Osteomielitis

La osteomielitis es la infección del hueso y de la médula ósea. El hueso parece inexpugnable, pero el microbio llega hasta él por tres caminos: por la sangre, desde una herida o una úlcera vecina y de forma directa a través de una fractura o de una operación. Esta enfermedad importa no por su frecuencia, sino por lo rápido que cambia su pronóstico: la infección reconocida en los primeros días suele curarse por completo con antibióticos, mientras que la que se deja pasar se convierte en una historia de años, con operaciones y fístulas. Por eso un dolor intenso en un hueso acompañado de fiebre alta no es algo que pueda esperar al lunes.

Cómo llega el microbio hasta el hueso

El primer camino es la sangre. El germen entra en la circulación desde cualquier foco: un forúnculo, un diente enfermo, un catéter infectado, a veces después de una infección respiratoria o de una varicela en un niño. En los niños se deposita en las zonas de crecimiento de los huesos largos: fémur, tibia, húmero. En los adultos el lugar preferido es otro, las vértebras. La osteomielitis vertebral avanza de forma solapada, con frecuencia sin fiebre alta, y durante meses se confunde con un dolor de espalda corriente.

El segundo camino es la vecindad. La infección pasa al hueso desde una úlcera del pie, una úlcera por presión o una supuración profunda de las partes blandas. Es la vía más habitual en el adulto.

El tercero es la inoculación directa: fractura abierta, herida punzante profunda, cirugía, sobre todo si se ha colocado una placa, un clavo o una prótesis. El metal por sí mismo no provoca la infección, pero sobre su superficie las bacterias forman una película a la que a los antibióticos les cuesta llegar.

Quién tiene más riesgo

Puede aparecer en cualquier persona, pero la probabilidad es mayor si existe:

• diabetes, sobre todo con una úlcera o una herida del pie que no cierra;
• mala circulación en las piernas: arteriopatía, tabaquismo;
• fractura reciente, herida profunda, mordedura, cirugía sobre el hueso;
• una prótesis articular, una placa o un clavo;
• defensas bajas: tratamientos inmunosupresores, quimioterapia, VIH, corticoides durante mucho tiempo;
• anemia de células falciformes;
• consumo de drogas por vía intravenosa y catéteres vasculares permanentes, incluidos los de hemodiálisis;
• una osteomielitis anterior: sabe volver años después.

Infección aguda e infección crónica

La osteomielitis aguda se instala en días. Aparece un dolor profundo, continuo y taladrante en un punto concreto del hueso, que no cede con el reposo y no deja dormir. Después se añaden:

• hinchazón, calor y enrojecimiento sobre la zona;
• fiebre, escalofríos, decaimiento, falta de apetito;
• imposibilidad de apoyar la pierna; en un niño esto se traduce muchas veces en cojera o en que deja de usar un brazo;
• si está afectada una vértebra, dolor de espalda o de cuello que empeora por la noche y molestia al percutir la columna.

En los niños pequeños y en las personas mayores el cuadro puede ser confuso: el niño simplemente está irritable, rechaza la comida y no deja tocarle el miembro; el anciano puede no tener fiebre en absoluto.

La osteomielitis crónica es distinta. Dentro del hueso queda un fragmento muerto al que no llegan ni la sangre ni los medicamentos. El dolor se vuelve sordo y va por rachas, la fiebre es baja o no existe, y a través de la piel se abre una fístula, un trayecto estrecho por el que de vez en cuando sale pus. Con altibajos, esto puede prolongarse durante años.

Cuando no se puede esperar

Hay que buscar atención el mismo día y, si el estado es malo, llamar a una ambulancia (el 112 es el número único de emergencias en España y en otros países europeos), si:

• un dolor intenso en un hueso o una articulación coincide con fiebre alta y escalofríos;
• no se puede apoyar la pierna, o un niño cojea o deja de utilizar un brazo;
• una herida, una cicatriz quirúrgica o una úlcera del pie se vuelven dolorosas, se enrojecen o empiezan a supurar;
• el dolor de espalda o de cuello va con fiebre, sobre todo en personas con diabetes o tras una cirugía o una infección recientes;
• aparecen debilidad en las piernas, adormecimiento de la zona genital, retención de orina o incontinencia: la compresión de la médula por un absceso necesita ayuda inmediata;
• hay confusión, pulso rápido, piel fría y húmeda y respiración acelerada, señales de infección generalizada.

Lo que no hay que hacer: aplicar calor sobre la zona, abrir o exprimir por su cuenta una colección de pus y empezar antibióticos que hayan sobrado en casa. Tomados a ciegas enturbian el cuadro e impiden que el cultivo identifique al germen, pero no eliminan la infección del hueso.

Cómo se confirma y con qué puede confundirse

El médico explora la zona, localiza el punto exacto en el que duele el hueso y pide un análisis de sangre: interesan los marcadores de inflamación y su valor, que después sirve para saber si el tratamiento funciona. Antes de empezar los antibióticos se extraen hemocultivos, que a menudo identifican al responsable.

