Infertilidad

Se habla de infertilidad cuando el embarazo no llega tras un año de relaciones regulares sin anticoncepción. Ese año no es una sentencia, sino el punto a partir del cual conviene investigar: dentro de ese plazo conciben más de ocho de cada diez parejas si la mujer no ha cumplido los cuarenta, y la mitad de las restantes lo consigue durante el segundo año sin tratamiento alguno. En torno a un tercio de los casos la causa está en la mujer, en otro tercio en el hombre, y en el resto o bien está en los dos a la vez o no se llega a identificar. Por eso siempre se estudia a la pareja completa, y conviene empezar por los dos a la vez y no por turnos.

Cuánto esperar antes de consultar

El cálculo es sencillo y depende sobre todo de la edad de la mujer.

• Antes de los 35 años, un año de relaciones regulares sin anticoncepción.
• A partir de los 35, seis meses: el estudio y el tratamiento consumen meses por sí solos y la reserva de óvulos no aumenta mientras tanto.
• A partir de los 40, no esperar nada y consultar de entrada.

Tampoco hay que esperar, sea cual sea la edad, si ya se sabe de antemano que hay algo: reglas ausentes o muy irregulares, un embarazo ectópico previo, cirugía de útero u ovarios, una enfermedad inflamatoria pélvica, una clamidia pasada, endometriosis, quimioterapia o radioterapia. En el hombre vale lo mismo para la cirugía testicular, una inflamación del testículo, un testículo que no bajó en la infancia y los traumatismos.

Que ya haya habido un embarazo antes no es motivo para retrasar la consulta: en la llamada infertilidad secundaria se encuentran con más frecuencia causas adquiridas, como adherencias, infecciones, peso ganado o un cambio en la calidad del semen.

Qué dificulta la concepción en la mujer

Lo más habitual es la ovulación: el óvulo no sale, o no sale todos los ciclos. La pista está en el propio ciclo, que dura más de 35 días o menos de 21, llega de forma imprevisible o desaparece. Detrás suele haber un síndrome de ovario poliquístico, un trastorno del tiroides, la prolactina alta, un peso demasiado bajo acompañado de entrenamientos exigentes o una insuficiencia ovárica precoz, es decir, unos ovarios que dejan de funcionar antes de los cuarenta.

El segundo gran bloque son las trompas. Las daña la enfermedad inflamatoria pélvica, que en la mayoría de los casos procede de una clamidia que no dio ninguna molestia. Por eso la prueba de clamidia entra en el primer estudio aunque nunca haya habido síntomas. Las trompas también sufren tras la cirugía pélvica y tras un embarazo ectópico.

Después vienen la endometriosis, en la que un tejido parecido al endometrio crece fuera del útero y altera la anatomía de la pelvis; los miomas, cuando deforman la cavidad uterina; y las adherencias dentro del útero después de un legrado. Hay además una causa que no se corrige: la edad. A partir de los 35 no solo disminuye el número de óvulos, sino también su calidad, y ningún fármaco cambia eso.

Qué dificulta la concepción en el hombre

Casi todo se reduce a la calidad del semen: pocos espermatozoides, espermatozoides que se mueven mal o que están mal formados. En cerca de la mitad de los casos no se llega a saber por qué, pero merece la pena buscarlo porque una parte de las causas tiene arreglo.

• El varicocele, unas venas dilatadas alrededor del testículo; es el hallazgo más frecuente y se puede corregir.
• El daño del propio testículo: una inflamación pasada, incluida la de las paperas en la edad adulta, un traumatismo, una torsión, una cirugía o un testículo que no descendió al escroto en la infancia.
• La obstrucción de la vía seminal, tras una infección, tras una cirugía, tras una vasectomía o de nacimiento; en este último caso no es raro encontrar en el hombre una mutación relacionada con la fibrosis quística, y eso conviene saberlo antes de buscar el embarazo.
• La testosterona baja. Detrás puede haber un tumor de la hipófisis o un síndrome de Klinefelter, un cromosoma de más que muchos hombres desconocen toda su vida.
• El uso de testosterona y de esteroides anabolizantes, quizá la causa reversible más frecuente: la hormona de fuera apaga la producción propia y los espermatozoides desaparecen por completo. La recuperación tarda de unos meses a un año y no siempre es total, así que hay que decírselo al médico sin rodeos.
• Las dificultades de erección y de eyaculación, que no suelen relacionarse con la infertilidad aunque la relación sea directa.

Sobre qué se puede actuar antes de cualquier tratamiento

Nada de esto sustituye al estudio médico, pero funciona en los dos miembros de la pareja y no cuesta dinero.

• El peso. La obesidad reduce las probabilidades en la mujer y empeora el semen en el hombre; un peso demasiado bajo detiene la ovulación. Lo que cuenta no es una cifra ideal, sino moverse en la dirección correcta.
• El tabaco, también el de segunda mano: acelera el agotamiento ovárico y estropea el semen, y es uno de los pocos factores con pruebas indiscutibles.
• El alcohol. Mientras se busca el embarazo lo más seguro es no beber nada; en el hombre las cantidades altas empeoran de forma apreciable la calidad del semen.
• Los medicamentos. El uso prolongado de antiinflamatorios puede frenar la ovulación, la sulfasalazina reduce de forma transitoria el número de espermatozoides y algunos fármacos psiquiátricos elevan la prolactina. No abandone nada por su cuenta: hable de alternativas.
• La frecuencia de las relaciones. Cada dos o tres días a lo largo de todo el ciclo es más fiable que intentar acertar un solo día. Los test de ovulación y las gráficas de temperatura añaden ansiedad y casi nada de probabilidad.
• El calor en el escroto: sauna, asientos calefactados, el ordenador portátil sobre las rodillas. El efecto existe, pero es modesto, y no cabe esperar milagros de la ropa interior holgada.
• Los productos químicos del trabajo, como pesticidas, disolventes y metales pesados: si hay exposición, coméntelo en la consulta.

