Cáncer laríngeo

La laringe es el tramo corto de la vía respiratoria situado entre la faringe y la tráquea, y dentro de ella están tensadas las cuerdas vocales. Un tumor que crece ahí termina antes o después por cambiar la voz, y suele ser precisamente la voz lo que lleva a la persona a consultar. En oncología eso es una suerte poco frecuente: la enfermedad avisa cuando todavía puede curarse conservando la respiración y el habla. La dificultad está en otro sitio: la ronquera se atribuye con facilidad a un catarro, al tabaco o al cansancio, y así pasan seis meses.

Cómo está construida la laringe y por qué importa

Conviene imaginarla como tres pisos. El superior, o supraglótico, comprende la epiglotis y la entrada de la laringe, la zona que se cierra al tragar. El intermedio son las propias cuerdas vocales. El inferior, subglótico, continúa ya en la tráquea. El piso en el que ha crecido el tumor determina tanto la forma en que la enfermedad se manifiesta como el tratamiento que se elige.

Un tumor sobre las cuerdas impide que estas cierren bien, y la voz se estropea cuando el nódulo aún es diminuto. Allí hay pocos vasos linfáticos, de modo que este tumor tarda en alcanzar los ganglios del cuello. Es la variante más frecuente y también la de mejor pronóstico.

El piso superior funciona al revés: la voz se mantiene normal durante mucho tiempo, pero la linfa abunda, y un ganglio crecido en el cuello puede ser lo primero que la persona note. Este tumor no se anuncia con ronquera, sino con carraspeo, dolor al tragar que se irradia al oído, sensación de bulto y una voz apagada, como si se tuviera una patata caliente en la boca. El piso inferior se afecta pocas veces y suele avisar con falta de aire y respiración ruidosa.

La voz es lo primero que cambia

El dato central por el que merece la pena leer toda esta página: una ronquera o cualquier alteración de la voz que dure más de tres semanas y no se explique por un catarro exige que alguien mire la laringe. Mirarla, no esperar ni hacer gárgaras. En un fumador de más de cuarenta años la regla no admite excepciones.

Lo demás que puede aparecer en un cáncer laríngeo:

• un bulto duro e indoloro en el cuello que no disminuye y crece despacio;
• dolor o dificultad al tragar, sensación de que la comida tropieza con algo;
• dolor persistente en un oído estando ese oído sano: es el dolor referido desde el piso superior de la laringe;
• carraspeo y sensación de cuerpo extraño que no ceden en semanas;
• tos seca tenaz, a veces con hilos de sangre en el esputo;
• respiración ruidosa, silbido al inspirar, ahogo con esfuerzos habituales;
• mal aliento sin problemas dentales;
• pérdida de peso sin haber cambiado la alimentación.

Ninguno de estos signos significa por sí solo un cáncer: en la mayoría de las personas detrás hay una laringitis, un reflujo, nódulos de las cuerdas vocales o una parálisis tras una cirugía de tiroides. No se trata de asustarse, sino de no demorar: en el cáncer laríngeo precoz la curación se consigue en la mayoría de los pacientes, y además casi siempre se logra conservar la voz.

Lo que exige atención inmediata

El tumor puede llegar a obstruir la vía respiratoria. Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, por el número europeo único 112) si aparece alguna de estas situaciones:

• falta de aire que aumenta deprisa, sensación de asfixia;
• un sonido silbante o áspero al inspirar, respiración que se oye a distancia;
• la persona no puede terminar una frase, boquea, se le amoratan los labios;
• hemorragia abundante por la boca;
• imposibilidad de tragar siquiera la saliva.

Conducir hasta el hospital en ese estado no es una opción. Mientras llega la ambulancia conviene sentar a la persona en lugar de tumbarla: sentada respira mejor.

Qué aumenta el riesgo y qué lo reduce

Dos causas pesan más que todas las demás juntas: el tabaco y el alcohol. Es peligroso cualquier tabaco, sea cigarrillo, liado, pipa, cachimba, de mascar o de esnifar. El alcohol actúa por su cuenta, y juntos no se suman sino que se multiplican, de manera que quien fuma y bebe asume un riesgo incomparablemente mayor del que cabría esperar sumando cada hábito por separado.

Las demás circunstancias pesan menos, pero conviene conocerlas:

• edad por encima de los cuarenta y sexo masculino: la enfermedad es bastante más frecuente en hombres;
• un familiar directo con cáncer de laringe u otro tumor de cabeza y cuello;
• paso de ácido del estómago a la laringe durante años;
• exposición laboral al amianto, al polvo de madera y de cemento, a vapores de pinturas y disolventes, a aerosoles ácidos o al níquel;
• radioterapia previa sobre el cuello;
• el virus del papiloma humano, cuyo papel es grande en los tumores de faringe y amígdalas y bastante más modesto en la laringe propiamente dicha, aunque la vacuna protege también aquí.

La buena noticia es que el riesgo baja. Tras dejar de fumar desciende año tras año y al cabo de una o dos décadas se acerca al de quien nunca fumó. Limitar el alcohol empuja en la misma dirección. Si el trabajo implica polvo y vapores, la protección respiratoria merece tomarse en serio y no como un trámite. Y un reflujo de años se trata, no se tapa con bicarbonato.

