Intolerancia a la lactosa

La lactosa es el azúcar de la leche. Para asimilarla hace falta que en el intestino delgado trabaje una enzima, la lactasa, que la parte en dos azúcares simples. Si hay poca lactasa, la lactosa llega intacta al colon, allí la descomponen las bacterias y el resultado son gases, hinchazón, ruidos y diarrea. Eso es la intolerancia a la lactosa. Conviene entender algo desde el principio: no se trata de una enfermedad en el sentido habitual ni de una alergia. En la mayoría de los adultos del planeta la lactasa disminuye con la edad, y eso es una variante de la normalidad, no una avería. La pregunta no suele ser «puedo tomar lácteos o no», sino cuánto tolera usted de una sola vez.

Cómo se manifiesta

Los síntomas aparecen entre media hora y unas horas después de una comida con leche y duran hasta que esa ración recorre el intestino:

• hinchazón y sensación de distensión;
• ruidos intestinales sonoros y sensación de trasiego;
• exceso de gases;
• dolor cólico alrededor del ombligo y en la parte baja del vientre;
• heces líquidas, espumosas y ácidas, a veces con urgencia poco después de comer;
• con menos frecuencia, náuseas.

Dos cosas de esta lista merecen destacarse. La primera, que los síntomas dependen de la dosis: medio vaso de leche en unas gachas puede pasar inadvertido y un café con leche grande en ayunas, no. La segunda, que la intensidad de las molestias coincide mal con la cantidad de lactasa que falta: personas con los mismos resultados analíticos toleran la leche de forma muy distinta, porque en ello pesan mucho la composición de la microbiota y la sensibilidad del intestino.

Los textos antiguos atribuyen a menudo a la intolerancia a la lactosa el dolor de cabeza, el cansancio y los dolores articulares. No hay pruebas convincentes de esa relación, y si esas molestias existen, hay que buscarles la causa aparte en lugar de dar el asunto por resuelto.

Por qué falta lactasa

La causa más frecuente es el tipo adulto. La lactasa la necesita sobre todo el lactante; tras el destete su producción va disminuyendo en la mayoría de las personas, y en la adolescencia o la edad adulta queda una pequeña parte de la inicial. Mantener la lactasa de adulto es un rasgo genético relativamente reciente, extendido en el norte de Europa y raro en Asia oriental, en África y entre los pueblos originarios de América. Por eso en unos países la intolerancia a la lactosa es una rareza y en otros la tiene la mayoría de los adultos. El descenso es lento, dura años, y la persona suele notarlo ya en la madurez: «antes bebía leche sin problema».

El segundo grupo de causas es el daño de la mucosa del intestino delgado, donde se aloja la enzima. Esta intolerancia aparece de golpe, a cualquier edad, y suele ser reversible:

• tras una infección intestinal, la situación más frecuente en los niños; la enzima se recupera en semanas, a veces en un par de meses;
• en la celiaquía, la enfermedad de Crohn y la colitis ulcerosa;
• en la giardiasis y otras infecciones parasitarias;
• tras cirugía intestinal y radioterapia;
• con el consumo prolongado de ciertos medicamentos y con el alcoholismo.

Un apartado propio merecen los niños. El déficit congénito de lactasa, en el que la enzima falta desde el nacimiento, es rarísimo, se manifiesta con diarrea grave desde las primeras tomas y exige tratamiento desde los primeros días de vida. En los prematuros la enzima está transitoriamente inmadura y eso se resuelve con el crecimiento. En cambio, un motivo de alarma muy común —las heces verdosas y espumosas con gases en un lactante sano que gana peso bien— casi nunca guarda relación con la intolerancia a la lactosa, y no hay que suspender la lactancia materna por ello.

No es lo mismo que la alergia a la leche

Se confunden constantemente, y la diferencia es fundamental.

En la intolerancia a la lactosa lo que falta es una enzima. El sistema inmunitario no interviene, la reacción siempre depende de la dosis y nunca pone en peligro la vida. Lo peor que puede ocurrir por un vaso de leche de más son unas horas incómodas.

La alergia a la proteína de la leche de vaca es una reacción inmunitaria, y no va contra el azúcar sino contra la proteína. Le bastan cantidades mínimas, es más frecuente en el primer año de vida y produce erupción, urticaria, vómitos y sangre en las heces del lactante; en los casos graves, hinchazón de la cara y los labios, sibilancias, ahogo y caída de la tensión. Esa reacción obliga a llamar de inmediato a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania, al número europeo único 112). La leche sin lactosa no sirve de nada en la alergia a la proteína: la proteína sigue ahí.

Por eso, si después de los lácteos aparecen erupción, hinchazón o dificultad para respirar, no se trata de intolerancia a la lactosa y hay que estudiarlo con un médico, no probando productos sin lactosa.

Lo que no debe achacarse a la lactosa

El error más frecuente es diagnosticarse uno mismo, quitar los lácteos y quedarse tranquilo, mientras detrás de esos mismos síntomas hay otra enfermedad. Acuda al médico, y no a la dieta, si aparece alguna de estas cosas:

• sangre o moco en las heces, o heces negras y pegajosas;
• pérdida de peso que usted no buscaba;
• un cambio persistente del ritmo intestinal habitual que se mantiene durante semanas;
• dolor o diarrea que despiertan por la noche;
• fiebre, palidez, debilidad o signos de anemia;
• síntomas que aparecen por primera vez pasados los cincuenta años;
• antecedentes familiares de cáncer de intestino, celiaquía o enfermedad inflamatoria intestinal.

