Enfermedad inflamatoria pélvica

Se llama enfermedad inflamatoria pélvica (EIP) a la infección de la parte alta del aparato genital femenino: el útero, las trompas, los ovarios y los tejidos que los rodean. Las bacterias casi siempre suben desde abajo, desde la vagina y el cuello del útero. Lo traicionero de esta enfermedad es que a menudo cursa de forma suave: molesta el bajo vientre, cambia el flujo, resulta incómodo mantener relaciones, y poco más. Mientras tanto, en las trompas quedan cicatrices que más adelante dificultan el embarazo. Por eso aquí importa más la rapidez que la exactitud: el tratamiento se inicia antes de que lleguen los resultados de laboratorio.

Cómo llega la infección al útero y a las trompas

El cuello del útero funciona como una compuerta y normalmente impide que los microbios suban. Cuando esa compuerta falla, empieza la inflamación. Las causas son de dos tipos.

Infecciones de transmisión sexual. La causa más frecuente son la clamidia y la gonorrea, a las que cada vez se suma más el micoplasma genital. Estas bacterias primero se instalan solo en el cuello del útero, donde se tratan con facilidad. Pero si la infección pasa desapercibida y no se trata, una parte de los casos asciende en pocos meses.

La propia flora vaginal. En muchos casos no se encuentra ninguna infección de transmisión sexual. Entonces las responsables son las bacterias habituales de la vagina, inofensivas en su sitio pero capaces de inflamar si entran en el útero. Suele ocurrir cuando el cuello del útero ha estado abierto: tras un parto, un aborto espontáneo o una interrupción del embarazo, tras la colocación de un dispositivo intrauterino (el riesgo es mayor las primeras semanas) o tras procedimientos dentro de la cavidad uterina.

El riesgo es mayor si la pareja es nueva o hay varias parejas, si ya hubo antes infecciones de transmisión sexual o una inflamación previa, y también a edades jóvenes: por debajo de los veinticinco años la EIP es bastante más frecuente. Casi nunca hay un solo microbio implicado, sino varios a la vez, y por eso se trata con una combinación de fármacos.

Qué se nota

Puede no haber ninguna manifestación llamativa: algunas mujeres descubren que pasaron una inflamación años después, al estudiarse por dificultades para concebir. Cuando sí hay síntomas, suelen ser estos:

• dolor sordo en la parte baja del abdomen o en la pelvis, casi siempre en ambos lados;
• dolor durante las relaciones, sentido en profundidad y no en la entrada de la vagina;
• cambios en el flujo vaginal: más abundante, amarillento o verdoso, con mal olor;
• sangrado entre reglas o después de las relaciones, y reglas más abundantes y dolorosas;
• escozor y necesidad de orinar con frecuencia;
• febrícula, cansancio y malestar general.

Hay un detalle por el que la EIP se pasa por alto con frecuencia: el dolor rara vez es agudo y puntual. Es sordo, difuso por el bajo vientre, y empeora con el movimiento y al final del día. Ese dolor se atribuye con facilidad a un enfriamiento o a la regla, y así se pierden semanas.

Cuándo hay que pedir ayuda de inmediato

Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania el número único es el 112) o acuda a urgencias si:

• el dolor abdominal es brusco, intenso, va en aumento o se irradia al hombro;
• hay fiebre por encima de 38,5 °C con escalofríos, vómitos e imposibilidad de beber;
• aparecen mareo, visión oscurecida, un desmayo, piel fría y sudorosa;
• el abdomen se pone duro y duele al mínimo roce;
• hay dolor abdominal con un retraso de la regla o una prueba de embarazo positiva: así puede manifestarse un embarazo ectópico, y ahí se cuenta por horas;
• aparece un sangrado vaginal abundante.

El mismo día, aunque sin ambulancia, hay que ver a un médico si el dolor en el bajo vientre persiste, si ha cambiado el flujo o si aparece fiebre después de un parto reciente, de una interrupción del embarazo o de la colocación de un dispositivo intrauterino. Cada semana de demora aumenta el riesgo de que las trompas queden dañadas.

