Vulvodinia (dolor vulvar)

Se llama vulvodinia al dolor en la vulva que dura al menos tres meses y para el que no se encuentra una causa visible: no hay infección, ni inflamación, ni enfermedad de la piel, ni lesión. Es un diagnóstico en sí mismo, no un «no hemos encontrado nada». El dolor es real, altera el sueño, el trabajo, las relaciones y el ánimo, y su mecanismo se conoce: las terminaciones nerviosas de la vulva se vuelven excesivamente sensibles y envían al cerebro una señal de dolor ante un roce normal o incluso sin motivo alguno. Así funcionan otros dolores neuropáticos en los que la piel se ve perfectamente sana. La vulvodinia es bastante más frecuente de lo que se suele pensar, y tiene tratamiento, aunque no rápido.

Cómo es este dolor

Lo más habitual es describirlo como ardor, como si la piel estuviera quemada o irritada por el roce. Con menos frecuencia se siente escozor, pinchazos, latido, tirantez o una sensación punzante, «como un cristalito clavado». Por fuera la vulva suele verse normal, a veces con un ligero enrojecimiento en la entrada de la vagina.

• El dolor puede aparecer solo al tocar: al intentar ponerse un tampón, en una exploración, durante las relaciones, con la costura de la ropa interior o al montar en bicicleta. Es la forma más común, y la zona dolorosa suele limitarse al vestíbulo vaginal.
• Puede ser continuo, sin ningún desencadenante, latente todo el día y a veces peor por la tarde.
• Puede abarcar toda la vulva o solo un punto, y a veces afecta a un solo lado.
• Puede irradiar a la cara interna de los muslos, a la zona del ano, al pubis o a la uretra.
• A veces se acompaña de ganas frecuentes de orinar, escozor al terminar la micción y dolor al defecar.
• Con frecuencia se asocia a tensión de la musculatura del suelo pélvico: los músculos se contraen de forma refleja ante el dolor, y eso lo aumenta todavía más.

El curso suele ser en oleadas: semanas de relativa calma alternan con brotes, unas veces sin causa clara y otras después de estrés, una infección, un ciclo de antibióticos o una relación sexual que se «aguantó».

«Está todo bien» no significa «no hay nada»

Es lo más importante de todo el texto. La ausencia de cambios visibles en la vulvodinia forma parte del diagnóstico; no demuestra que el problema no exista. El médico explora la vulva justamente para comprobar que la piel está intacta, que no hay inflamación y que no hay infección. Eso no es un resultado negativo, sino el paso imprescindible tras el cual se establece el diagnóstico.

Las mujeres con este dolor oyen a menudo que «los análisis están bien, así que todo está bien», que «son los nervios», que «hay que relajarse» o que «se pasará después del parto». Desde el inicio del dolor hasta un diagnóstico correcto pasan de media varios años y varios médicos, y en ese tiempo muchas llegan a creer que se lo han inventado. No se lo han inventado. El dolor sin lesión visible es algo corriente en medicina: así son la migraña, la fibromialgia o la neuralgia del trigémino. A nadie se le ocurre dudar de una migraña porque la cabeza se vea normal por fuera.

La conclusión práctica es sencilla: si le dicen que como no se ve nada no hay nada que hablar, merece la pena buscar a otro profesional, un ginecólogo dedicado al dolor pélvico crónico o un especialista en dolor. Y conviene formular la queja de forma concreta: no «tengo molestias», sino «ardor en la entrada de la vagina al tocar, desde hace más de medio año, que impide las relaciones y hace difícil estar sentada».

Qué se descarta primero

La vulvodinia se diagnostica cuando otras causas de dolor no se confirman, así que la primera visita consiste sobre todo en buscar lo que sí puede tratarse ya. Suele comprobarse lo siguiente.

• Infecciones. Candidiasis, sobre todo si es de repetición, vaginosis bacteriana, tricomoniasis y herpes, incluidas sus formas larvadas, en las que no hay vesículas sino solo ardor.
• Liquen escleroso y liquen plano. Enfermedades cutáneas de la vulva que producen picor, ardor, grietas y tirantez. Se ven en la exploración y tienen tratamiento propio.
• Eccema y reacción de contacto. Una historia muy frecuente: jabones perfumados, geles de higiene íntima, toallitas, protegeslips, detergente, látex y a veces las propias cremas antifúngicas con las que la mujer lleva meses tratándose.
• Atrofia después de la menopausia. La caída de estrógenos deja la mucosa fina, seca y frágil. Ocurre también durante la lactancia y con algunos medicamentos. Aquí ayudan los preparados locales con estrógeno.
• Endometriosis y otras causas de dolor pélvico crónico, incluidos el síndrome de vejiga dolorosa y los espasmos dolorosos del suelo pélvico.
• Vaginismo, la contracción involuntaria de los músculos de la entrada de la vagina. Puede ser un problema en sí mismo o la consecuencia de un dolor prolongado.
• Lesión o atrapamiento de un nervio tras un parto, una cirugía o un traumatismo del coxis, y también un herpes zóster pasado.

Parte de esto se descarta con la exploración y unas muestras en una sola visita; parte requiere tiempo. Lo importante es que la búsqueda no se vuelva interminable: si tres o cuatro tandas seguidas «contra los hongos» no han cambiado nada, el problema no son los hongos.

Qué ocurre en la consulta

El médico preguntará con detalle dónde duele exactamente, a qué se parece la sensación, cuándo empezó, qué lo provoca y qué lo alivia, cómo van la micción, la defecación y las relaciones sexuales, y con qué se ha tratado ya. Ayuda llegar con un registro de una o dos semanas: cuándo empeoró el dolor y después de qué.

