Peritonitis

El peritoneo es una membrana fina y húmeda que tapiza el abdomen por dentro y envuelve el intestino, el hígado y el bazo. Su superficie equivale más o menos a la de toda la piel del cuerpo, y absorbe muy deprisa. Por eso, cuando en la cavidad abdominal aparece contenido intestinal, bilis, jugo gástrico o simplemente bacterias, la inflamación no se queda en un rincón: en pocas horas los productos de la infección pasan a la sangre. La peritonitis no es una «inflamación de barriga» que pueda esperar en casa, sino una situación en la que el pronóstico depende de la rapidez con que la persona llega al cirujano.

Qué ocurre dentro del abdomen

En condiciones normales, entre las dos hojas del peritoneo hay apenas unas cucharadas de líquido transparente que permiten a las asas intestinales deslizarse unas sobre otras. La cavidad es estéril. Cuando entra en ella algo ajeno, el peritoneo responde de la única forma que sabe: empieza a exudar líquido y fibrina para intentar pegar y aislar el foco.

A veces lo consigue y alrededor del origen se forma una colección de pus delimitada, un absceso. Mucho más a menudo la inflamación se extiende por toda la cavidad. El intestino, irritado, deja de contraerse, los gases y los líquidos se estancan en su interior y el abdomen se hincha. Litros de líquido abandonan la circulación y se acumulan en la pared intestinal y en la propia cavidad: la persona se deshidrata sin perder nada hacia fuera. La tensión baja, los riñones dejan de recibir sangre, las bacterias y sus toxinas llegan al torrente sanguíneo. Eso ya es una sepsis, y es la sepsis, y no el dolor abdominal, la que marca la gravedad.

Cómo se nota

El dolor suele ser brusco. Cuando se perfora una úlcera aparece de golpe, como un puñetazo, y la persona recuerda el minuto exacto en que empezó. En una apendicitis o en una diverticulitis, en cambio, primero duele una zona concreta durante horas o días y después el dolor se reparte por todo el abdomen: ese es justo el momento en que la inflamación ha salido del órgano.

El rasgo más característico es que el dolor empeora con cualquier movimiento. Duele toser, girarse en la cama, ir en coche por una carretera con baches. La persona se queda quieta, boca arriba o de lado con las rodillas recogidas, y respira de forma superficial. Los músculos de la pared abdominal están tensos y duros al tacto, y el vientre deja de moverse con la respiración.

A esto suelen sumarse fiebre alta con escalofríos, pulso rápido, náuseas y vómitos, sequedad de boca y sed, distensión, ausencia de gases y de deposiciones, y bastante menos orina de lo habitual.

El cuadro puede quedar desdibujado. En personas mayores, en quienes tienen diabetes, en quienes toman corticoides o fármacos que frenan el sistema inmunitario, y también en los días siguientes a una operación, la temperatura puede ser normal y el abdomen estar blando. Lo que domina entonces es la debilidad, la confusión y la caída de la tensión. Que falte el cuadro clásico no significa que no haya peritonitis.

Cuándo llamar a una ambulancia

Llame a una ambulancia de inmediato si aparecen:

• dolor abdominal intenso que va en aumento, impide enderezarse y deja el vientre duro al tacto;
• dolor abdominal junto con fiebre alta, escalofríos y palpitaciones;
• vómitos e hinchazón del abdomen con ausencia total de gases y deposiciones;
• confusión, sudor frío y pegajoso, debilidad extrema, orina que prácticamente ha dejado de salir;
• dolor abdominal o fiebre en una persona con cirrosis o en diálisis peritoneal, aunque sean moderados y aunque el abdomen esté blando.

El número único de emergencias en España y en el resto de Europa es el 112. Mientras espera, no coma ni beba: es muy probable que haga falta anestesia. No aplique calor sobre el abdomen. No tome laxantes ni se ponga un enema, porque con una perforación resultan peligrosos. Tampoco conviene tomar analgésicos antes de que le vean, y si ya los ha tomado, dígaselo al médico.

De dónde sale una peritonitis

Casi siempre es secundaria, es decir, tiene un origen concreto dentro del abdomen:

• perforación de una úlcera de estómago o de duodeno;
• apendicitis que ha llegado a romper el apéndice;
• diverticulitis que perfora la pared del intestino;
• perforación de un tumor intestinal;
• hernia estrangulada y, en general, cualquier interrupción del riego sanguíneo del intestino que acabe necrosando la pared;
• pancreatitis aguda grave con necrosis infectada;
• traumatismo abdominal, tanto penetrante como cerrado, por un golpe;
• enfermedad inflamatoria pélvica y abscesos de trompas y ovarios;
• complicaciones de cirugías y de exploraciones endoscópicas: fuga en la sutura que une dos tramos de intestino, lesión accidental de la pared.

Merece un párrafo aparte el capítulo de los analgésicos. El uso prolongado de antiinflamatorios no esteroideos y de aspirina es una de las causas principales de las úlceras que terminan perforándose, y esas úlceras a menudo no avisan antes con dolor. El riesgo es claramente mayor en personas mayores, en quienes ya han tenido una úlcera y en quienes combinan estos fármacos con corticoides, anticoagulantes o antiagregantes. Si el tratamiento tiene que durar, el médico busca la dosis mínima eficaz y suele añadir un protector de la mucosa gástrica. Los antiinflamatorios tampoco son inocuos para el riñón: reducen el flujo renal, y en la enfermedad renal se usan con mucha precaución.

