Протокол: информация для пациента

Клинимикс N12G20 раствор для перфузии

Читайте весь протокол внимательно перед началом введения этого препарата, поскольку он содержит важную информацию для вас.

• Сохраните этот протокол, поскольку может потребоваться повторное его прочтение.
• Если у вас есть какие-либо вопросы, обратитесь к вашему врачу или медсестре.
• Если у вас появляются побочные эффекты, обратитесь к вашему врачу или медсестре, даже если это побочные эффекты, которые не указаны в этом протоколе. См. раздел 4.

CLINIMIX — это раствор для перфузии. Представлен в мешке с двумя камерами. В одной камере содержится раствор аминокислот, а во второй — раствор глюкозы. Камеры разделены непermanentным клапаном. Содержимое камер необходимо смешать в момент перед введением, скрутив верхнюю часть мешка для открытия клапанов.

CLINIMIX вводится для питания взрослых и детей через трубку, подключенную к вене, когда обычное питание через рот не подходит.

CLINIMIX должен вводиться только под наблюдением врача.

CLINIMIX не следует применять, если:

• вы алергиен на активные вещества или на любой из других компонентов этого препарата (включая в разделе 6),
• ваш организм имеет проблемы с использованием определенных аминокислот,
• у вас слишком много сахара в крови (гипергликемия),
• ваша кровь слишком кислая (метаболическая кислотность из-за избытка лактата),

В любом случае, ваш врач решит, следует ли вам принимать этот препарат в зависимости от факторов, таких как возраст, вес и клиническое состояние, а также результаты всех проведенных тестов.

Предупреждения и предостережения

Обратитесь к вашему врачу или медсестре перед тем, как вам будет введен CLINIMIX.

Если у вас появляются какие-либо аномальные признаки или симптомы аллергической реакции, такие как лихорадка, озноб, кожная сыпь или затруднение дыхания, избыточное потоотделение, тошнота и головная боль, сообщите об этом вашему врачу или медсестре: перфузия будет немедленно остановлена. Ваш врач будет следить за вашим состоянием во время введения этого препарата и может изменить дозу или добавить другие питательные вещества, такие как жиры, витамины, электролиты и oligoelementы, если сочтет это необходимым.

Некоторые препараты и заболевания могут увеличить риск развития инфекции или сепсиса (бактериальной инфекции крови). Есть особый риск инфекции или сепсиса, когда вену вводится катетер (катетер вену). Ваш врач будет тщательно следить за вами, чтобы обнаружить любые признаки инфекции. Использование асептических методов (без грамот) при установке и уходе за катетером и приготовлении питательной смеси может снизить риск инфекции.

Если вы сильно истощены, так что вам необходимо получать питание через вену, рекомендуется начатьparenteral nutrition медленно и осторожно.

Ваш врач будет следить за вашим состоянием при начале перфузии, особенно если у вас есть проблемы с печенью, почками, надпочечниками, сердцем или кровообращением. Ваш врач также должен быть осведомлен о серьезных условиях, которые влияют на то, как ваш организм обрабатывает сахара, жиры, белки или соли (метаболические нарушения). Если появляются какие-либо аномальные признаки, включая венозную раздражительность, перфузия должна быть остановлена.

Чтобы проверить эффективность и безопасность введения, ваш врач будет проводить лабораторные и клинические тесты во время введения этого препарата. Если вам вводится этот препарат в течение нескольких недель, ваша кровь будет регулярно анализироваться. В частности, в случае непереносимости глюкозы будут регулярно контролироваться глюкоза в крови и моче, а если вы диабетик, доза инсулина может потребоваться корректировка.

Дети и подростки

Когда используется у новорожденных и детей младше 2 лет, раствор (в пакетах и в оборудовании для введения) должен защищаться от воздействия света до тех пор, пока не будет завершено введение. Воздействие Clinimix на свет окружающей среды, особенно после смешивания с oligoelementами и/или витаминами, приводит к образованию пероксидов и других продуктов разложения, которые могут быть уменьшены путем защиты от воздействия света.

Интеракция CLINIMIX с другими препаратами

Обратите внимание вашему врачу или медсестре, если вы принимаете или недавно принимали или могли бы принимать любой другой препарат.

Беременность, грудное вскармливание и фертильность

Если вы беременны или кормите грудью, или думаете, что можете быть беременны или планируете беременность, обратитесь к вашему врачу перед использованием этого препарата.

Перед применением продукта необходимо разорвать временный клей между двумя секциями и перемешать содержимое обоих.

CLINIMIX можно применять у взрослых и детей.

При применении у детей младше 2 лет, раствор (в пакетах и оборудовании для введения) необходимо защитить от воздействия света до окончания введения (см. раздел 2).

