Contractura de Dupuytren

Bajo la piel de la palma hay una lámina firme de tejido conjuntivo, la aponeurosis palmar. Sujeta la piel para que no resbale cuando la mano agarra algo. En la contractura de Dupuytren las fibras de esa lámina se van engrosando y acortando hasta formar cuerdas duras que tiran del dedo hacia la palma. La articulación está sana y los tendones intactos: el dedo no se estira porque no le deja el tejido tenso que hay debajo de la piel. El proceso avanza despacio, durante años, y al principio suele descubrirse por casualidad.

Cómo empieza

Lo primero que aparece suele ser un nódulo pequeño y duro en la base del dedo anular o del meñique. No se mueve respecto a la piel porque está adherido a ella, y eso lo distingue de los bultos que ruedan por debajo. A veces se ve al lado una retracción: la piel parece cosida desde dentro, y el hoyuelo se marca más cuando se intenta estirar la mano.

Desde el nódulo se extiende luego una cuerda firme que llega hasta el dedo. Es ella la que con el tiempo lo dobla. Los más afectados son el anular y el meñique, con menos frecuencia el corazón, mientras que el pulgar y el índice apenas se implican. Lo habitual es que estén tomadas las dos manos, aunque de forma desigual: en una los cambios han ido más lejos.

Por norma general no duele. A veces el nódulo molesta al presionarlo en las primeras fases y después deja de hacerlo. Lo que estorba es otra cosa: la mano ya no se apoya plana, el dedo se engancha en el bolsillo y en la manga, y resulta incómodo lavarse la cara, ponerse un guante o dar la mano. El ritmo varía mucho: en unas personas la cosa queda parada durante décadas y en otras el dedo se dobla en un par de años.

Qué otras cosas se le parecen

No todo bulto en la palma es un Dupuytren, y se confunde con varias cosas.

• Quiste sinovial. Una bolita blanda o elástica, más a menudo en la muñeca o en la base del dedo, móvil y que con frecuencia cambia de tamaño. Dentro hay líquido y no tejido cicatricial.
• Dedo en resorte. El dedo se queda trabado en flexión y se estira de golpe con un chasquido. Aquí el problema está en el tendón y su vaina, no en la aponeurosis, y el tratamiento es otro.
• Callosidades y durezas. Engrosamiento de la propia piel por el uso, sin ninguna cuerda por debajo.
• Artritis de los dedos. La limitación viene de la articulación, se acompaña de dolor y rigidez matutina, y la palma sigue blanda.

Merece mención aparte un grupo de situaciones emparentadas. El mismo endurecimiento cicatricial aparece a veces en la planta del pie, hacia el arco, y en el pene, donde provoca una curvatura durante la erección. También se ven almohadillas duras en el dorso de las articulaciones de los dedos. Todo ello son variantes de un mismo proceso, y que coincidan avisa de un curso más tenaz: comienzo más temprano, ambas manos con más frecuencia y mayor probabilidad de que reaparezca tras la cirugía. Conviene contárselo al médico.

Por qué se endurece el tejido

El disparador exacto se desconoce. Sí se sabe que las células de la aponeurosis empiezan a comportarse como las de una herida en curación y depositan colágeno de más allí donde nadie ha hecho ninguna herida. Quiénes entran en ese grupo:

• quienes tienen familiares con lo mismo, porque el componente hereditario es aquí el de más peso;
• los hombres, en quienes aparece bastante más a menudo y evoluciona peor;
• las personas de más de cincuenta años, aunque el comienzo puede ser anterior;
• las personas de origen noreuropeo;
• quienes tienen diabetes;
• quienes tienen epilepsia y quienes toman antiepilépticos;
• los fumadores y quienes beben mucho de forma habitual.

El trabajo manual por sí solo no provoca la contractura, en contra de una creencia extendida. Se discute el papel de manejar herramientas vibratorias durante años, pero esa relación es más débil que la herencia. Un traumatismo parece a veces empujar el proceso en quien ya estaba predispuesto.

No hay forma de prevenirla: no existe ningún método del que se haya demostrado que lo consiga. Tampoco puede descartarse con garantías que vuelva después del tratamiento.

La prueba de la mesa y cuándo acudir al médico

Existe una comprobación casera sencilla. Apoye la palma en una mesa e intente pegarla entera, dedos incluidos, a la superficie. Si entre la mesa y el dedo queda un hueco y la mano no llega a quedar plana, ese es el umbral a partir del cual tiene sentido ver a un médico.

Conviene pedir cita si:

• el dedo se ha doblado hasta el punto de que la palma no se apoya en la mesa;
• cuesta hacer cosas corrientes: lavarse la cara, ponerse un guante, coger un objeto grande;
• el dedo se engancha en la ropa y se hace daño con él;
• el bulto crece deprisa o se ha vuelto doloroso;
• la piel de encima está enrojecida, caliente o supura, lo que indica inflamación y no contractura.

