El niño se mancha la ropa interior (encopresis)

El niño lleva mucho tiempo usando el baño y, aun así, aparecen heces en su ropa interior con regularidad: a veces manchas, a veces heces líquidas, a veces bolitas duras. En ese momento los padres piensan casi siempre una de dos cosas: que el niño es perezoso y lo hace a propósito, o que tiene una diarrea. Lo habitual es que no sea ni lo uno ni lo otro. Detrás de este cuadro, en los niños, hay un estreñimiento crónico, y eso es un problema médico con un tratamiento definido, no una cuestión de educación.

Qué está ocurriendo en realidad

Con un estreñimiento prolongado, las heces duras se acumulan en el recto y no salen. El intestino se va dilatando y su pared deja de percibir bien el llenado: el niño simplemente no siente la necesidad de defecar que antes sí tenía. Con el recto dilatado, los músculos que retienen el contenido también funcionan peor.

Desde arriba siguen llegando heces nuevas. La única forma que tienen de sortear el tapón duro es pasar por los lados, y salen líquidas o semilíquidas, en pequeñas cantidades y muchas veces al día. El niño no lo nota y no se da cuenta hasta que ve la ropa. Es decir, mancharse la ropa cuando hay estreñimiento no es «una diarrea en lugar de estreñimiento», sino su consecuencia directa: un escape alrededor de las heces duras.

De ahí la conclusión práctica más importante: si el recto no se vacía, no servirán de nada las explicaciones, los castigos ni los recordatorios. El manchado se detendrá solo cuando desaparezca el estreñimiento.

Por qué no es diarrea ni desobediencia

Las heces líquidas en la ropa parecen un trastorno digestivo, y no es raro que los padres empiecen a tratarlas con astringentes y dieta «para la diarrea». Con eso el estreñimiento aumenta y el manchado se hace más abundante. Una diarrea de verdad da volúmenes grandes, normalmente con dolor y a menudo con fiebre; en el estreñimiento el escape es escaso y el abdomen está lleno.

El niño no lo hace a propósito. En la mayoría de los casos no percibe el momento: el recto dilatado no envía señal, y el olor deja de notarlo antes que los demás. A veces los niños esconden la ropa manchada o niegan lo ocurrido, y no es mentir por mentir: así se manifiesta la vergüenza. Regañar por unos calzoncillos escondidos no tiene sentido, porque eso forma parte del problema y no es su causa.

Todo empieza normalmente con dolor. Una deposición dura y dolorosa, una pequeña fisura, una mala experiencia en un baño desconocido, la negativa a usar el baño de la guardería o del colegio, y el niño empieza a retener. Retener endurece más las heces, la vez siguiente duele todavía más y el círculo se cierra. A menudo esto coincide con una mudanza, el nacimiento de un hermano o el comienzo del colegio.

Cómo saber que la causa es el estreñimiento

Conviene buscar estos signos; normalmente se encuentran varios a la vez:

• deposiciones menos de tres veces por semana, o muy irregulares;
• heces muy grandes y duras, a veces tanto que atascan el inodoro;
• o al contrario, bolitas pequeñas y duras;
• dolor al defecar; el niño hace fuerza, grita, teme ir al baño;
• conducta de retención: el niño se queda inmóvil, se pone de puntillas, cruza las piernas, se aprieta contra un mueble, se esconde en un rincón; desde fuera esto se interpreta a menudo como un intento de defecar, cuando en realidad está aguantando con todas sus fuerzas;
• una raya de sangre roja en las heces o en el papel, por una fisura;
• dolor abdominal que va y viene y que se alivia después de defecar;
• poco apetito, sensación de barriga «llena», a veces náuseas;
• además, más ganas de orinar, escapes de orina de día o de noche, infecciones urinarias repetidas: un recto lleno presiona la vejiga.

En la exploración el médico puede palpar las heces acumuladas a través del abdomen; a veces con eso queda todo claro. Cuando el cuadro es típico no suelen hacer falta pruebas: ni la radiografía ni los análisis precisan el diagnóstico.

