Trombosis del seno cavernoso

Es una de esas enfermedades de las que casi nadie ha oído hablar hasta que se topa con ellas, y de las que conviene saber algo por adelantado, porque el tiempo se cuenta en horas. Un grano infectado en la cara o una sinusitis que se alarga terminan, en casos rarísimos, con la infección metida en una cavidad venosa situada justo detrás del ojo, donde la sangre se coagula. A partir de ahí sufren el ojo, los nervios y el cerebro. Es una enfermedad rara pero mortal, y no se reconoce por una analítica sino por una combinación de signos que se ve a simple vista. Esa combinación es lo que viene a continuación.

Qué ocurre detrás del ojo

Los senos cavernosos son dos cavidades venosas situadas bajo la base del cerebro, inmediatamente por detrás de las órbitas. Por ellas sale la sangre de la cabeza, y por su interior discurren los nervios que mueven el ojo y ramas del nervio que da sensibilidad a la frente, el párpado y la mejilla. El drenaje sigue después por una cadena de senos y acaba en la vena yugular interna.

La particularidad de esta zona es que las venas de la cara no tienen válvulas: la sangre puede circular por ellas en los dos sentidos. Por eso una infección de la piel de la nariz o del labio, o de un seno paranasal, puede ascender contra la corriente habitual y llegar directamente al seno cavernoso. El organismo responde coagulando la sangre: el trombo intenta encerrar allí a las bacterias. La idea es razonable y las consecuencias graves, porque el drenaje del ojo queda bloqueado, la presión sube, el ojo se proyecta hacia delante, los nervios quedan comprimidos y dejan de funcionar, y el trombo, además, no suele contener la infección.

Qué aspecto tiene desde el primer día

Empieza casi siempre con dolor de cabeza: agudo, localizado detrás del ojo o alrededor, que crece día a día y no cede con los analgésicos habituales. A menudo lo precede, unos días antes, un forúnculo en la cara, una sinusitis o una muela enferma.

Después se suman los signos oculares, que son los que hacen reconocible el cuadro:

• el párpado se hincha, el ojo se proyecta hacia fuera y a su alrededor hay enrojecimiento y tensión;
• todo empieza por un lado y en uno o dos días pasa al otro ojo: este detalle es muy característico, porque ambos senos están comunicados entre sí;
• se ve doble y el ojo gira peor hacia el lado; el primer movimiento que se pierde es el de mirar hacia fuera;
• el párpado superior cae y las pupilas quedan desiguales;
• duele el propio ojo, a veces mucho, y la visión se enturbia;
• se adormece o quema la piel de la frente y del párpado superior del mismo lado.

A todo esto se añaden fiebre alta, escalofríos, náuseas y vómitos, y si se demora, convulsiones, confusión creciente y somnolencia que puede llegar al coma. Un cuadro parecido lo da también la celulitis orbitaria, que es más frecuente; distinguirlas solo es posible en el hospital, y ambas exigen la misma urgencia.

Cuándo llamar al 112

No espere a mañana ni se ponga usted al volante si aparece algo de esto:

• dolor de cabeza intenso detrás del ojo o alrededor que no cede con analgésicos o va a más día tras día;
• dolor de cabeza que empeora al tumbarse o al inclinarse hacia delante;
• hinchazón, enrojecimiento o proyección del ojo, sobre todo si al día siguiente empieza a hincharse el otro;
• visión doble, párpado caído, limitación de los movimientos del ojo, pérdida de visión;
• cualquiera de estas cosas junto a fiebre, un forúnculo reciente en la cara, una sinusitis o una muela infectada;
• convulsiones, confusión, somnolencia inusual, vómitos;
• una erupción de puntitos rojos como hemorragias diminutas que no palidece al presionarla con un vaso.

Aunque la alarma resulte falsa, estos signos requieren en cualquier caso una valoración el mismo día: detrás de ellos hay una lista corta de diagnósticos y todos son graves.

De dónde viene la infección

En la mayoría de los casos los responsables son estafilococos procedentes de la cara o de los senos paranasales. Los orígenes típicos son la sinusitis de las cavidades situadas tras los pómulos y la frente, un forúnculo en la nariz, en el labio superior o dentro de la nariz, un absceso en la raíz de una muela y, con menor frecuencia, una infección del oído o de la órbita.

