Fascitis necrotizante

Es una infección poco frecuente en la que los microbios no se instalan en la piel, sino por debajo de ella, en las láminas finas de tejido que envuelven los músculos. Por esas láminas la infección avanza a lo ancho, envenena los tejidos con sus toxinas y corta los vasos que alimentan la piel. Durante las primeras horas por fuera casi no se ve nada, y ahí está la trampa: una pierna de aspecto todavía normal duele mucho más de lo que una herida así podría justificar. La enfermedad se mide en horas, no en días, y lo único que la detiene es una operación urgente. Lo que se pide al enfermo y a quienes lo rodean es sencillo: no convencerse de que se puede esperar a mañana.

Cómo empieza

Casi siempre hay un punto de partida: un corte, una rozadura, una picadura, una quemadura, un pinchazo, una herida quirúrgica. A veces la puerta de entrada es tan pequeña que ya nadie la recuerda, y en algún caso no existe: el microbio llega por la sangre después de una amigdalitis o de un golpe.

El primer signo, y el más importante, es un dolor desproporcionado a la lesión. Un arañazo en la pierna, y duele tanto que la persona no puede dormir ni apoyar el pie; el dolor crece de hora en hora y no cede con los analgésicos habituales. Junto a él aparecen:

• hinchazón que se extiende mucho más allá de la zona enrojecida, con la piel tensa y brillante, como llena;
• una dureza leñosa al palpar: bajo los dedos no hay tejido blando, sino una tabla;
• fiebre, escalofríos, dolores musculares y debilidad, la sensación de una gripe fuerte;
• pulso rápido, sed y poca orina;
• a veces lo contrario: un trozo de piel pierde de golpe la sensibilidad y se adormece, porque las terminaciones nerviosas están muriendo.

Al cabo de unas horas, o al final del primer día, aparece lo que ya no puede pasar inadvertido: manchas moradas, azuladas, grises o bronceadas, ampollas de contenido turbio o sanguinolento y zonas negras de piel muerta. En la piel oscura estos cambios se ven peor, así que hay que guiarse por el dolor, la hinchazón y el estado general y no por el color. Por entonces llegan también la confusión, la somnolencia y la indiferencia: señal de que las toxinas ya actúan sobre todo el organismo.

Cuándo llamar a una ambulancia

Llame a una ambulancia (en España, Italia, Portugal, Polonia y Ucrania el número único es el 112) si alguien con una herida, una rozadura, una picadura o una cicatriz reciente presenta al menos uno de estos signos:

• dolor más fuerte de lo que correspondería, que aumenta deprisa y no cede con analgésicos;
• hinchazón y dureza que avanzan a ojos vistas: en una o dos horas llegan visiblemente más lejos;
• fiebre alta con escalofríos, vómitos, diarrea y debilidad marcada;
• piel alrededor grisácea o morada, con ampollas o adormecida;
• confusión, dificultad para despertar a la persona, mareo al intentar levantarse.

Mientras llega la ambulancia: no aplique calor, no corte ni abra nada por su cuenta y no le dé de comer ni de beber, porque puede hacer falta anestesia. Marque con un bolígrafo el borde del enrojecimiento y anote la hora: eso dirá al equipo más sobre la velocidad que cualquier explicación. Reúna los medicamentos que toma y no conduzca usted mismo hasta el hospital: por el camino la tensión puede caer de golpe.

Una cosa más. Si por la mañana ya le miraron la herida, le recetaron un antibiótico en comprimidos y le mandaron a casa, y al anochecer el dolor y la hinchazón han crecido, eso no es «hay que aguantar, el medicamento todavía no ha hecho efecto». Es motivo para volver a consultar y decir en voz alta que ha empeorado.

En qué se diferencia de una infección corriente de la piel

La erisipela y la celulitis son cientos de veces más frecuentes y se parecen: rojez, hinchazón, fiebre. La diferencia está en tres cosas.

El dolor. En una infección corriente se corresponde con el aspecto de la herida y calma con lo de siempre. Aquí es desproporcionado y no cede.

La velocidad. La erisipela se despliega en uno o dos días; la fascitis necrotizante, en horas. Un borde marcado con bolígrafo que en una hora se ha desplazado varios centímetros es ya por sí solo una señal de alarma.

El estado general. Con una infección cutánea corriente la persona está enferma pero no deshecha: camina, come, responde. Aquí la gravedad del estado va por delante de lo que se ve en la piel.

Un apunte sobre los analgésicos. Los antiinflamatorios como el ibuprofeno bajan la fiebre y amortiguan el dolor, es decir, borran precisamente los dos signos por los que se reconoce esta enfermedad. Tomarlos para aguantar hasta la mañana es mala idea; si una herida duele tanto que no se puede pasar sin una pastilla, eso mismo ya es motivo para acudir hoy al médico.

De dónde viene la infección

El microbio responsable varía. El más habitual es el estreptococo del grupo A, el mismo que suele causar las anginas: bajo la piel libera toxinas y corre por las fascias a gran velocidad. La segunda posibilidad es una mezcla de varias bacterias, incluidas las que viven sin aire, más frecuente en personas con diabetes, tras cirugía abdominal o en la zona del periné. Aparte quedan los microbios del agua de mar templada y salobre, que entran por una herida reciente al bañarse o al limpiar pescado y marisco.