Por qué el castigo y la vergüenza empeoran las cosas

Los castigos, las privaciones, las reprimendas y el «lávatelo tú» no funcionan por una razón sencilla: el niño no controla físicamente el momento, así que no puede aprender nada del castigo. Solo funcionan en una dirección: aumentan la vergüenza y el miedo, el niño retiene más, esconde mejor la ropa y cuenta menos. Y con ello el estreñimiento crece.

Decirle al niño la verdad ya es la mitad del camino: esto no pasa porque sea malo o pequeño, sino porque su intestino está lleno, y eso se trata. A partir de ahí, mantenga un tono neutro. La limpieza, sin comentarios ni gestos de asco, igual que se cambia la ropa sucia de un bebé. Hay muchas cosas que elogiar, pero no la ropa limpia, sino lo que el niño ha hecho por sí mismo: sentarse en el inodoro a la hora prevista, avisarle a usted, ir al baño en el colegio. Las pegatinas y un calendario sencillo ayudan precisamente por eso: el premio se da por una acción que el niño sí puede realizar.

Vale la pena acordar algo también con la guardería o el colegio: permiso para ir al baño cuando lo necesite, una muda de ropa y un lugar donde cambiarse sin testigos. Muchos niños aguantan todo el día solo porque el baño del colegio les resulta inaccesible o les da miedo.

El tratamiento: primero vaciar, después mantener el resultado

El tratamiento tiene dos fases, y el orden importa.

La primera fase es vaciar el intestino. El médico indica laxantes, normalmente osmóticos, en una dosis que permita evacuar las heces acumuladas; la dosis se ajusta al peso y a la respuesta, y esos días suele ser bastante alta. Hay una advertencia que conviene conocer de antemano: durante esos días el manchado suele aumentar, las heces se vuelven líquidas y frecuentes y puede haber retortijones. No es un empeoramiento ni un daño colateral, sino exactamente lo que tiene que pasar. Los padres a quienes nadie ha avisado suelen abandonar el tratamiento justo en este punto, convencidos de que «el medicamento no le va bien».

La segunda fase es la de mantenimiento. Una vez vaciado el intestino, el laxante se continúa a dosis menor para que las heces sigan blandas y regulares y para que el recto dilatado se vaya reduciendo y recupere la sensación de llenado. Aquí es donde más veces se rompe todo: las deposiciones se normalizan, los padres retiran el medicamento y en un par de semanas la situación vuelve. El tratamiento de mantenimiento dura meses, a veces más de un año, y se retira poco a poco y por decisión del médico, no en cuanto se ve mejoría. Los laxantes osmóticos están pensados para esto: no «acostumbran el intestino a las pastillas» y no pierden eficacia.

Además, el médico puede proponer medidas de vaciado por vía rectal si los medicamentos por boca no han bastado. La derivación a un especialista se plantea cuando el tratamiento no da resultado o se sospecha otra causa.

Qué hacer en casa cada día

• Sentarse en el orinal o en el inodoro después de comer, de forma regular: es la más importante de las normas caseras. Después del desayuno y después de la cena, entre 5 y 10 minutos, todos los días, haya ganas o no. Después de las comidas el intestino empuja el contenido hacia abajo por sí mismo, y conviene aprovecharlo.
• Una postura cómoda: los pies apoyados en el suelo o en un banquito, las rodillas algo por encima de las caderas, la espalda relajada. Con los pies colgando, hacer fuerza resulta incómodo e inútil.
• No convertir ese rato en un castigo: un libro o un juego tranquilo al lado, y nunca «no te levantas hasta que lo hagas».
• Un diario: anotar cada día si ha habido deposición, cómo era, cuántas veces se ha manchado la ropa y qué dosis se ha dado. Resulta aburrido exactamente la primera semana; después es justo lo que muestra al médico si la dosis funciona y a la familia que hay avance.
• Beber lo suficiente a lo largo del día y comer verdura, fruta y cereales. Es un apoyo, no un tratamiento: con la dieta sola no se sacan las heces acumuladas, y añadir fibra de golpe mientras el intestino sigue lleno aumenta el dolor y la hinchazón. Primero el laxante; la dieta, al lado.
• Más movimiento y juego al aire libre.
• Ropa interior de repuesto y toallitas a mano, y ningún drama alrededor de ellas.

