Gangrena

La gangrena es la muerte de una parte del cuerpo dentro de un organismo vivo. Los tejidos mueren cuando deja de llegarles sangre y, con ella, oxígeno: sin alimento las células aguantan horas, como mucho un día. Las causas son dos y suelen ir de la mano: un vaso taponado y una infección que destruye tejido por sí sola. Empieza casi siempre por las zonas más alejadas del corazón —los dedos de los pies, el pie, menos veces los de las manos—, pero también ocurre por dentro: en un asa intestinal, en la vesícula, en el apéndice. Aquí la demora no se mide en días: entre llegar a tiempo y llegar tarde median a veces pocas horas.

Qué aspecto tiene y qué nota la persona

El cuadro depende de la causa, pero los rasgos comunes se reconocen:

• la piel cambia de color: palidece o enrojece, después se vuelve morada, azulada, parda y por fin negra; en pieles morenas y oscuras cuesta más verlo, y hay que guiarse por la hinchazón, el dolor y la temperatura de la piel;
• la zona pierde por completo la sensibilidad o, al contrario, duele de forma insoportable;
• aparece hinchazón y la piel queda tirante y brillante;
• salen ampollas y llagas de las que rezuma un líquido turbio y maloliente;
• el límite entre lo muerto y lo vivo se marca cada vez más, y la parte muerta se seca y se arruga;
• si se ha acumulado gas bajo la piel, el miembro pesa y al presionarlo cruje como si se apretara nieve.

Cuando se suma la infección aparecen los signos generales: fiebre de 38 °C o más, escalofríos, debilidad, confusión. Conviene recordar además una señal temprana de arteria taponada: el dolor llega de noche, en reposo, y la persona saca la pierna de la cama porque así alivia.

No todas las gangrenas son iguales

• Seca. La sangre no llega, pero no hay microbios. La parte afectada se momifica despacio: se oscurece, se seca y queda delimitada. Tarda semanas y se da en la diabetes y la arteriosclerosis.
• Húmeda. Al fallo de riego se le suman bacterias. El tejido no se seca sino que se extiende: hinchazón, ampollas, hedor y empeoramiento rápido. Es mucho más peligrosa que la seca.
• Gaseosa. Bacterias que viven sin oxígeno entran en una herida profunda y producen gas y toxinas. El tejido se destruye a ojos vista, cruje bajo la piel y el estado general se hunde en horas.
• Fascitis necrosante. La infección no avanza por la piel sino por las capas de debajo, y se extiende más deprisa de lo que se aprecia desde fuera. Su señal principal es un dolor desproporcionado a lo que se ve.
• Interna. El riego queda cortado a un órgano del abdomen. Por fuera no se ve nada, pero hay dolor intenso, vómitos, distensión, y la persona está mucho peor de lo que sugiere la exploración del vientre.

Por qué se interrumpe el riego

El empujón puede ser repentino, pero el terreno se prepara durante años.

• Diabetes. El azúcar alto estropea con los años nervios y vasos: los primeros dejan de sentir dolor, los segundos de traer sangre, y una heridita en el pie que nadie vio se convierte en la puerta de entrada de la infección.
• Arteriosclerosis de las piernas. La placa estrecha el vaso: primero duelen las pantorrillas al andar, luego el dolor llega en reposo, y luego cualquier rasguño tarda meses en cerrar.
• Un trombo desprendido. Cierra la arteria de golpe: el miembro palidece, se enfría, se adormece y el pulso desaparece. Suele venir del corazón en la fibrilación auricular, de donde salen también los tapones de los vasos del intestino.
• Traumatismos. Aplastamientos, heridas profundas y sucias, quemaduras, congelaciones, vendajes o escayolas apretados que comprimen un vaso.
• Enfermedad de Raynaud e inflamación de los vasos. Las arterias pequeñas de los dedos se contraen o se inflaman y en las puntas salen llagas que no cierran.
• Defensas debilitadas. Quimioterapia, VIH, fármacos que suprimen la inmunidad, insuficiencia renal, desnutrición, dependencia del alcohol, drogas inyectadas, edad avanzada. Una infección que un organismo sano apaga en un día se va hacia dentro.
• Tabaco. Estrecha los vasos y acelera la arteriosclerosis: en los fumadores las arterias de las piernas sufren antes y peor.

El pie diabético, capítulo aparte

La mayoría de las amputaciones no debidas a un accidente empiezan con una herida pequeña en el pie de una persona con diabetes. La cadena es casi siempre la misma: sensibilidad perdida, una rozadura de un zapato nuevo o una grieta entre los dedos que pasa inadvertida, infección, y una úlcera que no cierra porque falta riego. De ahí salen reglas de aspecto banal que salvan pies: mirarse los pies a diario, planta y espacios entre los dedos incluidos; lavarlos con agua tibia, no caliente, y secarlos bien; no cortar callos con cuchilla ni pegar parches con ácido, sino acudir a un podólogo; comprar calzado de la talla correcta y amoldarlo poco a poco; no andar descalzo; comprobar con la mano que no ha caído una piedrecita dentro. El médico debe revisar los pies al menos una vez al año, y más a menudo si ya hubo una úlcera o la sensibilidad está disminuida. Y lo principal: una herida en el pie de quien tiene diabetes que no cierra en unos días es motivo para acudir al médico.

