Ojo vago (ambliopía)

Se llama ojo vago, o ambliopía, a la situación en la que un ojo ve peor que el otro no por una enfermedad del propio ojo, sino porque en los primeros años de vida el cerebro no aprendió a usarlo. El ojo, en la mayoría de los casos, está perfectamente formado. Por eso la ambliopía transcurre casi siempre en silencio: el niño no se queja, ve bien con el otro ojo y se comporta con normalidad, y la diferencia solo aparece en una revisión de la vista. Y por eso mismo importa tanto encontrarla a tiempo: mientras el sistema visual se está formando aún puede corregirse; más tarde, ya no.

Por qué el cerebro deja de usar un ojo

La visión no viene terminada de nacimiento: se construye durante los primeros años. Para que se desarrollen las zonas del cerebro encargadas de ver hace falta un flujo constante de imágenes nítidas procedentes de los dos ojos. Si de uno de ellos llega una imagen borrosa, o desplazada, o no llega ninguna, el cerebro se enfrenta a un problema sin solución: las dos imágenes no coinciden. Y encuentra una salida sencilla: suprime la señal del ojo peor y trabaja solo con el mejor.

A partir de ahí se pone en marcha un círculo vicioso. Cuanto menos usa el cerebro ese ojo, peor se desarrollan sus conexiones con la corteza y más se queda atrás su visión. Al cabo de unos años un ojo anatómicamente sano ve mal, y las gafas ya no lo arreglan: las letras llegan nítidas a la retina, pero no hay quien las procese.

De ahí la regla principal: el tratamiento no consiste en curar el ojo, sino en obligar al cerebro a volver a usarlo. Y eso solo funciona mientras el sistema visual conserva plasticidad, es decir, durante la infancia.

Por qué ocurre

Las causas son en el fondo tres, y se tratan de forma distinta.

• El estrabismo. Los ojos miran en direcciones distintas, las imágenes no coinciden y, para librarse de la visión doble, el cerebro apaga uno de ellos. Aquí la desviación se ve desde fuera y los padres suelen notarla por sí solos.
• Una óptica distinta en cada ojo. Un ojo es, por ejemplo, muy hipermétrope o tiene un astigmatismo marcado, y el otro ve con normalidad. El cerebro se queda con la imagen nítida y suprime la borrosa. Es la causa más traicionera: por fuera no se aprecia absolutamente nada, los ojos están rectos y el niño no se queja de nada, porque con el ojo sano ve bien y no conoce otra visión. Una ambliopía así solo se descubre revisando la vista. Si la hipermetropía alta o el astigmatismo son iguales en ambos ojos, pueden quedarse atrás los dos.
• Un obstáculo en el camino de la luz. Catarata congénita, un párpado caído que tapa la pupila, una opacidad de la córnea. La imagen sencillamente no llega a la retina, y esta ambliopía es la que se instala más deprisa y la más grave. Aquí la atención no se necesita «en algún momento», sino en las primeras semanas de vida.

Conviene conocer aparte lo que aumenta la probabilidad de ambliopía: prematuridad, bajo peso al nacer, estrabismo o defectos visuales importantes en familiares directos, y también algunos síndromes y el retraso del desarrollo. En esos casos el niño se lleva al oftalmólogo antes y con más frecuencia, sin esperar a la revisión programada.

Cómo notarlo

Repitamos lo más importante: la mayoría de los niños con ambliopía no presentan ningún signo. Todo lo que sigue merece comprobarse, pero su ausencia no demuestra nada.

• el niño se tapa o cierra un ojo, sobre todo con luz intensa;
• inclina o gira la cabeza para mirar algo;
• un ojo se desvía, de forma continua o solo cuando está cansado, enfermo o distraído;
• se acerca mucho los libros y los juguetes a la cara, se pega a la pantalla;
• calcula mal las distancias: falla al coger la pelota, tropieza en los escalones, choca con las esquinas;
• se frota los ojos, se queja de cansancio y dolor de cabeza al leer o dibujar;
• no sigue los objetos con la mirada ni fija la vista en una cara.

En casa puede hacerse algo sencillo: tapar con la mano un ojo y luego el otro mientras el niño está entretenido en algo que le interesa. Si al tapar un ojo protesta y al tapar el otro se deja tranquilamente, hay diferencia, y es motivo para acudir a un especialista. La prueba es tosca y no sustituye a una exploración, pero es mejor que nada.

Los niños mayores a veces dicen ellos mismos que con un ojo ven peor, o no consiguen distinguir la pizarra aunque leen un libro sin dificultad.

Lo que no admite espera

Hay signos que exigen ver al oftalmólogo con urgencia y no cuando surja la ocasión:

• un reflejo blanco o amarillento en la pupila: en penumbra, mirando de lado o en fotografías con flash, donde el otro ojo devuelve el habitual reflejo rojo y este brilla en blanco. Así pueden manifestarse una catarata congénita y, sobre todo, un retinoblastoma, un tumor de retina de los primeros años que se vence si se trata pronto;
• un estrabismo aparecido de golpe en un niño de más de tres o cuatro meses, especialmente junto con visión doble, dolor de cabeza o vómitos;
• una diferencia llamativa en el tamaño de las pupilas o en el color de los iris surgida hace poco;
• un párpado que tapa por completo la pupila en un lactante;
• pérdida brusca de visión en un ojo en horas o días, dolor ocular, enrojecimiento con caída de visión;
• cualquier estrabismo o visión doble nuevos en un adulto: es otra situación, que no pide graduarse las gafas sino estudiarse.

En los lactantes de menos de tres o cuatro meses los ojos «flotan» a veces y se desvían un instante: eso es admisible. Una desviación mantenida a cualquier edad, y cualquier desviación después de los cuatro meses, no lo es.