Cuánto dura y qué contar como recaída

Cuente con meses. Los primeros cambios se ven en una o dos semanas, pero la sensación de necesidad vuelve despacio: el recto necesita tiempo para reducirse a su tamaño normal. Mientras eso ocurre, el manchado disminuye de forma gradual y desigual.

Las recaídas son parte normal de la recuperación, no un fracaso. Las desencadenan una enfermedad con fiebre, un viaje, las vacaciones, un cambio de baño, el comienzo del curso, cualquier alteración de la rutina. A los primeros signos — de nuevo deposiciones escasas o duras, de nuevo manchas en la ropa — no espere: vuelva a la dosis anterior y a la rutina de sentarse, y contacte con el médico. Retomar el tratamiento pronto cuesta días; hacerlo tarde vuelve a costar meses.

Cuándo hay que acudir sin esperar

Hay signos con los que no basta un laxante y observar. Lleve al niño al médico y, ante un cuadro agudo, llame a una ambulancia: en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania se avisa por el número europeo único 112:

• estreñimiento o manchado desde los primeros meses de vida, en un lactante o en un niño que nunca ha llegado a controlar;
• ausencia de deposiciones en los primeros días de vida (no expulsó el meconio): un inicio así obliga a buscar una enfermedad intestinal congénita;
• abdomen distendido y vómitos, sobre todo verdosos, rechazo de la comida, dolor intenso que no cede: puede tratarse de una obstrucción;
• sangre no como una raya en la superficie, sino en cantidad, o sangre oscura mezclada con las heces;
• pérdida de peso, retraso del crecimiento, apatía, palidez, fiebre persistente;
• debilidad en las piernas, cambios en la forma de andar, un hoyuelo, un mechón de pelo o una mancha en la piel sobre el sacro, escapes de orina junto con los de heces: son motivo para estudiar la médula espinal;
• el tratamiento está indicado y se cumple, y al cabo de varias semanas nada cambia.

Si el niño llevaba tiempo controlando y ha vuelto a mancharse

Un manchado que aparece por primera vez en un niño que llevaba años sin él se analiza aparte y con más atención. También aquí la causa más frecuente es un estreñimiento que ha pasado desapercibido: puede haberse instalado tras una enfermedad, un viaje, un ciclo de antibióticos o simplemente porque el niño dejó de usar el baño del colegio.

Pero el abanico de causas es más amplio. Detrás de un inicio así puede haber una causa neurológica, y por eso importan la debilidad en las piernas, los cambios al andar y los escapes de orina. Puede haber también una vivencia difícil o un cambio en la vida del niño: una separación, una mudanza, acoso en el colegio, el nacimiento de un hermano. Y a veces hay maltrato, incluido el abuso sexual. Es un pensamiento incómodo, y la gran mayoría de los casos no tiene nada que ver con eso, pero no se puede pasar por alto esa posibilidad. Si el médico pregunta por las circunstancias de la vida del niño, no es una sospecha contra la familia, sino parte de una comprobación obligatoria.

Dígaselo al médico con claridad si el niño ha empezado a temer a personas o lugares concretos, se ha encerrado en sí mismo, ha cambiado de conducta de forma brusca, o si aparecen molestias, dolor o lesiones en la zona genital y anal.

Consulta en línea

De esto es más fácil empezar a hablar fuera de una consulta presencial, sobre todo si el niño siente vergüenza. A distancia se puede repasar la historia día a día: con qué frecuencia hay deposición, cómo es, cómo se ve el manchado, qué se ha probado ya, si hay conducta de retención. El médico ayudará a separar el estreñimiento de otras causas, explicará el esquema de tratamiento y qué hacer con el aumento del manchado en la primera fase, indicará cómo organizar el diario y la rutina de sentarse, y nombrará los signos que exigen una exploración o atención urgente. En las revisiones resulta cómodo ajustar la dosis a partir del diario, y para eso no suele ser necesario acudir en persona.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.