RIBOKSIN-DARNICA

ИНСТРУКЦИЯ для медицинского применения лекарственного средства НИТРОМАКС (NITROMAX)

Состав

действующее вещество: глицерил тринитрат; 1 таблетка содержит 0,3 мг, 0,4 мг или 0,5 мг нитроглицерина; вспомогательные вещества: лактоза, моногидрат; картофельный крахмал; сферический сахар; кросповидон; стеарат магния.

Лекарственная форма.

Сублингвальные таблетки.

Основные физико-химические свойства:

таблетки белого или белого с желтоватым оттенком цвета, с плоской, возможно, шероховатой поверхностью.

Фармакотерапевтическая группа.

Вазодилататоры, применяемые в кардиологии. Органические нитраты. Код АТХ C01D A02.

Фармакологические свойства.

Фармакодинамика.

Нитроглицерин – периферический вазодилататор с преимущественным влиянием на периферические сосуды.

Нитроглицерин действует непосредственно на гладкие мышцы преимущественно венозных и артериальных сосудов через нитратный рецептор, находящийся в гладкомышечной оболочке стенки сосудов. Нитроглицерин в гладких мышцах ферментативно превращается, образуя оксид азота (NO), который стимулирует растворимую гуанилатциклазу, отвечающую за образование циклического гуанозин-3'5'-монофосфата (цГМФ), который является медиатором релаксации.

Влияет на процессы центральной регуляции сосудного тонуса и деятельность сердца. Содействует высвобождению катехоламинов в мозге и сердце, что приводит к центральному угнетению симпатического и вазомоторного тонуса, непрямому симпатомиметическому действию на миокард, изменениям конформации тропонин-тропомиозинового комплекса. Характер и интенсивность действия нитроглицерина на сердце и периферические сосуды зависят от взаимодействия центральных и периферических процессов. Угнетение вазоконстрикторных рефлексов на коронарные сосуды, являющееся результатом центрального угнетения больевых импульсов, содействует купированию приступов боли при стенокардии. Антиангинальное действие нитроглицерина обусловлено нормализующим влиянием на обмен электролитами и энергику миокарда, а именно, на ключевые показатели дыхательного ланца – соотношение окисненных и восстановленных форм никотинамидных коферментов, активность НАД-зависимых дегидрогеназ. Влияет на деятельность сердца и системную гемодинамику. Под влиянием нитроглицерина увеличивается ретроградный кровоток в результате расширения и увеличения количества функционирующих коллатералей. Непрямое симпатомиметическое действие, а также кумуляция циклического аденозинмонофосфата (АМФ) в миокарде приводят к усилению его сократимости. Кроме этого, оксид азота эффективно угнетает как агрегацию, так и адгезию тромбоцитов. Снижение периферического сопротивления и уменьшение венозного возврата – эффекты, связанные с расслаблением гладких мышц сосудов, уменьшением пред- и постнагрузки на сердце. Расширение вен приводит к уменьшению количества крови, поступающей в сердце, снижению преднагрузки, а расширение артерий – к уменьшению общего периферического сопротивления и снижению постнагрузки, что в конечном результате облегчает работу сердца и улучшает коронарный кровоток.

Происходит перераспределение кровообращения в миокарде в пользу очага ишемии, усиливается ионотропная функция миокарда. Снижаются конечно-диастолическое давление в левом желудочке и размеры сердца, что улучшает кровоснабжение наиболее уязвимой к ишемии субэндокардиальной области миокарда. Ослабление периферического венозного и артериального сопротивления и давления наполнения сердца кровью способствует снижению затрат энергии левым желудочком и потребности миокарда в кислороде. Давление в легочных капиллярах снижается, что позволяет назначать нитроглицерин при инфаркте миокарда с набуханием легких, а также при сердечной недостаточности. При ишемической гипокинезии отдельных участков миокарда восстанавливается его сократимость. Менингеальные сосуды расширяются, сосуды внутренних органов сужаются, снижается давление в системе легочной артерии в результате вазодилатации и системного эффекта нитроглицерина. Нитроглицерин расслабляет гладкие мышцы бронхов, желчевыводящих путей, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. При экспериментальном исследовании не было обнаружено тератогенной или токсической действия на эмбрион.

