Hematoma subdural

Un hematoma subdural es una acumulación de sangre entre el cerebro y la duramadre, la membrana dura que lo recubre. La sangre no se derrama dentro del tejido cerebral, sino por encima de él, debajo de la membrana, y presiona el cerebro desde fuera. El cráneo no puede ensancharse, así que incluso una cantidad moderada de sangre acaba estorbando el funcionamiento del cerebro. De esta enfermedad conviene retener una idea, y no tiene que ver con el golpe: un traumatismo craneal grave no pasa desapercibido para nadie, pero en una persona mayor el hematoma puede crecer semanas después de una caída que ya ha olvidado, y entonces se confunde con la vejez.

Dos enfermedades distintas con un mismo nombre

El hematoma agudo aparece tras un traumatismo importante: un accidente, una caída desde altura, un golpe fuerte. La sangre se acumula deprisa, en cuestión de horas, y la persona empeora a la vista de todos durante el primer día o los dos primeros. Aquí todo resulta evidente y la única pregunta es con qué rapidez se avisó a la ambulancia.

El hematoma crónico funciona de otra manera, y es justamente el que suele pasar inadvertido. El sangrado es leve, procede de venas finas que van desde la superficie del cerebro hasta la membrana. La sangre se acumula durante semanas, se vuelve líquida y forma una colección que crece despacio. Entre el traumatismo y las primeras molestias transcurren desde dos semanas hasta varios meses, y para entonces la relación con aquel golpe ya no le resulta evidente a nadie. Es más, el impacto pudo ser mínimo: un cabezazo contra el marco de una puerta, una caída desde un taburete, una sacudida brusca en el transporte. Con frecuencia la persona ni siquiera recuerda el episodio y responde con sinceridad al médico que no se ha golpeado la cabeza.

Por qué ocurre sobre todo en personas mayores

Con la edad el cerebro reduce ligeramente su volumen y queda más espacio libre entre él y las membranas que lo envuelven. Las venas que atraviesan ese espacio quedan tensas, como cables tendidos sobre un vacío, y se rompen con mucho menos esfuerzo que en la juventud. El espacio libre actúa además de una segunda forma: la sangre tiene dónde acumularse y tarda mucho en dar síntomas, porque al cerebro todavía no le aprieta nada. Cuando por fin aparecen las molestias, el hematoma ya es grande.

El riesgo es claramente mayor si la persona toma medicamentos que fluidifican la sangre, anticoagulantes o antiagregantes. Se recetan en la fibrilación auricular, tras un infarto, después de una prótesis valvular o de la colocación de un stent, y quienes los toman suelen superar los setenta años. Añada a esto las caídas frecuentes, el abuso de alcohol, los trastornos de la coagulación y las cirugías cerebrales previas, y tendrá el retrato del paciente típico con hematoma crónico.

Lo que ve la familia y atribuye a la edad

El hematoma crónico casi nunca empieza con un episodio llamativo. Se manifiesta mediante cambios graduales que resulta fácil explicar por cualquier otro motivo:

• dolor de cabeza que dura días y va aumentando poco a poco, a menudo más intenso por la mañana;
• somnolencia y apatía: la persona pasa cada vez más tiempo en la cama y cuesta más despertarla;
• confusión, olvidos, preguntas repetidas, pérdida del hilo de la conversación;
• cambios de carácter: irritabilidad, indiferencia, distanciamiento, conductas impropias de esa persona;
• inestabilidad al andar, caídas más frecuentes, la sensación de que las piernas no responden;
• debilidad o torpeza en un brazo o una pierna, casi siempre del mismo lado del cuerpo;
• habla poco clara, dificultad para encontrar las palabras, problemas al tragar;
• visión doble o borrosa, náuseas y, con menos frecuencia, incontinencia urinaria.

Todo esto se parece muchísimo a una demencia, a una depresión o a «simplemente la edad», y así es como suele explicarse en casa. La diferencia está en un solo dato, y es decisivo: en la demencia el deterioro avanza a lo largo de años; en el hematoma, de semanas. Si una persona mayor ha cambiado en mes y medio, si está notablemente más somnolienta, más confusa o camina peor que en las Navidades pasadas o el verano anterior, eso no es envejecimiento: es motivo para hacerle una prueba de imagen de la cabeza. El hematoma crónico figura en la corta lista de causas por las que la confusión en un anciano es reversible: se retira la sangre y la persona vuelve a ser quien era.

Cuándo hay que llamar a la ambulancia tras un golpe en la cabeza

Llame a la ambulancia (en Europa funciona el número único 112) si después de un golpe en la cabeza aparece alguna de estas señales:

• pérdida de conciencia, sobre todo si la persona no vuelve en sí o cuesta despertarla;
• vómitos, en especial si se repiten;
• dolor de cabeza que va a más y no cede con analgésicos;
• una convulsión;
• habla poco clara, debilidad o entumecimiento en un brazo, una pierna o media cara;
• pupilas de distinto tamaño;
• confusión creciente, comportamiento extraño, no reconocer a los allegados;
• salida de líquido transparente o de sangre por la nariz o el oído, hematomas detrás de las orejas o alrededor de ambos ojos sin golpe directo en el ojo.

Mención aparte para el «intervalo lúcido». Sucede así: tras el golpe la persona se encontraba mal, luego mejora claramente (habla, bromea, rechaza ir al médico) y una hora o unas horas después vuelve a apagarse. Esa mejoría intermedia no significa que no haya pasado nada; significa que la sangre se está acumulando y está a punto de comprimir el cerebro. Un empeoramiento después de un rato de lucidez es una llamada a la ambulancia sin más discusión.