Un caso aparte: cirrosis y diálisis peritoneal

Existe una peritonitis sin ninguna perforación, en la que las bacterias llegan a la cavidad por la sangre o atravesando la pared intestinal. Ocurre en la cirrosis hepática cuando se ha acumulado líquido en el abdomen (ascitis). Se llama peritonitis bacteriana espontánea y su peligro está precisamente en que casi no duele: la mitad de las personas no tienen el vientre en tabla ni fiebre alta. Lo que hace sospecharla es un empeoramiento repentino, la confusión, una ictericia que se acentúa, un deterioro de la función renal, una bajada de tensión sin explicación. La única manera de confirmarla es extraer con una aguja un poco de líquido del abdomen y contar las células que contiene; ni un análisis de sangre ni una ecografía bastan para el diagnóstico.

La segunda situación es la diálisis peritoneal, en la que el líquido se introduce en la cavidad abdominal por un catéter permanente. Se trata de esta técnica y no de la hemodiálisis, donde la sangre se depura en una máquina y el peritoneo no interviene. Aquí el signo principal es que el líquido drenado sale turbio, a veces con copos blancos, y puede enturbiarse antes de que empiece el dolor. Ante cualquier turbidez la bolsa no se tira: se lleva al centro de diálisis, se envía el líquido a cultivo y el antibiótico suele administrarse directamente en la solución de infusión. Si la infección no cede o reaparece, hay que retirar el catéter y pasar un tiempo a hemodiálisis.

Qué puede parecerlo sin serlo

Un dolor abdominal brusco todavía no es una peritonitis. Pueden parecerse el cólico nefrítico, el cólico biliar, una pancreatitis aguda sin perforación, una gastroenteritis intensa o un brote de úlcera sin perforar. En mujeres en edad fértil hay que sumar el embarazo ectópico y la torsión de ovario, y por eso se hace prueba de embarazo a todas, sea cual sea la probabilidad que la paciente considere.

También existe la trampa contraria: duele el abdomen y la causa está fuera de él. Así se manifiestan el infarto de la cara inferior del corazón, la cetoacidosis diabética, una neumonía de los lóbulos inferiores en niños o un herpes zóster en los primeros días, antes de que salgan las vesículas. Mención aparte merece la falta de riego en los vasos del intestino: el dolor es brutal y, sin embargo, en las primeras horas el abdomen está blando y apenas duele al palparlo. Ese desajuste entre lo que cuenta el paciente y lo que encuentra el médico es en sí mismo una señal de alarma.

Cómo se confirma el diagnóstico

Se empieza por la exploración: el médico valora la tensión de la pared, el dolor al soltar la mano de golpe y ausculta el abdomen, porque en una peritonitis difusa los ruidos intestinales desaparecen. Después se piden análisis de sangre —recuento de leucocitos, proteína C reactiva, lactato, creatinina, coagulación— y hemocultivos antes de la primera dosis de antibiótico.

Una radiografía simple de abdomen en bipedestación puede mostrar aire libre bajo el diafragma, prueba directa de que se ha perforado una víscera hueca, aunque su ausencia no descarta nada. La prueba principal es la tomografía computarizada con contraste: suele mostrar no solo la peritonitis, sino también su origen, y del origen depende qué operación hace falta. La ecografía ve bien el líquido y resulta útil ante una sospecha ginecológica, pero con el intestino distendido el gas oculta buena parte del abdomen.

Si hay ascitis se realiza una punción diagnóstica. Cuando el estado es grave y el cuadro sigue sin aclararse, el diagnóstico se hace en quirófano: se practica una laparoscopia y se mira la cavidad por dentro. Unos análisis normales no anulan la indicación de operar si la exploración y las imágenes dicen lo contrario.

Cómo se trata

El tratamiento es siempre hospitalario. En las primeras horas lo esencial es reponer por vía intravenosa el líquido perdido, colocar una sonda en el estómago si hay vómitos y distensión, y empezar cuanto antes con antibióticos intravenosos de amplio espectro. Cuando llega el resultado del cultivo, la pauta se ajusta al fármaco que actúa sobre la bacteria encontrada. El dolor se trata a fondo: la idea de aguantarlo para «no enmascarar el cuadro» quedó atrás hace tiempo.

Después hay que eliminar el origen, y sin eso los antibióticos no bastan. Se sutura la úlcera perforada, se extirpa el apéndice roto, se reseca el tramo de intestino afectado, a veces sacando temporalmente un estoma que más adelante se cierra. La cavidad se lava. Un absceso bien delimitado a menudo no necesita cirugía y se drena con un tubo fino guiado por ecografía o por tomografía.

El intestino no se recupera de inmediato, así que durante unos días la alimentación se organiza de otro modo: por una sonda colocada en el intestino delgado o por vía intravenosa si el intestino no funciona en absoluto. En la peritonitis bacteriana espontánea de la cirrosis no se opera: se trata con antibióticos y albúmina intravenosa, y a continuación se plantea una profilaxis prolongada y la valoración para trasplante hepático, porque haber tenido un episodio aumenta mucho la probabilidad del siguiente.

Consulta en línea

Un abdomen agudo no se resuelve por internet: si el dolor es intenso ahora mismo, hace falta una ambulancia y no un mensaje. La consulta en línea sí es útil alrededor de este problema. Tras el alta, el médico repasa el informe, explica qué signos de la cicatrización son normales y cuáles obligan a volver al hospital, y cuándo se puede retomar el esfuerzo físico y el trabajo. Con quien está en diálisis peritoneal conviene revisar la técnica de recambio de bolsas y la norma de que un líquido turbio significa acudir al centro el mismo día. Con quien tiene cirrosis y ascitis, hablar de la profilaxis y de cuánto debe durar. Y si lleva años tomando antiinflamatorios, la conversación sobre proteger el estómago y sobre qué alternativas existen es mejor tenerla antes y no después de una perforación.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.