No conviene dejarlo correr por una razón: cuanto más doblado está el dedo, peor es el resultado de la intervención. Vale sobre todo para la articulación media del dedo, cuya contractura se corrige mucho peor que la de la base, porque tras mucho tiempo flexionada la cápsula articular se acorta. Los nódulos iniciales no se tratan: mientras la mano funcione, no hay motivo para intervenir.

Qué se hace cuando la mano deja de responder

El tratamiento no va dirigido a la enfermedad sino a su consecuencia: suprime la tensión y devuelve la extensión. Ningún método cura de modo que el tejido no vuelva a endurecerse. El especialista en mano explicará qué encaja en cada caso y debe nombrar tanto el beneficio como los riesgos.

• Fasciotomía con aguja. Se pincha la cuerda con una aguja en varios puntos hasta romperla y se estira el dedo. Se hace con anestesia local, se vuelve a casa el mismo día y se retoma la actividad en unas dos semanas. El precio de la sencillez es que la cuerda reaparece más a menudo que tras la cirugía.
• Fasciectomía parcial. Mediante una incisión en la palma y el dedo se extirpa el tejido alterado. Se emplea anestesia general o de todo el brazo; el alta suele ser el mismo día y la recuperación lleva de uno a tres meses. Es la opción con menos recidivas y por eso se considera la principal.
• Dermofasciectomía. La misma extirpación, pero llevándose además la piel que cubre la cuerda, y el defecto se cubre con un injerto tomado de otra zona. Se reserva para los casos tenaces y repetidos: la recuperación es más larga, pero reaparece menos.
• Inyección de una enzima. En algunos países la cuerda se disuelve con una enzima inyectada en ella y uno o dos días después se estira el dedo sin incisión. La disponibilidad varía de un país a otro, así que conviene preguntar por ella expresamente.

Los riesgos son parecidos en todas las opciones y hay que conocerlos de antemano: sangrado, infección, lesión del nervio digital que pasa al lado con adormecimiento persistente, lesión de un vaso, desgarro de la piel, rigidez. En raras ocasiones se desarrolla un síndrome doloroso prolongado con hinchazón y rigidez de toda la mano; es un cuadro grave, y precisamente por eso se advierte de él.

Las férulas, el masaje y estirar el dedo no detienen el proceso. Como manera de ganar tiempo no funcionan, y no vale la pena confiar en ellos aplazando la consulta.

Después de la intervención

La mano no se recupera de golpe. Los primeros días se controlan la hinchazón y la posición elevada, y después entra la terapia de mano: ejercicios de extensión y flexión, trabajo sobre la cicatriz y a veces una férula nocturna. Estas sesiones importan más que la propia operación, porque sin ellas el dedo se retrae de nuevo.

Las expectativas honestas son estas. El dedo puede no llegar a estirarse del todo, sobre todo si estaba muy doblado y desde hacía tiempo. La fuerza de agarre vuelve poco a poco, a lo largo de meses. La cicatriz es al principio dura y sensible y luego se ablanda. La piel del dedo queda un tiempo adormecida. Y lo más importante: al cabo de unos años la cuerda puede volver a aparecer, y eso no significa que la operación fracasara, sino que así es esta condición.

Contacte con el médico de inmediato si tras la intervención el dolor va en aumento, aparece fiebre, el enrojecimiento se extiende más allá de la sutura, la herida supura, el dedo se pone pálido o frío, o el adormecimiento crece en lugar de disminuir.

Lo que está en su mano

Sobre la herencia no se puede actuar, pero algo sí puede hacerse.

• Dejar de fumar y reducir el alcohol. Ambos factores se asocian a un curso más severo, y ambos rinden mucho más allá de la mano.
• Mantener controlada la diabetes, si la hay.
• Usar guantes y hacer pausas al trabajar con herramientas vibratorias.
• Adaptar el agarre: mangos gruesos en herramientas y cubiertos, lazos en lugar de cierres pequeños. Esto quita buena parte de la incomodidad sin tratamiento alguno.
• No esperar a que el dedo quede pegado a la palma. Probar la mano contra la mesa cada pocos meses es más fácil que recuperar después la extensión.

Consulta en línea

A distancia se aclara bien qué hay exactamente en la palma: con una descripción y una fotografía, el médico distingue un nódulo de Dupuytren de un quiste, una callosidad o un dedo en resorte, y dice si hace falta exploración presencial. Repasaremos en qué fase está y si toca acudir al especialista en mano; compararemos las opciones y sus plazos de recuperación; hablaremos de cómo se relaciona esto con su diabetes o su tratamiento antiepiléptico; y prepararemos el plan de ejercicios posoperatorio explicando qué es cicatrización normal y qué no. Los signos de infección o de empeoramiento tras la cirugía no se valoran a distancia: con ellos hay que acudir al médico en persona y sin demora.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.