El umbral para consultar es más bajo de lo que parece

Si la persona toma medicamentos que fluidifican la sangre, debe ver a un médico incluso tras un golpe leve en la cabeza y aunque se encuentre perfectamente. Esta es la regla práctica más importante de esta página. Con esos fármacos, un sangrado que en otra persona se detendría solo continúa, y una prueba de imagen en las primeras horas sale mucho más barata que una operación una semana después. Lo mismo vale para las personas mayores tras cualquier caída con golpe en la cabeza, para quienes tienen trastornos de la coagulación y para quien estaba bebido en el momento del traumatismo: la embriaguez enmascara exactamente las señales con las que se valora la gravedad.

Nunca hay que suspender el anticoagulante por cuenta propia, ni antes ni después del traumatismo: el riesgo de trombosis y de ictus al retirarlo sin control es muy real. La decisión corresponde al médico, que dispone tanto de fármacos que revierten el efecto anticoagulante como del criterio para saber cuándo se puede reanudar el tratamiento.

En los lactantes el hematoma subdural es raro, pero merece una atención especial. Deben alarmar la fontanela abombada, un perímetro craneal que crece deprisa, los vómitos, la apatía, las convulsiones y el rechazo del alimento. Si aparecen estos signos y no hay una explicación clara de un traumatismo, hay que llevar al bebé al médico con urgencia: en los lactantes las causas son variadas y quien debe aclararlas es un especialista, no los padres consultando por internet.

Cómo se detecta y qué se hace después

El diagnóstico se establece con una prueba de imagen: normalmente basta una tomografía computarizada de la cabeza, que se realiza en pocos minutos y muestra bien la sangre. En el hematoma crónico, cuando la sangre ya se ha licuado y se ve peor en la tomografía, ayuda la resonancia magnética. Ningún análisis ni exploración sustituye a la imagen, así que no tiene sentido convencer al médico de prescindir de ella, como tampoco insistir en hacerla tras un golpecito sin una sola señal de alarma.

A partir de ahí caben dos caminos. Un hematoma pequeño, que apenas comprime el cerebro y no produce síntomas, a veces solo se vigila: se repite la imagen al cabo de un tiempo, se revisan los fármacos que fluidifican la sangre y se controla la evolución. Una parte de estas colecciones se reabsorbe sola.

Si el hematoma es grande o los síntomas van a más, la sangre se retira quirúrgicamente. En el hematoma crónico, cuyo contenido es líquido, suele bastar una intervención pequeña: se practican uno o dos agujeros de trépano en el cráneo, se lava la colección y se deja un drenaje fino durante uno o dos días. En el hematoma agudo, con un coágulo denso, hace falta una operación mayor con apertura de una zona del cráneo. En algunos centros, en el hematoma crónico, se ocluye además desde dentro la arteria que irriga la membrana para reducir la probabilidad de que vuelva a acumularse. La mejoría tras retirar la sangre suele llegar deprisa: en pocos días se aclara la conciencia y se estabiliza la marcha.

La recuperación y lo que cabe esperar

El resultado depende sobre todo de con qué rapidez se encontró el hematoma y en qué estado llegó la persona al hospital. En el hematoma crónico operado a tiempo, las personas mayores recuperan a menudo por completo su vida anterior, y la familia descubre con sorpresa que aquella «demencia» ha desaparecido. El hematoma agudo tras un traumatismo grave es mucho más peligroso y puede dejar secuelas duraderas: debilidad en las extremidades, trastornos del habla, dificultades de memoria y atención, cambios de carácter y, en ocasiones, crisis epilépticas.

Conviene saber tres cosas de antemano. La primera: el hematoma crónico puede volver a formarse, y no es infrecuente, así que si reaparecen las molestias de antes no hay que esperar, sino acudir al médico. La segunda: la recuperación lleva meses, y el cansancio, los dolores de cabeza y la lentitud de pensamiento durante ese periodo son normales; ayudan las sesiones con fisioterapeuta, logopeda y psicólogo. La tercera: merece la pena ocuparse de la causa de las caídas, es decir, revisar la vista y el oído, repasar con el médico los fármacos que provocan mareo, retirar de casa las alfombras deslizantes y los cables, mejorar la iluminación y colocar agarraderas. Son medidas aburridas, pero reducen la probabilidad de un segundo hematoma más que cualquier pastilla.

Consulta en línea

Un traumatismo craneal agudo no se resuelve en línea: ante las señales enumeradas más arriba hace falta una ambulancia, no un intercambio de mensajes. Aun así, la consulta a distancia tiene aquí varias utilidades claras. El médico ayuda a decidir si ese golpe concreto en la cabeza exige una exploración presencial y una prueba de imagen hoy mismo, sobre todo si la persona toma anticoagulantes y no calibra la gravedad. Analiza junto con la familia los cambios de una persona mayor y orienta sobre si se parecen a una demencia progresiva o a algo que ha aparecido demasiado deprisa y obliga a hacer una tomografía. Explica con palabras sencillas un informe ya emitido. Y ayuda a planificar la recuperación tras la cirugía: qué plazos esperar, cuándo volver al esfuerzo físico, cómo plantear al médico responsable la reintroducción del anticoagulante y qué cambiar en casa para que la caída no se repita.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.