De ahí sale una regla sencilla y muy práctica: los granos infectados en la zona que va del puente de la nariz a las comisuras de la boca no se aprietan. A esa zona se la llama con razón el triángulo peligroso de la cara, porque sus venas conducen derechas al seno cavernoso y la presión de los dedos empuja las bacterias hacia dentro. Un forúnculo doloroso que crece ahí, sobre todo con fiebre, se trata con antibiótico y no delante del espejo del baño.

Con menos frecuencia el trombo se forma sin infección ninguna. Detrás quedan entonces un traumatismo craneal grave, el embarazo y el posparto, una tendencia hereditaria a la trombosis, enfermedades autoinmunes con inflamación de los vasos, algunos tumores, la deshidratación y también los anticonceptivos hormonales, cuya aportación es pequeña pero existe y se suma al resto de factores.

Una causa rara que conviene conocer

Aparte queda la infección por hongos, la mucormicosis. Aparece casi exclusivamente en personas con diabetes mal controlada, sobre todo tras un episodio de azúcar muy alto con cetoacidosis, y en quienes reciben quimioterapia, dosis altas y prolongadas de corticoides o han recibido un trasplante. El hongo crece desde la nariz y los senos hacia la órbita y de ahí al cráneo, destruyendo los tejidos que encuentra.

Ayuda a sospecharlo lo que no ocurre en una sinusitis corriente: una costra negra o grisácea en el tabique nasal, en el paladar o en la piel alrededor de la nariz, adormecimiento de media cara, un dolor claramente desproporcionado respecto a lo que se ve y una pérdida rápida de visión. Todo se desarrolla en pocos días. Aquí el tratamiento es otro: antifúngicos y cirugía urgente para retirar el tejido afectado, y de la rapidez depende literalmente todo. Si tiene diabetes y aparecen estos signos con el azúcar alto, dígalo nada más llegar a urgencias.

Qué se hace en el hospital y cómo termina

El diagnóstico se confirma con una prueba de imagen con contraste, tomografía computarizada o resonancia magnética, y se completa con analítica y cultivos; ante la sospecha de meningitis se hace una punción lumbar. El tratamiento es siempre hospitalario, casi siempre en cuidados intensivos.

• Antibióticos por vía intravenosa, a dosis altas y dirigidos a las bacterias más probables. Se empiezan de inmediato, sin esperar al cultivo, y se mantienen varias semanas;
• eliminar el foco. El pus de un seno, de la órbita o de una muela hay que sacarlo, con una aguja o en quirófano. Mientras el foco siga ahí, los antibióticos trabajan a medio gas;
• anticoagulantes. La heparina se emplea para frenar el crecimiento del trombo; la decisión se toma caso por caso, sopesando el riesgo de sangrado;
• corticoides en una parte de los pacientes, para reducir el edema y la presión sobre los nervios;
• medidas de soporte: analgesia, líquidos, control del azúcar y anticonvulsivos si hay crisis.

El pronóstico es serio. Antes de los antibióticos la enfermedad era casi siempre mortal; hoy muere bastante menos gente, pero la mortalidad publicada sigue siendo alta, y parte de quienes sobreviven arrastran secuelas: pérdida de visión en el ojo afectado, visión doble persistente, crisis convulsivas, dolores de cabeza. La ceguera completa es rara. El ingreso suele prolongarse semanas y la recuperación meses, y lo que más influye en el desenlace es lo pronto que se empezó a tratar.

Consulta en línea

Esta trombosis no se trata a distancia: con el cuadro descrito hace falta una ambulancia. En cambio todo lo que viene antes encaja bien en una consulta en línea. El médico puede valorar una sinusitis que lleva dos semanas sin resolverse, mirar un forúnculo en la nariz o en el labio y decir si necesita antibiótico y por qué no debe tocarse, revisar un dolor de muelas con la mejilla hinchada y ayudarle a decidir si conviene esperar o acudir hoy mismo. Capítulo aparte es el control de la diabetes, que es justamente lo que determina si usted entra o no en el grupo de riesgo de la complicación por hongos. Y si ya hay ojo saliente, visión doble, limitación de sus movimientos o un dolor de cabeza fuerte detrás del ojo, no pierda tiempo escribiendo: llame al 112.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.