Cómo se confirma el diagnóstico

El primer paso lo da el otorrinolaringólogo: introduce un endoscopio flexible y fino por la nariz y observa la laringe. Dura un par de minutos, se hace con anestesia local y permite ver las cuerdas y cómo se mueven. Aparte, el médico palpa el cuello.

Si encuentra algo, hace falta un fragmento de tejido. Se obtiene explorando la laringe bajo anestesia general, un procedimiento breve en el que el cirujano aprovecha para delimitar el tumor. Un ganglio crecido del cuello se punciona con aguja fina guiada por ecografía. El diagnóstico lo establece únicamente el patólogo al mirar la muestra al microscopio: ni la endoscopia ni las pruebas de imagen bastan por sí solas.

Después se determina la extensión con tomografía computarizada de cuello y tórax y, si procede, resonancia magnética y PET. De paso se revisan los pulmones y el esófago, porque en personas con el mismo trasfondo de tabaco y alcohol a veces aparece allí un segundo tumor independiente. Todo ello compone el estadio, y del estadio depende el tratamiento. La espera de los resultados suele durar dos o tres semanas y es la parte más dura; preguntar por los plazos y llamar al hospital es normal.

Con qué se trata

El plan lo elabora un comité: otorrinolaringólogo, oncólogo radioterápico, oncólogo médico, además del logopeda y del especialista en nutrición. La elección depende del piso de la laringe, del tamaño del tumor, del estado de los ganglios y de qué prefiere la persona cuando las probabilidades de curación son equivalentes.

En un tumor precoz de las cuerdas se emplea radioterapia o extirpación con láser por vía oral. Las posibilidades de curación son comparables; lo que difiere son la duración, los efectos secundarios y la calidad de la voz al terminar, y sobre eso conviene preguntar de forma directa y detallada.

En tumores mayores se elige entre un abordaje conservador de órgano —radioterapia combinada con quimioterapia con derivados del platino— y la cirugía. La cirugía puede limitarse a extirpar una parte de la laringe o exigir su extirpación completa. Cuando se retira entera, la vía respiratoria se aboca a la cara anterior del cuello: allí se crea una abertura permanente, el estoma, por el que la persona respirará desde entonces. A menudo se extirpan al mismo tiempo los ganglios del cuello.

Cuando el tumor reaparece o ha dado focos a distancia entran en juego los tratamientos farmacológicos: fármacos que bloquean el receptor del factor de crecimiento epidérmico e inmunoterapia con inhibidores de los puntos de control. Se indican según el estudio del tumor y no son intercambiables.

Hay algo que depende de la propia persona y que influye de forma apreciable en el resultado: dejar de fumar antes de empezar el tratamiento. Seguir fumando reduce la eficacia de la radioterapia, empeora su tolerancia y aumenta la probabilidad de un segundo tumor. Pedir ayuda para dejarlo en este momento no es tarde, es el momento justo.

La voz y la respiración después del tratamiento

El habla se recupera incluso tras extirpar la laringe entera, y conviene saberlo de antemano, porque el miedo a quedarse mudo asusta más que la propia operación. Lo habitual es colocar una prótesis fonatoria en la pared que separa la tráquea del esófago: al tapar el estoma con el dedo o con una válvula, la persona dirige el aire hacia el esófago y habla. Existen además la voz esofágica, que enseña el logopeda, y la laringe electrónica, un pequeño aparato que se apoya en el cuello. La rehabilitación empieza pronto y los primeros sonidos llegan antes de lo que casi nadie espera.

El estoma trae consigo un aprendizaje propio. El aire ya no pasa por la nariz, así que no se calienta, no se humidifica ni se filtra: hacen falta un filtro y humidificación, o las secreciones se espesan. Cambia la percepción de los olores, el agua y el baño exigen precaución, y conviene advertir del estoma a cualquier médico y también al dentista.

Tras irradiar el cuello son frecuentes la sequedad de boca, los cambios del gusto, la dificultad para tragar, la saliva espesa y una mayor fragilidad dental; por eso la revisión y el arreglo de la dentadura se hacen antes de empezar la radioterapia, no después. Merece mención aparte la tiroides: si queda dentro del campo irradiado, con el tiempo suele dejar de rendir, de modo que la TSH se controla de forma periódica, y el cansancio, la friolera y el aumento de peso pueden no ser «secuelas del tratamiento» sino un hipotiroidismo que se corrige.

El seguimiento se prolonga años: revisiones de la laringe, control del cuello, atención a los pulmones y al esófago. Cualquier ronquera nueva, un bulto nuevo o dolor de garganta entre visitas justifica adelantar la cita en lugar de esperar a la fecha prevista.

Consulta en línea

En la consulta en línea el médico analiza qué hay detrás de un cambio de voz o de la sensación de bulto en la garganta y valora si existen signos que obliguen a explorar la laringe en los próximos días. Le orientará sobre a qué especialista acudir y qué pruebas plantear, para no perder semanas en tandas repetidas de gárgaras. Si el diagnóstico ya está hecho, le ayudará a entender el plan propuesto, le explicará el sentido de elegir entre cirugía y radioterapia y le preparará para la conversación con el oncólogo. Aparte pueden tratarse la recuperación posterior —cuidado del estoma, sequedad de boca, deglución, control de la tiroides— y el apoyo para dejar de fumar, que en esta fase cuenta tanto como el propio tratamiento.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.