Sobre las imágenes conviene saber una cosa: la radiografía simple es normal durante la primera semana y media o las dos primeras semanas, porque los cambios sólo se ven cuando ya se ha perdido una parte importante del hueso. Una radiografía normal no descarta una osteomielitis. Por eso, ante la sospecha, se realiza una resonancia magnética, que muestra desde los primeros días el edema de la médula ósea y los abscesos de partes blandas. La tomografía computarizada se usa para ver los fragmentos óseos muertos antes de operar.

La prueba decisiva es la biopsia ósea: se toma un fragmento de tejido óseo y se envía a cultivo y al microscopio. Un frotis de la fístula o de la herida no vale, porque en él crecen los microbios de la superficie de la piel y no el que está dentro del hueso.

Otros procesos pueden parecerse y se tratan de otra manera: la artritis séptica de la articulación vecina, la celulitis y la erisipela, una fractura por estrés en un corredor, un tumor óseo en un niño o un adolescente, una crisis dolorosa en la anemia falciforme y el pie de Charcot del diabético, que destruye los huesos del pie sin que exista infección alguna.

Antibióticos: plazos y reglas

La base del tratamiento son los antibióticos elegidos según el cultivo. Se empiezan casi siempre por vía intravenosa, en el hospital; cuando el estado mejora y los marcadores de inflamación bajan, buena parte del ciclo suele poder continuarse con comprimidos en casa, algo que con las pautas actuales no es peor que el suero.

El ciclo es largo: por lo general de cuatro a seis semanas, y más si están afectadas las vértebras o hay una prótesis infectada. La razón es que el hueso recibe poca sangre y el fármaco necesita tiempo para acumularse en el foco. No se puede interrumpir el tratamiento en cuanto uno se encuentra mejor: la infección mal curada se esconde y regresa ya como crónica.

Además de los antibióticos hacen falta analgesia, reposo del miembro afectado —a veces con una férula— y, en la diabetes, un control estricto de la glucosa, sin el cual ninguna pauta funciona. Si la infección se detecta en los primeros días, lo más habitual es que se resuelva sin secuelas.

Cuándo hace falta operar

Los antibióticos solos no siempre bastan. Se necesita cirugía si:

• se ha acumulado pus en el hueso o junto a él y hay que drenarlo;
• la infección ya ha destruido una zona del hueso y esta ha quedado desvitalizada;
• un absceso comprime la médula espinal o un nervio;
• el foco está en relación con una placa, un clavo o una prótesis;
• la enfermedad se ha hecho crónica, con fístula y brotes repetidos.

La intervención básica consiste en retirar todo el tejido muerto e infectado hasta llegar a hueso sano que sangra. Después queda una cavidad que hay que rellenar: con injerto óseo, con material que libera antibiótico o con un colgajo muscular que aporta su propia circulación. A veces son necesarias varias operaciones, y el material metálico infectado suele tener que retirarse y volver a colocarse una vez vencida la infección.

Si tiene diabetes: el pie, bajo vigilancia especial

Más de la mitad de las osteomielitis del adulto empiezan en una úlcera del pie diabético. La lesión de los nervios hace que el pie pierda sensibilidad, de modo que una dureza, un roce del zapato o un corte que pasa inadvertido no duelen: la persona sigue caminando, la herida se profundiza y alcanza el hueso.

Lo que tiene sentido hacer:

• revisar los pies todos los días, incluidos los espacios entre los dedos y la planta, con un espejo si hace falta;
• no andar descalzo y comprobar el interior del calzado con la mano antes de ponérselo;
• no cortar las durezas ni usar parches callicidas con ácido;
• enseñar al médico cualquier herida que no cierre en dos semanas y, de inmediato, la que sea profunda, huela mal o deje el hueso a la vista;
• mantener la glucosa y la tensión en objetivos y dejar de fumar: sin riego la herida no cicatriza.

Un dato que conviene conocer: si la úlcera es profunda y con una sonda se llega a un fondo duro, la probabilidad de osteomielitis es alta aunque el estado general sea bueno.

Consulta en línea

La osteomielitis se trata de forma presencial, pero hablar antes a distancia ahorra tiempo. El médico valorará por su relato hasta qué punto el cuadro es preocupante, le dirá si hay que acudir hoy y adónde, y le explicará qué pruebas tienen sentido y cuáles no mostrarán nada todavía.

Qué preparar: cuándo empezó el dolor y cómo ha cambiado, si ha habido fiebre y de cuánto, si tiene diabetes, qué operaciones ha tenido en huesos o articulaciones, si lleva material metálico o prótesis y qué tratamientos ha recibido ya. Las fotografías de la herida o de la úlcera con buena luz y con una regla al lado ayudan a seguir la evolución.

En línea también resulta cómodo llevar un tratamiento largo: valorar la tolerancia a los antibióticos, resolver los efectos adversos, comprobar que los marcadores de inflamación bajan y detectar a tiempo que la mejoría se ha detenido. Ante signos de compresión medular, de infección generalizada o de una supuración que avanza deprisa, la consulta se interrumpe y se le deriva al hospital.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.