Это раствор для перфузии, который вводится через пластиковый шланг, подсоединенный к вене на руке или большой вене в груди.

Доза – Взрослые и дети

Ваш врач решит, какую дозу вам понадобится и сколько времени вы будете получать ее, в зависимости от возраста, веса, роста, клинического состояния, ежедневного объема жидкости и потребностей в энергии и азоте.

Следуйте точно указаниям по введению CLINIMIX, которые вам дал ваш врач. Если у вас есть вопросы, обратитесь к врачу.

Введение может продолжаться столько времени, сколько понадобится, в зависимости от вашего клинического состояния.

Перфузия из одной пакета обычно длится от 8 до 24 часов.

Если вам вводят больше CLINIMIX, чем нужно

Если введенная доза слишком велика или перфузия слишком быстрая, это может привести к увеличению объема циркулирующей крови или к тому, что кровь станет слишком кислой. Содержание глюкозы может увеличить уровень глюкозы в крови и моче. Введение слишком большого объема может привести к тошноте, рвоте, дрожанию и электролитным нарушениям. В этих случаях перфузия должна быть немедленно прекращена.

В некоторых тяжелых случаях может потребоваться временная диализная терапия с целью помочь почкам удалить избыток продукта.

Чтобы предотвратить такие случаи, ваш врач регулярно будет следить за вашим состоянием и анализировать ваши кровяные показатели.

Если у вас есть какие-либо другие вопросы о применении этого продукта, обратитесь к врачу.

Как и все лекарства, это лекарство может вызывать побочные эффекты, хотя не все люди их испытывают. Если вы заметите какое-либо изменение в самочувствии во время лечения или после него, немедленно сообщите об этом своему врачу или медсестре.

Проведение вашим врачом необходимых тестов во время лечения этим лекарством должно минимизировать риск побочных эффектов.

Перфузия будет немедленно остановлена, если появится любой аномальный признак или симптомы аллергической реакции, такие как аномально высокое или низкое артериальное давление, появление синего или пурпурного цвета кожи, аномально высокая частота сердечных сокращений, затрудненное дыхание, рвота, тошнота, кожные высыпания, повышение температуры тела, чрезмерная потливость и озноб.

Были замечены другие побочные эффекты, которые происходят с более или менее частотой:

• Анафилаксия (грубая аллергическая реакция, начинающаяся быстро и может привести к смерти).
• Высокие уровни глюкозы, аммония и соединений, содержащих азот в крови.
• Захирение функции печени, аномальные результаты анализов крови функции печени.
• Инициация воспаления желчного пузыря, присутствие желчных камней в желчном пузыре.
• Инициация воспаления вен в месте инфузии, венозная иритация, боль, иритация, жжение, отек.
• Присутствие глюкозы в моче.
• Диабетический кома
• Формирование мелких частиц, блокирующих венозные сосуды легких.

Сообщение о побочных эффектах:

Если вы испытываете любой тип побочного эффекта, обратитесь к своему врачу или медсестре, даже если это предполагаемые побочные эффекты, которые не указаны в этом проспекте. Вы также можете сообщить их напрямую через Испанский систему фармаковигиланции лекарств для использования человека: https://www.notificaram.es. Сообщение о побочных эффектах может помочь вам предоставить больше информации о безопасности этого лекарства.

Хранить этот препарат вне видимости и доступа детей.

При использовании в новорожденных и детях младше 2 лет, раствор (в пакетах и оборудовании для введения) должен защищаться от воздействия света до окончания введения (см. раздел 2).

Не использовать этот препарат после даты окончания срока годности, указанной на упаковке и внешней упаковке (ММ/ГГГГ). Дата окончания срока годности — последний день месяца, указанного.

Не замораживать.

Хранить упаковку в внешней упаковке.

Не выбрасывать лекарства через канализацию или в мусор. В случае сомнения обратитесь к вашему аптекарю, чтобы узнать, как правильно утилизировать упаковки и лекарства, которые больше не нужны. Таким образом, вы поможете защитить окружающую среду.

Состав Clinimix

Активные вещества каждой упаковки восстановленной раствора являются:

Остальные компоненты:

• кислота ацетовая, хлористоводородная кислота (для коррекции pH раствора),
• вода для инъекций.

Внешний вид CLINIMIX и содержание упаковки

CLINIMIX представляет собой раствор для перфузии, представленный в пластиковой бутылочке с несколькими слоями и двумя камерами. Материал внутреннего слоя (контактного) бутылки изготовлен из полимеров (смеси полиолефиновых кополимеров) для совместимости с компонентами и разрешенными добавками. Другие слои изготовлены из EVA (поливинилхлорид-акрилат) и поликарбоната.

