en una idea: hay que buscarla justo cuando nada molesta.

Por qué la diabetes castiga la retina

La glucosa alta de forma sostenida cambia la pared de los capilares, que se vuelve permeable y frágil a la vez. Algunos vasos se obstruyen y dejan zonas de retina sin oxígeno. A través de las paredes debilitadas se filtran hacia el tejido líquido, proteínas y grasas, aparecen hemorragias puntiformes y pequeñas dilataciones de la pared vascular. La retina, hambrienta, responde liberando sustancias que ordenan fabricar vasos nuevos. La lógica del organismo se entiende; el resultado es malo: esos vasos nacen frágiles, crecen donde no deben, sangran con facilidad y arrastran tras de sí tejido cicatricial.

La velocidad del proceso no depende solo del azúcar. Lo que más lo acelera es la tensión arterial alta, el colesterol elevado, el tabaco, la afectación del riñón y el embarazo. Y los años de enfermedad, claro: pasados quince o veinte, la mayoría de las personas con diabetes tipo 1 y buena mitad de las que tienen tipo 2 presentan ya cambios en el fondo de ojo. En la tipo 2 no es raro encontrar retinopatía el mismo día del diagnóstico, porque para entonces la diabetes lleva varios años funcionando en silencio.

Las primeras fases transcurren calladas

Mientras los cambios se limitan a la periferia de la retina, la visión sigue siendo la de siempre. La persona lee, conduce, pasa la revisión del carné, y todo eso con una retinopatía ya iniciada. El cerebro, además, rellena la imagen y sustituye las zonas que faltan en el campo visual, de manera que la pérdida gradual de visión lateral se descubre la última, a veces solo al taparse el ojo bueno.

De ahí la regla principal: el diagnóstico no lo dan las molestias, lo da la exploración. Toda persona con diabetes debe revisarse el fondo de ojo con la pupila dilatada, o bien fotografiarse la retina, de forma periódica. La edad de inicio y el intervalo entre revisiones están escritos de otra manera en cada país, así que los plazos concretos conviene consultarlos con el médico propio; el principio, en cambio, es el mismo en todas partes: la primera revisión se pide poco después del diagnóstico, luego se repite de forma programada y, si hay lesiones, más a menudo.

Mención aparte para el embarazo. La retinopatía puede acelerarse de golpe durante la gestación, por lo que el fondo de ojo se mira al planificarla, al principio del embarazo y después según indique el médico. La diabetes que aparece por primera vez estando embarazada queda fuera de esta regla.

Cómo es la exploración del fondo de ojo

No tiene nada de desagradable. Se instilan unas gotas que dilatan la pupila, se espera alrededor de media hora y se examina la retina con una lente, o bien se hace una fotografía del fondo de ojo. A veces se añade una prueba que muestra por capas el grosor de la retina en su parte central: dura un par de minutos y detecta muy bien el edema. Si se sospechan vasos nuevos, se toman imágenes con un contraste inyectado en vena.

Hay dos cosas que conviene saber de antemano. Con la pupila dilatada, durante unas horas todo lo cercano se ve borroso y la luz molesta, así que ese día mejor no conducir y llevar gafas de sol encima. Y la prueba de agudeza visual, esa de leer letras cada vez más pequeñas que se hace al graduar unas gafas, no detecta la retinopatía: se puede tener con una visión perfecta. Lo que hace falta es mirar el fondo.

Fases: de los primeros puntos a los vasos nuevos

Los cambios se acumulan poco a poco, normalmente a lo largo de años, y en cada etapa hay margen para intervenir.

• Inicial. En la retina se ven microaneurismas sueltos y hemorragias en forma de punto. La visión no sufre, no hace falta tratamiento: basta con controlar la glucosa y la tensión y acudir a la revisión programada.
• Moderada y grave. Hay más hemorragias, aparecen zonas donde los vasos han dejado de funcionar y las venas se vuelven irregulares. La visión puede seguir siendo excelente, pero el riesgo de pasar a la fase siguiente en el plazo de un año es alto, así que las revisiones se acercan y en ocasiones se empieza a tratar antes de tiempo.
• Proliferativa. Sobre la retina y sobre el iris crecen vasos nuevos y frágiles. Esta es la fase en la que se pierde la vista: un vaso puede sangrar hacia el interior del ojo y el tejido cicatricial que se forma puede desprender la retina. Requiere tratamiento por el oftalmólogo y no admite aplazamientos.

Los nombres de las fases cambian de un país a otro y de un informe a otro, de modo que más que el término importan las respuestas a dos preguntas: ¿hay vasos nuevos? y ¿hay edema en el centro de la retina? De ellas depende que ahora toque tratar o solo vigilar.

El edema de la zona central, la causa más frecuente de pérdida de visión

El centro de la retina, del tamaño de una cabeza de alfiler, se ocupa de todo aquello para lo que usamos la vista: leer, reconocer caras, hacer trabajos finos. Cuando el líquido que sale de los vasos dañados empapa esa zona, se engrosa y la imagen se estropea: las letras se desdibujan, las líneas rectas parecen onduladas, en el centro aparece una mancha turbia y los colores pierden viveza. Puede darse en cualquier fase, incluso en la más precoz, y no guarda relación con lo extendidas que estén las lesiones de la periferia.