Cómo se llega al diagnóstico

No existe una prueba sencilla que responda «sí» o «no», y conviene saberlo de antemano para no sorprenderse. El diagnóstico es clínico: se establece por el conjunto de síntomas y la exploración, y el tratamiento empieza sin esperar al laboratorio.

• Exploración ginecológica. El signo principal es el dolor al movilizar el cuello del útero y en la zona de los anejos. Puede pedir la presencia de un acompañante y detener la exploración en cualquier momento.
• Muestras de vagina y cuello uterino para clamidia, gonococo y micoplasma mediante técnicas moleculares. Un resultado positivo confirma el diagnóstico. Uno negativo no lo descarta: en la mayoría de las mujeres con EIP las muestras salen limpias, porque la infección ya ha subido.
• Prueba de embarazo, obligatoria para no pasar por alto un embarazo ectópico.
• Ecografía pélvica, habitualmente con sonda vaginal. Una imagen normal no descarta la inflamación; la ecografía sirve sobre todo para localizar un absceso en la trompa o el ovario y para excluir otras causas de dolor.
• Laparoscopia, la visualización de los órganos pélvicos con una cámara a través de una pequeña incisión. Se recurre a ella pocas veces: cuando el diagnóstico no está claro, el estado es grave o se sospecha una enfermedad quirúrgica.

De paso se ofrece estudiar otras infecciones de transmisión sexual, incluidos el VIH y la sífilis: suelen ir juntas.

Con qué se puede confundir

El dolor en el bajo vientre de una mujer es uno de esos síntomas detrás de los cuales hay una decena de causas distintas. Antes de quedarse con la inflamación, el médico piensa en lo siguiente:

• embarazo ectópico: es lo primero que se descarta, porque pone en peligro la vida;
• apendicitis: el dolor suele estar a la derecha, se desplaza desde el ombligo y se acompaña de náuseas y falta de apetito;
• torsión o rotura de un quiste ovárico: el dolor aparece de golpe, en minutos, y casi siempre en un lado;
• endometriosis: el dolor es cíclico y lleva años ligado a las reglas;
• infección urinaria y pielonefritis: escozor al orinar, dolor lumbar, fiebre;
• síndrome del intestino irritable y diverticulitis: el dolor se relaciona con la deposición y la comida;
• dolor pélvico crónico sin infección: ahí los antibióticos no ayudan y las tandas repetidas solo hacen perder tiempo.

Merece mención aparte una continuación poco frecuente pero reconocible: la inflamación puede alcanzar la membrana que rodea el hígado y provocar dolor en el costado derecho que se irradia al hombro. Ese dolor se confunde con facilidad con un problema de vesícula, cuando el origen está en la pelvis.

Cómo se trata

La base del tratamiento son los antibióticos, y se empiezan de inmediato, antes de tener los resultados. No se receta un solo fármaco, sino una combinación: debe cubrir tanto los gérmenes de transmisión sexual como las bacterias anaerobias de la vagina. Lo habitual es una inyección única de un antibiótico del grupo de las cefalosporinas y, después, dos semanas de comprimidos: un fármaco del grupo de las tetraciclinas junto con metronidazol. La pauta puede variar, pero su duración casi siempre ronda las dos semanas.

Lo que hay que respetar durante el tratamiento:

• terminar la pauta completa, aunque a los tres días se encuentre mejor: una infección mal curada vuelve y daña las trompas;
• avisar al médico si es posible un embarazo: parte de estos fármacos no se usan en el embarazo y el tratamiento será otro, casi siempre en el hospital;
• no tomar alcohol mientras dure el metronidazol y protegerse del sol, porque las tetraciclinas aumentan la sensibilidad de la piel;
• no mantener relaciones hasta terminar el tratamiento, el suyo y el de su pareja.