Sobre la celiaquía conviene una precisión: quitar los lácteos antes de estudiarla no tiene sentido, y quitar el gluten es contraproducente, porque con una dieta sin gluten los análisis de celiaquía se negativizan y luego el diagnóstico ya no puede hacerse. La dieta se cambia después del estudio, no antes.

Y una cosa más: buena parte de quienes están convencidos de ser intolerantes a la lactosa tienen en realidad un síndrome del intestino irritable. En estudios en los que se daba leche y leche sin lactosa a ciegas, muchos reaccionaban igual ante las dos. No significa que las molestias sean imaginarias, sino que quitar los lácteos no basta y hay que tratar otra cosa.

Cómo se confirma

Suele empezarse por lo sencillo: retirar durante dos a cuatro semanas los alimentos con lactosa y después reintroducirlos para ver si los síntomas vuelven. El paso de vuelta importa más que el primero; sin él es fácil renunciar a los lácteos durante años sin ninguna razón.

De las pruebas instrumentales la más usada es el test de hidrógeno espirado: tras una dosis de lactosa se mide a intervalos regulares el hidrógeno del aire espirado. Si la lactosa no se ha absorbido y ha llegado a las bacterias, el hidrógeno sube. La prueba es sencilla pero exige preparación: la víspera se limitan ciertos alimentos, no se fuma y no deben haberse tomado antibióticos en las semanas previas.

El análisis genético indica si la persona tiene predisposición a mantener la lactasa en la edad adulta. Responde a la pregunta sobre el tipo adulto, pero no dice nada de una intolerancia secundaria a una infección o a otra enfermedad.

Los análisis de sangre y la gastroscopia con biopsia del intestino delgado no sirven para confirmar la intolerancia en sí, sino para buscar su causa, en primer lugar la celiaquía y la enfermedad inflamatoria intestinal.

Cuánta lactosa se puede tomar en realidad

Rara vez hace falta renunciar del todo a los lácteos. La mayoría de las personas con el tipo adulto asimilan sin problema el equivalente a un vaso de leche al día si no lo toman de golpe ni en ayunas. Funcionan medidas sencillas:

• repartir la cantidad diaria en raciones pequeñas y tomar los lácteos junto con otros alimentos, no por separado;
• elegir productos en los que casi no queda lactosa: quesos duros curados como el parmesano o un cheddar maduro, y la mantequilla;
• preferir el yogur y el kéfir con cultivos vivos, porque sus bacterias degradan parte de la lactosa y por eso se toleran bastante mejor que la leche;
• recurrir a la leche y al queso fresco sin lactosa, en los que el fabricante ya ha añadido la enzima;
• tomar un preparado de lactasa antes de una comida que lleve leche; la cantidad se ajusta de forma individual;
• leer la composición de los productos preparados: se añade lactosa al pan y la bollería, a los embutidos, las salsas, las sopas instantáneas y los batidos de proteínas.

También hay lactosa en el excipiente de muchos comprimidos, pero en cantidades de fracciones de gramo que casi nunca afectan a cómo se encuentra uno; no es motivo para renunciar a un medicamento prescrito.

Si la intolerancia es secundaria, la dieta es temporal: cuando la mucosa se recupere de la infección o se trate la enfermedad de base, los lácteos suelen volver a la alimentación en la misma cantidad de antes. Existe además el efecto contrario: tomar con regularidad pequeñas cantidades de lactosa mejora con el tiempo la tolerancia gracias al reajuste de la microbiota, mientras que excluirla del todo hace más difícil la vuelta.

Para no quedarse sin calcio

Es lo que casi siempre se olvida y es el principal riesgo práctico. Los lácteos son la fuente básica de calcio, y con ellos se van también la vitamina D, el yodo, la vitamina B12 y la riboflavina. Una renuncia prolongada sin sustitución es el camino a la pérdida de densidad ósea, sobre todo en niños en crecimiento, adolescentes, embarazadas y mujeres después de la menopausia.

Se pueden sustituir sin recurrir a la leche. Hay calcio en las sardinas y otros pescados pequeños que se comen con espina, en el sésamo y las almendras, en el tofu cuajado con sales de calcio, en el brócoli y las coles de hoja, en las alubias y en el agua mineral con alto contenido en calcio. Las bebidas vegetales —de avena, de soja, de almendra— solo valen si están enriquecidas con calcio, y hay que agitarlas antes de servirlas, porque el calcio se deposita en el fondo del envase. Las bebidas vegetales corrientes sin enriquecer apenas contienen calcio, y la de arroz no es adecuada para los niños pequeños.

Si al final ha habido que retirar los lácteos por completo, conviene hablar con el médico de suplementos de calcio y vitamina D. A un niño no se le retiran los lácteos sin indicación médica: en un organismo en crecimiento el margen de seguridad para el calcio es mucho menor que en un adulto.

Consulta en línea

En la consulta en línea el médico, a partir de la descripción de los síntomas, ayuda a separar la intolerancia a la lactosa de lo que se le parece: la alergia a la proteína de la leche, la celiaquía, el síndrome del intestino irritable y las secuelas de una infección intestinal. Le indicará qué pruebas tienen sentido en su caso y en qué orden, y cómo hacer correctamente la retirada de prueba y la reintroducción obligatoria del alimento para que el resultado signifique algo. Se revisarán aparte su umbral real de tolerancia y las formas de tomar lácteos sin consecuencias, además de con qué cubrir el calcio y la vitamina D si hay que retirar parte de los alimentos. El médico le señalará también las señales ante las que la dieta no ayuda y hace falta una exploración presencial.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.