La buena noticia es que el edema responde bien al tratamiento y que, empezando a tiempo, a menudo no solo se conserva visión sino que se recupera parte de la perdida. La mala, que avanza despacio y en los dos ojos a la vez, con lo cual la persona se acostumbra y llega tarde. Un truco casero muy simple: una vez por semana tápese un ojo y luego el otro y mire algo que tenga líneas rectas, el marco de una puerta, el de una ventana, la junta de los azulejos. Si se tuercen o si hay una mancha, toque pedir cita sin dejarlo pasar.

Cuándo no se puede perder tiempo

Acuda al oftalmólogo con urgencia, y si no es posible a un servicio de urgencias, si de forma repentina aparece:

• una caída brusca de visión en un ojo en cuestión de horas o de un día;
• una lluvia de puntos negros, una telaraña o un velo rojizo delante del ojo, que es el aspecto que tiene una hemorragia en el interior del ojo;
• destellos, chispas o relámpagos en el borde del campo visual;
• una cortina oscura que avanza desde cualquier lado, señal de desprendimiento de retina;
• dolor ocular con enrojecimiento, halos de colores alrededor de las luces y peor visión: cuando los vasos nuevos invaden el iris, la presión dentro del ojo se dispara y sin tratamiento rápido el ojo se puede perder.

Una distorsión llamativa de las líneas o una mancha nueva en el centro no entran en esa categoría de urgencia, pero tampoco son para esperar seis meses en una lista: el plazo correcto aquí se mide en días.

Cómo se trata

El objetivo del tratamiento es detener el proceso y quitar el edema. La retina ya perdida no se recupera, pero cuando hay edema en la zona central suele volver una parte de la visión.

• Inyecciones dentro del ojo. Es el recurso principal frente al edema central. Los fármacos anti-VEGF, que frenan el crecimiento de vasos, se administran con una aguja muy fina tras poner gotas anestésicas; el procedimiento dura minutos y se lleva mejor de lo que suena. La condición clave es la constancia: los primeros meses las inyecciones son frecuentes y saltárselas echa por tierra el resultado.
• Implantes de glucocorticoides. Un depósito diminuto que va soltando poco a poco un antiinflamatorio; se emplea cuando las inyecciones anteriores no han funcionado o cuando no es posible repetirlas con tanta frecuencia.
• Láser. Ante los vasos nuevos se trata con láser la periferia de la retina para obligarlos a retroceder. Es un método con décadas de respaldo que salva de la ceguera con fiabilidad, pero se paga con un campo visual lateral más estrecho y peor visión en la oscuridad; conviene saberlo antes.
• Cirugía. Si la sangre del interior del ojo no se reabsorbe o la retina empieza a desprenderse, se retira quirúrgicamente y se vuelve a aplicar la retina en su sitio.

Hay algo más de lo que rara vez se avisa: si la glucosa ha estado muy alta durante mucho tiempo y se normaliza deprisa, la retinopatía puede empeorar de forma transitoria en los primeros meses. No es motivo para renunciar al control, que a la larga gana sin discusión, pero sí para bajar la glucosa de forma escalonada y revisar el fondo de ojo antes de cambiar el tratamiento de arriba abajo.

Lo que de verdad baja el riesgo

La lista es corta y cada punto tiene efecto demostrado.

• Una glucosa estable, sin subidas y bajadas bruscas. Pesa más que todo lo demás junto.
• La tensión arterial en su sitio. Por su efecto sobre la retina es lo segundo en importancia, y mucha gente lo pasa por alto.
• Colesterol y triglicéridos dentro de los límites acordados con el médico.
• Dejar de fumar: el tabaco acelera el daño vascular a todos los niveles.
• Vigilar el riñón. La presencia de proteínas en la orina suele significar que en los ojos la cosa tampoco va bien.
• Las revisiones programadas del fondo de ojo, incluso con una vista estupenda. Es el único punto capaz de coger la enfermedad cuando el tratamiento aún es sencillo.

Y conviene recordar lo contrario también: la retinopatía por sí sola no impide hacer vida normal. El ejercicio, el trabajo y la lectura no estropean la vista. Las limitaciones aparecen solo en la fase proliferativa y afectan sobre todo al esfuerzo intenso con pesos y a los movimientos que obligan a apretar; eso se habla caso por caso con el oftalmólogo.

Consulta en línea

A distancia se aclara bien lo que suele quedarse sin entender: qué pone el informe del fondo de ojo, en qué fase está usted, si hay que hacer algo ahora y cuándo toca la próxima revisión. El médico repasa las analíticas y las cifras de tensión, explica cuáles de ellas pesan más sobre los ojos, ayuda a montar el calendario de revisiones y señala qué señales deben alarmar entre una y otra. Cabe aquí también el embarazo con diabetes y la pregunta de cómo bajar sin riesgo una glucosa alta de años. Tratar la retina requiere exploración y aparatos, y una pérdida brusca de visión, unos destellos o un velo oscuro obligan a acudir de inmediato y en persona.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.