Фармакокинетика.

После сублингвального применения эффект наступает уже через 0,5–2 минуты; 75 % больных отмечают улучшение в течение первых 3 минут, а еще 15 % – в течение 4–15 минут.

Нитроглицерин, принятый сублингвально, абсорбируется слизистой оболочкой и поступает в основном в системный кровоток. Всасывается 60–75 % принятой дозы. Через 2–4 минуты после приема достигается максимальная концентрация в плазме крови – 2,3 мкг/л, до 8-й минуты – снижается на 50 % и уже через 20 минут нитроглицерин почти не определяется в крови. Быстро метаболизируется в печени. Нитроэфиры многоатомных спиртов быстро подвергаются денитрации. Денитрованные метаболиты, например 1,2- и 3,4-динитраты, действуют слабее и имеют более длительный период напіввиведення по сравнению с нитроглицерином. Период напіврозпаду нитроглицерина – почти 30 минут. Отщепление нитрогрупп происходит последовательно как путем образования неорганических нитритов, так и с образованием нитратов. Из органической части молекулы нитроэфиров образуются спирты, альдегиды и органические кислоты. Через 4 часа после применения препарата нитроэфиры (исходный продукт) почти не определяются. Наиболее активно метаболизируются в печени, почках и крови. Нитроэфиры расщепляются двумя путями: с помощью глутатионзависимой редуктазы, локализованной в основном в растворимой фракции гепатоцитов, и с помощью фермента, не требующего восстановленного глутатиона. Препарат метаболизируется, прежде всего, в артерио-венозном сосудистом русле, диффундирует в клетки гладких мышц, где превращается в оксид азота. Незначительная часть препарата, преимущественно под влиянием глутатион-S-редуктазы, биотрансформируется в печени до ди-, мононитратов и глицерина. При приеме внутрь большая часть препарата метаболизируется в печени (эффект «первого проходжения»). Значительная часть динитрата и мононитрата образует конъюгаты с глюкуроновой кислотой. Экскретируются метаболиты нитроглицерина главным образом почками, часть метаболитов экскретируется через легкие с выдыхаемым воздухом. Общий клиренс нитроглицерина составляет 25–30 л.

Период напіввиведення – 4–5 минут. Период напіввиведения метаболитов – 4 часа.

Клинические характеристики.

Показания.

Купирование и краткосрочная профилактика приступов стенокардии.

Противопоказания.

Повышенная чувствительность к нитратам и вспомогательным компонентам лекарственного средства; церебральная ишемия, геморрагический инсульт, кровоизлияние в мозг, повышение внутричерепного давления, недавно перенесенная травма головы, брадикардия (менее 50 уд/мин), артериальная гипотензия (систолическое артериальное давление ниже 100 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление ниже 60 мм рт. ст.), шок, коллапс, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, аортальный стеноз, состояния, сопровождающиеся снижением давления наполнения левого желудочка (острый инфаркт миокарда, изолированный митральный стеноз, констриктивный перикардит), тампонада сердца, токсический отек легких, закрытоугольная форма глаукомы с высоким внутриглазным давлением, одновременное применение ингибиторов фосфодиэстеразы-5 (ФДЕ-5) (силденафила, тадалафила, варденафила), выраженная анемия.

Взаимодействие с другими лекарственными средствами и другие виды взаимодействий.

При одновременном применении с другими вазодилататорами, гипотензивными средствами, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторами «медленных» кальциевых каналов, диуретиками, нейролептиками, трицикличными антидепрессантами, сапроптерином, ингибиторами моноаминоксидазы, этанолом и этаноловместными препаратами, бета-адреноблокаторами, прокаинамидами, ацетилцистеином, хинидином, новокаинамидом усиливается гипотензивное действие нитроглицерина.

Ингибиторы фосфодиэстеразы (силденафил, тадалафил, варденафил) – противопоказано одновременное применение нитроглицерина с этими препаратами, поскольку существует риск неконтролируемой артериальной гипотензии, опасных для жизни сердечно-сосудистых осложнений.