La exploración empieza simplemente mirando la piel. Después suele hacerse la prueba del bastoncillo: se tocan suavemente distintos puntos de la vulva y se le pide que puntúe dónde duele y cuánto. Así se delimita la zona dolorosa, que a veces mide unos pocos milímetros. Se toman muestras para descartar infección. La exploración interna se hace con cuidado y no siempre el primer día; si el dolor es intenso, puede aplazarse. Tiene derecho a pedir una médica, a pedir que haya alguien más en la sala y a interrumpir la exploración en cualquier momento: decirlo en voz alta es una petición razonable, no un capricho.

Cómo se trata

El objetivo es reducir la sensibilidad de las terminaciones nerviosas y romper el círculo de dolor, tensión muscular y más dolor. No hay un remedio universal: suelen combinarse varios enfoques y el ajuste lleva meses. Conviene saberlo desde el principio para no abandonarlo a las dos semanas.

• Tratamientos locales. Gel o pomada con anestésico local, que se aplican antes de la situación que provoca dolor o por la noche; emolientes en lugar de jabón; estrógeno local si hay atrofia. También existen fórmulas magistrales con fármacos para el dolor neuropático.
• Medicamentos para el dolor nervioso. Habitualmente antidepresivos tricíclicos y gabapentinoides. No se recetan porque el dolor «sea de los nervios», sino porque reducen la excitabilidad de las fibras nerviosas. La dosis se sube poco a poco y el efecto tarda algunas semanas.
• Fisioterapia del suelo pélvico. Uno de los recursos más eficaces. El fisioterapeuta enseña a relajar esos músculos, no a entrenarlos, trabaja manualmente los puntos dolorosos y añade técnicas respiratorias.
• Desensibilización progresiva. Un trabajo cuidadoso con el tacto, primero con el dedo o un dilatador pequeño y después mayor. Se hace despacio, atravesando la incomodidad pero no el dolor.
• Psicoterapia. La terapia cognitivo-conductual y la psicosexual no «curan algo imaginario»: abordan las consecuencias reales del dolor crónico, el miedo, la evitación, la tensión y los conflictos de pareja.
• Bloqueos y, en casos poco frecuentes, cirugía. La extirpación de la zona dolorosa del vestíbulo se plantea solo cuando el área está bien delimitada y todo lo demás se ha probado ya.

Qué ayuda en el día a día

Estas medidas no sustituyen al tratamiento, pero bajan claramente el nivel de fondo y evitan avivar el dolor cada día.

• Lavarse solo con agua tibia o un limpiador suave sin jabón ni perfume, una vez al día y con la mano. No introducir nada ni hacer lavados vaginales.
• Retirar todo lo perfumado: geles íntimos, espuma de baño, toallitas, desodorantes en espray. Lavar la ropa sin suavizante.
• Dejar los protegeslips: retienen calor y humedad y muchas veces mantienen la irritación por sí solos.
• Usar ropa interior holgada de algodón y dormir sin ella. Evitar vaqueros ajustados, tejidos sintéticos y quedarse mucho rato con el bañador mojado.
• Emplear lubricante en cualquier contacto. Los que llevan glicerina, aromas o efecto calor suelen escocer; se toleran mejor los acuosos sencillos y los de silicona. Los oleosos no son compatibles con los preservativos de látex.
• En los brotes ayuda el frío: una bolsa de gel fresca envuelta en un paño, diez o quince minutos. Los baños calientes, en cambio, aumentan el ardor.
• No pasar mucho rato en la misma postura, usar un cojín con hueco central y hacer pausas. Cuidar el ritmo intestinal: el estreñimiento y el esfuerzo aumentan la tensión del suelo pélvico.

El dolor con las relaciones es motivo de consulta, no algo que aguantar

El sexo no debe doler, y aguantar el dolor «para no disgustar a la pareja» es mala estrategia por una razón puramente fisiológica: cada episodio doloroso refuerza la respuesta del sistema nervioso y la contracción refleja de los músculos, de modo que la próxima vez dolerá más. Ese círculo solo se rompe parando.

Lo que ayuda en la práctica: hablar con sinceridad con la pareja sobre qué duele y qué no; renunciar temporalmente a la penetración manteniendo otras formas de intimidad; lubricante en cantidad suficiente; una postura en la que usted controle la profundidad y el ritmo; la posibilidad de parar en cualquier momento sin dar explicaciones. A muchas parejas les viene bien acudir juntas a la consulta. Y conviene entender que la pérdida de deseo cuando hay dolor crónico es una reacción normal del organismo y no un «problema de sentimientos»: el deseo vuelve a medida que el dolor se va.

Consulta en línea

La conversación a distancia resulta aquí especialmente útil, porque el diagnóstico se construye sobre todo con un interrogatorio detallado, y en una consulta presencial casi nunca hay tiempo para eso. El médico revisará el tipo de dolor, sus circunstancias y su historia, mirará los resultados de estudios previos y le dirá qué merece la pena comprobar y qué ya ha comprobado bastante. En línea también resulta más fácil hablar de lo que da apuro decir en la consulta.

En este mismo formato se lleva bien el tratamiento: elegir y ajustar los medicamentos, entender cuándo esperar el efecto, aclarar los cuidados y la elección del lubricante, conseguir la derivación a fisioterapia de suelo pélvico o a psicoterapia, comentar un brote y no abandonar la pauta a medio camino.

Los límites son claros: la exploración y las muestras no se hacen a distancia, y son justo ellas las que descartan infecciones y enfermedades de la piel, así que la visita presencial hará falta igualmente. Y aparte: si el dolor aparece de forma aguda y se acompaña de fiebre, secreción purulenta, úlceras, sangrado, retención de orina o hinchazón que crece deprisa, eso no es vulvodinia y hay que consultar el mismo día.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.