Cómo es la revisión de la vista

La vista puede explorarse a cualquier edad, incluso en los primeros meses: no hace falta que el niño conozca las letras ni que hable. Existen tarjetas con dibujos, tarjetas con franjas y aparatos que valoran la óptica del ojo en segundos.

La exploración suele incluir la agudeza visual de cada ojo por separado, la posición de los ojos y su movilidad, la valoración de la óptica y el examen del fondo de ojo. Para que la medida sea fiable se instilan unas gotas que dilatan la pupila y relajan de forma temporal el músculo del enfoque: sin ellas el ojo infantil se «acomoda» y esconde su verdadera hipermetropía. Después de las gotas las pupilas quedan dilatadas varias horas, a veces hasta un día, se ve peor de cerca y la luz molesta; conviene no planear lecturas ni deberes ese día y llevar gafas de sol para la calle.

Los plazos de las revisiones programadas varían de un país a otro, así que sígase el programa nacional y el criterio del médico. El principio general es este: la primera exploración ocular se hace ya en la maternidad, después la visión se valora en las revisiones del pediatra, y la revisión completa se realiza en edad preescolar, antes de que se cierre la ventana en la que el tratamiento resulta eficaz. Si el niño pertenece a un grupo de riesgo o algo llama la atención, no hay que esperar a la fecha prevista.

El tratamiento y por qué el tiempo importa

El tratamiento casi nunca empieza por el parche, sino por las gafas. A muchos niños unas gafas bien graduadas y llevadas todo el día les devuelven la visión por sí solas, sencillamente porque el cerebro empieza por fin a recibir una imagen nítida. Eso lleva varios meses, y durante ese tiempo no hay que precipitarse con medidas más activas.

Si las gafas no bastan, se limita temporalmente el ojo bueno para que el débil tenga que trabajar. Se hace de dos maneras:

• la oclusión, es decir, el parche. Se coloca sobre el ojo sano unas horas al día; cuántas exactamente lo decide el médico, y aquí el «cuanto más, mejor» no funciona;
• unas gotas que emborronan de forma temporal la visión del ojo bueno. Sus resultados son comparables a los del parche y sacan del apuro cuando el niño lo rechaza de plano o la piel se irrita bajo él.

Cuando la causa es un obstáculo en el camino de la luz, se retira quirúrgicamente: la catarata congénita se opera en los primeros meses de vida, y demorarse ahí cuesta visión. La cirugía del estrabismo alinea los ojos, pero no cura la ambliopía: el parche o las gotas continúan igualmente, antes o después de la operación.

Sobre el tiempo hay que hablar sin rodeos. El tratamiento funciona mejor en edad preescolar, y hacia los siete años las posibilidades se estrechan bruscamente porque el sistema visual pierde plasticidad. Eso no significa que después no sirva de nada: en niños mayores y en adolescentes la mejoría es posible, solo que llega más despacio y rara vez es completa. Un diagnóstico hecho a los ocho años es motivo para empezar ahora, no para resignarse.

La inacción tiene además una cara en la que no suele pensarse. Quien vive con una ambliopía no tratada vive en la práctica con un solo ojo: no tiene visión en relieve completa y, si al ojo sano le ocurre algo —un traumatismo, un desprendimiento, un glaucoma—, no le quedará nada a lo que recurrir. Por eso vale la pena aguantar unos meses de parche en la infancia.

Cómo llevar el tratamiento hasta el final

La mayor dificultad de la ambliopía no es médica. Se le pide a un niño que se tape el ojo con el que ve bien y use el que ve mal. La resistencia es natural, y de que se logre vencerla depende el resultado más que de la técnica elegida.

• Llene el rato del parche con actividades de cerca que le gusten: dibujar, construcciones, juegos de mesa, leer en voz alta juntos. Estar pasivo delante de una pantalla funciona peor.
• Use un temporizador y un calendario de pegatinas, para que el niño vea su progreso y usted el número real de horas y no una impresión.
• Avise en la escuela infantil o en el colegio: durante este periodo al niño le cuesta más ver la pizarra y puede parecer distraído.
• Vigile las gafas. Si se resbalan y el niño mira por encima de la montura, en la práctica no hay tratamiento. La montura se elige según la cara y se ajusta en la óptica a medida que crece.
• Si la piel se irrita, pruebe un parche de otra marca o una funda mate sobre el cristal de las gafas.
• No interrumpa el tratamiento por su cuenta en cuanto la visión se iguale: se retira poco a poco, o lo conseguido suele perderse. El seguimiento continúa hasta que el médico compruebe que el resultado es estable.

Una cosa más: evite hablar del «ojo malo» delante del niño. Los niños lo toman al pie de la letra y empiezan a avergonzarse. Es más fácil decir que ese ojo está entrenando y que el parche es su aparato de gimnasio.

Consulta en línea

En la consulta en línea el médico analiza lo que usted ha observado en el niño —que entorna los ojos, que ladea la cabeza, que un ojo se desvía— y valora qué entra dentro de lo normal para su edad y qué exige una exploración presencial, y con qué urgencia. Se repasan aparte los signos que obligan a ver al oftalmólogo sin esperar turno, incluido el reflejo blanco en la pupila de las fotografías. Si el diagnóstico ya está hecho, el médico ayuda a entender la pauta indicada: cuántas horas de parche, con qué entretener al niño en ese rato, qué hacer si la piel se irrita o si se niega, y por qué no se abandona el tratamiento a los primeros avances. A un adulto con una ambliopía antigua se le explica qué puede hacerse realmente ahora y cómo proteger el ojo sano.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.