Возможен развитие толерантности к нитроглицерину при одновременном применении с нитратными препаратами длительного действия.

Одновременное применение с препаратами, вызывающими сухость во рту (антихолинергическими, антимускариновыми, трицикличными антидепрессантами), снижает эффективность сублингвальных нитратов.

Одновременное сублингвальное применение нитроглицерина и апоморфина может усиливать гипотензивный эффект.

Атропин и другие препараты, оказывающие М-холинолитическое действие, могут снижать эффект нитроглицерина в результате снижения секреции и биоусвоения препарата.

Применение с дигидроэрготамином может привести к повышению его концентрации в плазме крови и повышению артериального давления (в результате повышения биодоступности дигидроэрготамина).

При одновременном применении с гепарином возможное снижение антикоагулянтного действия последнего (после отмены препарата возможное значительное снижение свертываемости крови, что может потребовать снижения дозы гепарина, раннего и частого лабораторного мониторинга свертываемости крови).

Фенобарбитал активирует метаболизм нитратов в печени. Альфа-адреномиметики, гистамин, питуитрин, кортикостероиды, стимуляторы центральной нервной системы, отравление пчелами, змеями, солнечные лучи снижают антиангинальное действие нитроглицерина. Салицилаты повышают уровень нитроглицерина в крови, барбитураты ускоряют его метаболизм. Доноры сульфгидрильных групп (каптоприл, ацетилцистеин, унитиол) восстанавливают сниженную чувствительность к нитроглицерину.

Особенности применения.

С осторожностью применять пациентам с неконтролируемой гиповолемией, сердечной недостаточностью при нормальном или низком давлении в легочной артерии, тяжелой анемией, гипертиреозом, гипоксемией, гипотермией, инфарктом миокарда в анамнезе, недостаточным питанием и тяжелыми почечными и/или печеночными нарушениями (риск развития метгемоглобинемии).

Следует с осторожностью применять пациентам с выраженным церебральным атеросклерозом, пациентам пожилого возраста. В период лечения не допускается употребление алкоголя; противопоказаны посещения бани, сауны, горячий душ.

Таблетку не можно разжевывать, поскольку через слизистую оболочку полости рта в системный кровоток может поступить чрезмерное количество действующего вещества.

До нитроглицерина, как и до других органических нитратов, при частом применении может развиться привыкание (толерантность), которое требует повышения дозы. При длительном применении, чтобы предотвратить возникновение толерантности, рекомендуется перерывчатый прием препарата в течение суток (с интервалом 10–12 часов) или одновременное применение антагонистов кальция, ингибиторов АПФ или диуретиков. При развитии толерантности иногда следует временно отменить применение нитроглицерина (на несколько дней) и заменить его антиангинальными средствами других фармакотерапевтических групп.

Перед применением препарата впервые следует проконсультироваться с врачом!

Пациенту следует обязательно сообщить врачу о предыдущей реакции на прием лекарств этой группы.

При приеме нитроглицерина возможно значительное снижение артериального давления и появление головокружения в случае внезапного перехода в вертикальное положение из положения лежачего или сидячего, при применении алкоголя, при выполнении физических упражнений в жаркую погоду.

Если нечеткость зрения или сухость во рту сохраняются или выражены значительно, лечение необходимо прекратить.

Выраженность головной боли при приеме препарата может быть уменьшена путем снижения его дозы и/или одновременного приема валидола.

Риск развития метгемоглобинемии, проявляющейся цианозом и изменением цвета крови, возрастает в случае длительного неконтролируемого приема нитроглицерина, приема высоких доз препарата больными с печеночной недостаточностью. В случае развития метгемоглобинемии нитроглицерин необходимо немедленно отменить и применить антидот – метилтиониinium хлорид (метиленовый синий). Если есть необходимость дальнейшего применения нитратов, обязательно следует контролировать содержание метгемоглобина.

Препарат содержит лактозу. Если у пациента установлена непереносимость некоторых сахаров, следует проконсультироваться с врачом, прежде чем принимать этот лекарственный препарат.

Применение в период беременности или кормления грудью.

Применение препарата НИТРОМАКС в период беременности или кормления грудью противопоказано.