Para el dolor sirve el paracetamol. El ibuprofeno y otros antiinflamatorios se toman en tandas cortas y con comida; no conviene tomarlos si hay úlcera péptica o enfermedad renal, ni durante el embarazo, situación en la que cualquier analgésico debe consultarse con el médico.

Hacia el tercer día el médico valora si el tratamiento funciona; si no ha mejorado, hacen falta más pruebas y por lo general ingreso. Se ingresa en caso de embarazo, estado grave, sospecha de absceso y cuando no puede descartarse una enfermedad quirúrgica. Si lleva un dispositivo intrauterino y no mejora en unos días, se plantea retirarlo, y a veces un absceso hay que drenarlo.

La pareja y cómo no volver a enfermar

Tratar solo a la mujer no cierra la historia. Hay que estudiar y tratar a todas las parejas sexuales de los últimos seis meses, aunque no se haya identificado ningún germen concreto y aunque a la pareja no le duela nada: en los hombres la clamidia cursa casi siempre sin un solo síntoma. Si en ese tiempo no ha habido pareja, se trata de la última.

La EIP también aparece en parejas estables en las que nadie ha tenido relaciones fuera, así que no es motivo de reproches. Pero si solo se trata uno, la infección volverá en cuanto se reanuden las relaciones. El médico puede ayudar a avisar a parejas anteriores, de forma anónima si se prefiere.

De cara al futuro funcionan cosas sencillas: preservativo con una pareja nueva hasta que ambos se hayan estudiado; hacerse las pruebas al cambiar de pareja y no solo cuando algo duele; y comprobarlo antes de cualquier procedimiento programado dentro del útero. La clamidia es frecuente y casi siempre silenciosa, de modo que «no me molesta nada» no demuestra que no haya infección.

Qué ocurre si se deja pasar

La mayoría de las mujeres que empiezan el tratamiento a tiempo y lo completan no tienen ninguna consecuencia a largo plazo. Los problemas aparecen en quienes lo retrasaron o pasaron la inflamación varias veces.

• episodios repetidos: cada uno cae sobre un tejido ya dañado y se lleva peor;
• absceso en la trompa o el ovario: exige antibióticos intravenosos y a veces drenaje, y si se rompe pone en peligro la vida;
• adherencias y obstrucción tubárica: las cicatrices impiden que el óvulo llegue al útero;
• embarazo ectópico: el riesgo tras una EIP es bastante mayor de lo habitual;
• dificultad para concebir; si las trompas están obstruidas puede ayudar la cirugía y, cuando no es posible, la fecundación in vitro;
• dolor pélvico crónico que persiste cuando ya no hay infección: ahí no hacen falta más antibióticos, sino analgesia y trabajo con un especialista en dolor crónico.

Si después de una inflamación el embarazo no llega en un año (o en seis meses a partir de los treinta y cinco), conviene estudiar sin demora la permeabilidad de las trompas.

Consulta en línea

La consulta en línea va bien para decidir hacia dónde moverse. El médico preguntará con detalle dónde y desde cuándo duele, cómo están el flujo y las reglas, si ha habido hace poco un parto, una interrupción del embarazo, la colocación de un dispositivo intrauterino o una pareja nueva, y dirá si hace falta atención urgente, si puede esperarse a mañana o si hay que acudir hoy a que la exploren.

En línea también es cómodo revisar resultados ya hechos: las muestras, el análisis de sangre, el informe de la ecografía. El médico explicará por qué un resultado negativo no retira el diagnóstico, para qué son tres fármacos a la vez y qué hacer con los efectos secundarios que dan ganas de abandonar la pauta a mitad. Un tema aparte y muy repetido es cómo decirle a la pareja que también tiene que estudiarse.

Lo que no se puede hacer en línea: la exploración ginecológica, tomar muestras y hacer una ecografía, y sin exploración el diagnóstico de EIP no se establece. Y si aparecen los signos de la sección sobre urgencias, no escriba un mensaje: llame a una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.