Cuando se cuenta por horas

Llame a una ambulancia —en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania funciona el número único 112— si aparece al menos una de estas cosas:

• el miembro se ha puesto pálido o azulado de repente, está frío, adormecido y ha dejado de moverse;
• el dolor de la herida o del miembro es desproporcionado a lo que se ve y aumenta deprisa;
• el enrojecimiento y la hinchazón se extienden en cuestión de horas;
• se nota crujido bajo la piel, la piel se ha ennegrecido, salen ampollas oscuras o hay olor pútrido;
• dolor abdominal intenso con vómitos, distensión y ausencia de deposiciones y de gases;
• signos de sepsis: fiebre con escalofríos, pulso rápido y débil, falta de aire, piel fría y sudorosa, confusión, mareo al levantarse, orina escasa.

Mención aparte para una variedad rara pero importante: dolor que crece deprisa, hinchazón y ennegrecimiento de la piel del periné y los genitales. Esa gangrena se da sobre todo en la diabetes y avanza en pocas horas; ahí menos que nunca cabe esperar ni sentir vergüenza. El mismo día, aunque sin ambulancia, hay que ver al médico si una herida cierra con extraña lentitud, si en un dedo o en el pie salió una llaga que no cura, si la piel de alrededor está roja o si se mantiene algo de fiebre.

Qué hace el médico

El diagnóstico se apoya ante todo en la exploración: color y temperatura de la piel, límites de la zona afectada, olor, pulso en el pie, sensibilidad. Después se saca sangre —mostrará la inflamación, el riñón y el azúcar— y se cultiva una muestra de la herida para saber qué bacterias hay y con qué tratarlas; ante la sospecha de sepsis se hacen hemocultivos. La radiografía y el escáner enseñan hasta qué profundidad llega la necrosis y si el hueso está tomado; la ecografía de los vasos y la arteriografía dicen dónde está cortado el riego y si se puede devolver. Los resultados del cultivo no se esperan: el tratamiento empieza de inmediato y se ajusta después.

Cómo se trata

Hay tres tareas: quitar el tejido muerto, frenar la infección y devolver la sangre allí donde falta.

• Retirada del tejido muerto. El cirujano extirpa todo lo que ya no es viable; ese desbridamiento a veces hay que repetirlo. En la fascitis necrosante se opera de urgencia: la demora cuesta la vida.
• Antibióticos. En infecciones graves se administran por vena para que el fármaco llegue de verdad a la zona; se empieza con un espectro amplio y se estrecha según el cultivo. A la vez se ponen sueros, se sostiene la tensión y se corrige el azúcar.
• Recuperación del riego. Si el vaso todavía puede abrirse se hace una angioplastia —se dilata el tramo estrecho con un balón y, si hace falta, se coloca un stent— o un baipás que rodee la obstrucción. Ambos ayudan a conservar el miembro; la elección depende del lugar y de la longitud del tapón.
• Amputación. Se llega a ella cuando el tejido está muerto sin remedio y amenaza la vida. El nivel se escoge para retirar todo lo perdido y dejar el máximo de tejido vivo. Fuera de la urgencia, la decisión se toma con el paciente, hablando de la prótesis y de la recuperación.
• Métodos auxiliares. Las larvas de mosca criadas en condiciones estériles comen el tejido muerto sin tocar el sano: resulta chocante, pero funciona. El oxígeno hiperbárico ayuda en la gangrena gaseosa y en las úlceras del pie diabético, no está en todas partes y en el resto de casos su utilidad es discutida. Cuando la herida queda limpia, el defecto de piel se cubre si hace falta con un injerto.

Qué se puede hacer con antelación

La gangrena casi nunca cae del cielo, así que prevenirla es más factible de lo que parece. Los pasos son conocidos y aburridos: dejar de fumar, lo único que cambia de inmediato el destino de las arterias de las piernas; mantener azúcar, tensión y colesterol en los objetivos marcados y no abandonar los fármacos pautados; caminar, porque el ejercicio regular obliga al cuerpo a crear vasos de rodeo, con la referencia de unas dos horas y media de actividad moderada a la semana; comer menos grasa animal y menos dulces y más verdura, pescado y aceites vegetales; limitar el alcohol, que sube tensión y grasas en sangre. Y lo más concreto: toda herida en la pierna de quien tiene diabetes o las arterias enfermas se cura y se enseña al médico, sin esperar a que se ponga negra.

Consulta en línea

La gangrena no se trata a través de una pantalla, pero la consulta a distancia encaja bien aquí, sólo que en otra fase. Con una fotografía y su relato el médico valorará qué es esa heridita del pie, si corre prisa o se puede vigilar, y adónde acudir después; le ayudará con el azúcar, la tensión y la medicación si está en riesgo; le enseñará a cuidarse los pies y a elegir calzado; le apoyará para dejar de fumar e indicará qué pruebas vasculares conviene hacer. Y si lo que está leyendo son piel ennegrecida, un enrojecimiento que avanza, dolor insoportable o fiebre con escalofríos, cierre esta página y llame a una ambulancia. Aquí lo decide todo el tiempo.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.