Влияние на способность влиять на скорость реакции при управлении транспортными средствами или другими механизмами.

Во время управления транспортными средствами и другими механизмами, требующими повышенной внимательности, следует помнить, что прием нитроглицерина может привести к снижению скорости реакции.

Способ применения и дозы.

При стенокардии НИТРОМАКС следует принимать сублингвально сразу после возникновения приступа. Обычная доза препарата – 0,5 мг, для многих больных со стабильной стенокардией эффективной является и меньшая доза – 0,3 мг или 0,4 мг. При отсутствии антиангинального действия в течение первых 5 минут необходимо принять еще 1 таблетку.

В случае отсутствия терапевтического эффекта после приема 1–1,5 мг препарата необходимо немедленно вызвать врача (вероятность развития инфаркта миокарда)!

НИТРОМАКС действует в течение 30 минут. При частых приступах стенокардии целесообразно назначать пролонгированные препараты нитроглицеринового ряда. Однако если приступ стенокардии развивается при лечении пролонгированными нитратами, для снятия острого приступа необходимо применять НИТРОМАКС. Толерантность к сублингвальным формам нитратов развивается редко, но при ее возникновении у некоторых больных дозу препарата следует постепенно увеличивать, доводя ее до 1,0–1,5 мг.

Дети.

Опыт применения препарата у детей ограничен, поэтому не рекомендуется его применять этой возрастной категории пациентов.

Передозировка.

Симптомы: снижение артериального давления (ниже 90 мм рт. ст.) с ортостатической дисрегуляцией, головная боль, сильное головокружение, обморок, частое сердцебиение, колики, диарея, тошнота и рвота, одышка, выраженная слабость, сонливость, повышение температуры тела, ощущение жара, артериальная гипотония, повышенное потоотделение, озноб.

При применении высоких доз (более 20 мкг/кг) – коллапс, цианоз губ, ногтей или ладоней, метгемоглобинемия, диспноэ и тахипноэ.

Лечение: перевести больного в горизонтальное положение с приподнятыми нижними конечностями, в тяжелых случаях назначать плазмозаменители, симпатомиметики, кислород, при метгемоглобинемии – метиленовый синий, если у пациентов нет дефицита глюкозо-6-фосфодиэстеразы. Оценить сатурацию. При уровне сатурации 1–2 мг/кг следует назначать кислородную терапию.

Побочные реакции.

При применении лекарственного средства сообщалось о возникновении нижеперечисленных побочных реакций.

Со стороны центральной нервной системы: нечеткость зрения, психотические реакции, замедленность, дезориентация.

Со стороны желудочно-кишечного тракта: сухость во рту, боль в животе.

Со стороны иммунной системы: аллергические реакции, в том числе крапивница, зуд; гиперемия кожных покровов, бледность, анафилактический шок.

Другие: возбудимость, нарушение зрения, усиление глаукомы, гипотермия, ощущение жара.

Также сообщалось о единичных случаях побочных реакций: усиление ишемической болезни сердца в результате гипоксии, полная блокада, асистолия, ангіоневротический отек.

Срок годности.

2 года.

Условия хранения.

Хранить при температуре не выше 30 °С в оригинальной упаковке.

Хранить в недоступном для детей месте.

Упаковка.

По 50 таблеток в банке из светозащитного стекла, по 4 банки в пачке из картона.

По 100 таблеток в банке из светозащитного стекла в пачке из картона.

По 50 таблеток в банке из светозащитного стекла, по 3 банки в блистере, по 1 блистеру в пачке из картона.

По 50 таблеток в банке из светозащитного стекла, по 3 банки в блистере с фольгой, по 1 блистеру в пачке из картона.

Категория отпуска.

Без рецепта.

Производитель.

ООО НВФ «МИКРОХИМ» (производственная дильница (все стадии производственного процесса))

Местонахождение производителя и адрес места осуществления его деятельности.

Украина, 93000, Луганская обл., г. Рубежное, ул. Ленина, д. 33.

Сообщить о неблагоприятном явлении при применении лекарственного средства можно по телефону +38 (050) 309-83-54 (круглосуточно).