Перед восстановлением растворы глюкозы и аминокислот прозрачны, бесцветны или слегка желтоватые. После восстановления раствор также прозрачный, бесцветный или слегка желтоватый.

Чтобы предотвратить контакт с кислородом воздуха, бутылка упакована внутри защитной бутылки, которая действует как барьер кислорода, содержащая абсорбент кислорода.

Размеры упаковки

Бутылка 1000 мл: коробка из картона с 8 бутылочками

1 бутылка 1000 мл

Бутылка 1500 мл: коробка из картона с 6 бутылочками

1 бутылка 1500 мл

Бутылка 2000 мл: коробка из картона с 4 бутылочками

1 бутылка 2000 мл

Может быть только некоторые размеры упаковки.

Титульный владелец разрешения на продажу

Baxter S.L.

Pouet de Camilo 2,

46394 Ribarroja del Turia (Valencia) Испания

Ответственный за производство

Baxter SA, Boulevard René Branquart, 80, 7860 Lessines, Бельгия

Этот препарат разрешен в государствах-членах Европейского экономического сообщества с следующими названиями:

Clinimix N12G20, раствор для перфузии

Последняя ревизия этого брошюра была в сентябре 2021 года

Подробная информация о этом препарате доступна на веб-сайте Агентства по лекарственным средствам и медицинским продуктам Испании (AEMPS)http://www.aemps.gob.es/

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Эта информация предназначена исключительно для медицинских работников:

1. Квантитативный состав

После смешивания содержимого двух камер, состав смеси для всех доступных размеров бутылок обеспечивает следующее:

2. Показания и форма введения.

Перед введением препарата необходимо разбить непermanentный сепаратор между двумя камерами и смешать содержимое обоих.

Доза и скорость перфузии

Доза должна быть индивидуализирована в зависимости от потребностей пациента в питательных веществах/жидкости, энергетических затрат, клинического состояния, веса тела и способности пациента метаболизировать компоненты Clinimix, а также энергии или белков, вводимых перорально/ентерально.

Взрослые пациенты: потребности колеблются от 0,16 г азота/кг/день (приблизительно 1 г аминокислоты/кг/день) до 0,32 г азота/кг/день (приблизительно 2 г аминокислоты/кг/день).

Новорожденные пациенты: потребности колеблются от 0,16 г азота/кг/день (приблизительно 1 г аминокислоты/кг/день) до 0,40 г азота/кг/день (приблизительно 2,5 г аминокислоты/кг/день).

Взрослые пациенты и пациенты в возрасте от 12 до 18 лет: потребности в энергии колеблются от 25 ккал/кг/день до 40 ккал/кг/день, в зависимости от состояния питания пациента и уровня катаболизма.

Пациенты младше 12 лет могут иметь более высокие потребности.

В некоторых клинических ситуациях пациенты могут потреблять количества питательных веществ, отличные от состава Clinimix. В этом случае любое изменение объема (дозы) должно учитывать влияние на дозировку всех других питательных веществ Clinimix. Скорость и объем перфузии должны быть установлены врачом-предписчиком с опытом в перфузионной терапии у детей.

Этот препарат не содержит амино кислоты цистеин и тирозин, которые условно являются необходимыми для новорожденных и детей младше 2 лет.

Этот препарат не рекомендуется для новорожденных, рожденных раньше срока, и детей младше 2 лет.

Скорость введения должна быть корректирована в зависимости от дозы, характеристик перфузионной раствора, общего объема вводимого в 24 часа и продолжительности перфузии.

Время перфузии должно быть более 8 часов. Обычно скорость введения увеличивается постепенно в течение первой часа без превышения 2,5 мл/кг/час, а максимальная доза составляет 40 мл/кг/день.

Форма введения

При использовании у новорожденных и детей младше 2 лет раствор (в бутылках и оборудовании для введения) должен защищаться от воздействия света до окончания введения.

Метод введения

Вводится через вену периферическую или центральную в зависимости от окончательной осмолярности смеси. В общем, предел, принятый для перфузии периферической, составляет примерно 800 мОсм/л, но он varies существенно в зависимости от возраста, общего состояния пациента и характеристик периферических вен.

3. Предупреждения и особые предостережения

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

С формулами CLINIMIX были зафиксированы реакции гиперчувствительности/к перфузии, включая гипотензию, гипертензию, периферическую цианоз, тахикардию, одышку, рвоту, тошноту, уртику, кожную сыпь, зуд, эритему, гипергидроз, лихорадку и озноб.

С другими продуктами parenteral nutrition были зафиксированы анафилактические реакции.

При начале любой перфузии необходимо особое клиническое наблюдение. В случае появления любых аномальных признаков или симптомов, например, гиперчувствительности или реакции на перфузию, перфузию необходимо немедленно прекратить.