El estrés entra en esta lista con un matiz: reduce el deseo y espacia las relaciones, y en casos graves desajusta el ciclo, pero el consejo de «relájate y ya verás» es injusto, porque unas trompas obstruidas o la ausencia de espermatozoides no se explican así.

Qué se comprueba en el estudio

En la mujer lo primero es saber si hay ovulación: se mide la progesterona en la segunda mitad del ciclo y, si las reglas son irregulares, se añaden las hormonas hipofisarias, la prolactina y la función tiroidea. La reserva de óvulos se estima con la hormona antimülleriana y el recuento de folículos por ecografía, pero ese resultado hay que leerlo bien: predice la respuesta a la estimulación, no el embarazo natural, y una cifra baja no significa que no se pueda concebir. Después vienen la ecografía pélvica, la prueba de clamidia y la comprobación de las trompas, mediante ecografía con contraste o radiografía con contraste. La laparoscopia se reserva para una sospecha concreta, por ejemplo de endometriosis.

En el hombre la prueba principal es el seminograma, y es más sencillo hacerlo al principio que después de un año de estudios a la mujer. Un solo resultado malo no significa nada por sí mismo: los espermatozoides tardan unos dos meses y medio en madurar y cualquier enfermedad con fiebre altera el análisis durante semanas, así que se repite. Si la alteración se confirma entra el urólogo: exploración, ecografía escrotal, hormonas y, cuando el recuento es muy bajo, estudio genético.

Con qué se puede ayudar

La elección depende de la causa encontrada y el abanico es amplio.

• Si no hay ovulación, se induce con fármacos orales, y en el ovario poliquístico se añaden medicamentos que mejoran la sensibilidad a la insulina. El escalón siguiente son las hormonas inyectadas con control ecográfico.
• La cirugía sirve en la endometriosis, en los miomas que deforman la cavidad uterina y en el varicocele. Reparar unas trompas dañadas se intenta pocas veces: el resultado depende del grado de lesión y a menudo es más razonable pasar directamente a la fecundación in vitro.
• La inseminación intrauterina, en la que el semen se introduce directamente en el útero; es un procedimiento sencillo y encaja en alteraciones leves y cuando se usa semen de donante.
• La fecundación in vitro, en la que la fecundación ocurre fuera del cuerpo. Si el factor masculino es grave, el espermatozoide se introduce en el óvulo bajo el microscopio, y cuando no hay ningún espermatozoide en el eyaculado a veces se obtienen del propio tejido testicular.
• La donación de óvulos y de semen. Las normas sobre donación, anonimato y edad de los pacientes cambian de un país a otro, y conviene informarse antes de empezar.

Hay cosas de las que se avisa poco y conviene saber. La estimulación ovárica puede provocar un síndrome de hiperestimulación: el abdomen se distiende, el peso sube deprisa y cuesta respirar; con esos signos hay que llamar a la clínica de inmediato. Transferir varios embriones aumenta la probabilidad de gemelos y con ella el riesgo de parto prematuro, por lo que hoy se transfiere más a menudo uno solo. Tras la fecundación in vitro el riesgo de embarazo ectópico es algo mayor. Y si hay por delante quimioterapia o radioterapia, de la congelación de semen u óvulos se habla antes de empezar el tratamiento, no después.

Lo que no funciona: los suplementos «para la fertilidad», las mezclas de hierbas y la acupuntura no tienen pruebas convincentes, y los fármacos que estimulan el ovario no aumentan las probabilidades en la infertilidad sin causa conocida cuando la ovulación es normal.

Cuando «no llega» es el síntoma de otra enfermedad

A veces la infertilidad no es un diagnóstico, sino la primera manifestación de algo que hay que tratar por sí mismo. No retrase la consulta si aparece alguna de estas cosas:

• sale leche del pecho fuera de la lactancia, sobre todo junto con dolores de cabeza o pérdida de la visión lateral: así se manifiesta un tumor de la hipófisis;
• las reglas se han retirado antes de los cuarenta y han aparecido sofocos y sudores nocturnos: la insuficiencia ovárica precoz no solo afecta a la fertilidad, también al hueso y a las arterias;
• se palpa un bulto en un testículo, o este cambia de tamaño o se nota pesado: el cáncer de testículo se descubre a menudo justo en el estudio de la infertilidad, y cuanto antes se encuentra mejor responde;
• dolor en la parte baja del abdomen con flujo y fiebre: una infección pélvica aguda se trata con urgencia, y cada día perdido añade cicatrices en las trompas;
• dolor intenso con la regla y en las relaciones, hasta el punto de obligar a cambiar la vida cotidiana: es el cuadro típico de la endometriosis, que suele diagnosticarse con años de retraso.

Consulta en línea

A distancia se resuelve bien el primer paso, que es el más confuso: saber si ya toca estudiarse y por dónde empezar, para no perder medio año haciendo pruebas en el orden equivocado. El médico repasa el ciclo y la historia de los dos miembros de la pareja, indica qué pruebas tienen sentido en su caso concreto y en qué día del ciclo hacerlas, y ayuda a leer resultados ya hechos, incluido el seminograma, que cuesta interpretar por cuenta propia. Es también una forma tranquila de revisar la medicación que toma y de plantear preguntas que dan reparo en voz alta. Los signos de la lista anterior y la sospecha de hiperestimulación ovárica no se manejan a distancia: ahí hace falta una visita presencial.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.