Растворы, содержащие глюкозу, следует использовать с осторожностью, в любом случае, у пациентов с известной аллергией на кукурузу или продукты кукурузы.

Были зафиксированы венозные пневмонии у пациентов, получающих parenteral nutrition.

В некоторых случаях были смертельные результаты. Добавление избыточного кальция и фосфата увеличивает риск образования фосфата кальция. Фосфаты были зафиксированы даже в отсутствие фосфата в растворе. Кроме того, были зафиксированы дистальные осаждения в фильтре в линии и предполагается образование осадка в vivo.

Если появляются признаки дыхательной недостаточности, перфузию необходимо прекратить и начать медицинскую оценку.

Кроме того, необходимо периодически проверять раствор, оборудование для введения и катетер на наличие осадков.

Использование катетеров для введения parenteral nutrition, плохое содержание катетеров или загрязнение растворов могут привести к инфекции и сепсису.

Иммунодепрессия и другие факторы, такие как гипергликемия, недоедание и/или подлежащее лечение заболевание могут предрасполагать пациентов к инфекционным осложнениям.

Лечение симптомов и контроль лабораторных показателей лихорадки/озноб, лейкоцитоза, технических осложнений с устройством доступа и гипергликемии могут помочь выявить ранние инфекции.

Апарация септических осложнений может быть снижена с большим акцентом на использование асептической техники при установке катетера, его содержании и подготовке питательной смеси.

Повторное питание пациентов, серьезно недоедающих, может привести к синдрому повторного питания, который характеризуется изменением калия, фосфора и магния внутри клеток, поскольку пациент находится в анабольном состоянии. Кроме того, могут появиться дефицит тиамина и жидкостная ретенция. Страстное наблюдение и постепенное введение питательных веществ, избегая переедания, могут предотвратить эти осложнения.

Гипертонические растворы могут вызывать раздражение вен при введении через периферическую вену. Выбор периферической или центральной вены зависит от окончательной осмолярности смеси.

Общий предел, обычно принятый для перфузии периферической, составляет примерно 800 мОсм/л, но он varies существенно в зависимости от возраста и общего состояния пациента и характеристик периферических вен.

Не соединять в ряд пластиковые упаковки, чтобы избежать газовых эмболий, вызванных возможным остаточным воздухом в первичной упаковке.

ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ

Перед началом перфузии необходимо исправить серьезные нарушения водно-электролитного баланса, тяжелые состояния жидкостной перегрузки и тяжелые метаболические нарушения.

Могут возникнуть метаболические осложнения, если потребление питательных веществ не соответствует потребностям пациента, или если способность метаболизировать любой питательный компонент не оценивается с точностью.

Могут возникнуть метаболические осложнения при неадекватном или избыточном введении питательных веществ или при составлении смеси, не подходящей для конкретных потребностей пациента.

Необходимо проводить частые клинические оценки и лабораторные исследования для правильного контроля во время введения. Эти включают определение ионограммы и функциональные исследования почек и печени.

Необходимо тщательно контролировать электролитные потребности пациентов, получающих эти растворы, особенно в случае растворов без электролитов.

Нетерпимость к глюкозе является распространенным метаболическим осложнением у пациентов, серьезно страдающих стрессом. Перфузия этого раствора может привести к гипергликемии, глюкозурии и гиперосмолярному синдрому. Глюкоза в крови и моче должны контролироваться регулярно, и, если необходимо, для диабетиков должна корректироваться доза инсулина.

Использовать с осторожностью у пациентов с почечной недостаточностью, особенно при наличии гиперкалиемии, из-за риска развития или ухудшения метаболической ацидозы и гиперазотемии, если не проводится дополнительное удаление отходов. Состояние жидкостей и электролитов должно быть тщательно контролировано у этих пациентов. При тяжелой почечной недостаточности следует выбирать растворы аминокислот, специально разработанные.

Необходимо быть осторожными при введении Clinimix у пациентов с надпочечниковой недостаточностью.

Необходимо избегать жидкостной перегрузки, особенно у пациентов с легочной эдемой, недостаточностью и/или сердечной недостаточностью. Состояние жидкостей должно быть тщательно контролировано.

Кроме того, у пациентов с предшествующей печеночной болезнью или печеночной недостаточностью необходимо контролировать возможные симптомы гипераммонемии.

Известно, что у некоторых пациентов, получающих parenteral nutrition, могут возникнуть печенечно-желчные нарушения, включая желчекаменную болезнь, печеночную стеатоз, фиброз и цирроз, которые могут привести к печеночной недостаточности, а также желчекаменную болезнь и желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную желчекаменную жел