La puerta de entrada puede ser cualquiera: cortes y rozaduras, quemaduras, picaduras de insectos y mordeduras de animales, puntos de inyección, heridas quirúrgicas, el parto. En los niños hay una situación propia: la infección puede sumarse a la varicela, de modo que una fiebre alta nueva al quinto o sexto día de enfermedad y un dolor intenso alrededor de una de las lesiones obligan a que un médico vea al niño de inmediato.

Puede afectar a cualquier persona sana, pero algunas situaciones aumentan el riesgo:

• diabetes, sobre todo con heridas del pie que cicatrizan mal;
• tratamientos que debilitan la inmunidad y enfermedades oncológicas;
• cirrosis hepática, enfermedad renal crónica, obesidad importante;
• enfermedad vascular de las piernas y linfedema;
• consumo de drogas por vía intravenosa;
• edad avanzada y desnutrición.

La enfermedad no se contagia en la convivencia: estar al lado del enfermo es seguro. El estreptococo, en cambio, sí pasa de una persona a otra, así que si en la familia alguien ha tenido una infección estreptocócica grave, conviene que el resto vigile mejor sus propias heridas y no reste importancia a un dolor de garganta con fiebre alta.

Cómo se llega al diagnóstico

Aquí el diagnóstico no lo hace un análisis, sino el médico junto al enfermo, y lo confirma el cirujano en el quirófano. Conviene entenderlo, porque esperar «datos objetivos» cuesta un tiempo del que no se dispone.

La exploración decisiva es la revisión quirúrgica de la herida. El cirujano abre los tejidos y mira la fascia: en esta enfermedad está gris, apagada, se despega con el dedo, apenas sangra, y del corte sale un líquido turbio de olor característico. En el mismo acto se toman muestras para cultivo, con las que después se ajusta el antibiótico.

Todo lo demás es auxiliar. El análisis de sangre muestra marcadores de inflamación altos, alteraciones de la coagulación, sodio bajo, lactato elevado y signos de sufrimiento renal; ese conjunto refuerza la sospecha, pero unos valores normales no descartan nada. La tomografía y la ecografía a veces ven gas en los tejidos y edema a lo largo de las fascias: si lo ven, es casi una prueba; si no lo ven, no significa nada. Por eso mandar a hacer pruebas de imagen a alguien con dolor e hinchazón que crecen deprisa, en lugar de llevarlo al quirófano, es peligroso: la imagen puede salir tranquila justo en la hora en que se cuenta ya por minutos.

Cómo se trata

El tratamiento tiene tres partes, y la primera es la principal.

La cirugía. El cirujano retira todo el tejido muerto hasta llegar a bordes sanos que sangran. Con una sola intervención no suele bastar: la herida se deja abierta y se vuelve a ella cada uno o dos días hasta que la extensión se detiene. Una primera operación precoz y suficientemente amplia influye en el desenlace más que cualquier antibiótico. Si la infección ha subido demasiado por el miembro y amenaza la vida, hay que amputar: una decisión dura, pero a veces la única.

Los antibióticos se administran por vena, varios a la vez para cubrir todos los microbios posibles, y siempre con uno que frene la producción de toxinas bacterianas. Cuando llega el resultado del cultivo, la pauta se estrecha.

El apoyo en cuidados intensivos. Las toxinas golpean la tensión arterial, los riñones y la coagulación, de modo que hacen falta sueros, a veces fármacos que sostienen la tensión, oxígeno o respirador, y diálisis. En las intoxicaciones graves se administran inmunoglobulinas de donante. Algunos centros añaden la cámara hiperbárica, que ni sustituye ni retrasa la operación.

Qué viene después

Una vez detenida la infección queda una herida abierta y grande, y empieza la parte larga: curas, a veces tratamiento de la herida con presión negativa y después injertos de piel. Todo ello lleva semanas y meses, y al principio agota mucho.

La recuperación rara vez se limita a la piel. Las cicatrices tiran y limitan el movimiento, y bajo ellas falta parte del músculo, así que la rehabilitación empieza pronto y dura tiempo. Tras una amputación se elige la prótesis y se aprende a usarla. También hace falta una alimentación rica en proteínas y calorías: una herida de ese tamaño solo cicatriza si la persona come bien.

Merece la pena decir aparte lo que casi nunca se menciona. Después de una enfermedad así son frecuentes las pesadillas, los recuerdos que irrumpen, el miedo a cualquier arañazo y el ánimo hundido. No es debilidad ni capricho, es una consecuencia habitual de lo vivido, y de ello se ocupan psicólogos y psicoterapeutas: pedir esa ayuda es tan normal como pedir una cura.

Consulta en línea

Dicho sin rodeos: ante la sospecha de esta enfermedad no hace falta una consulta a distancia, hace falta una ambulancia. Por una pantalla no se puede explorar, ni palpar, ni medir la velocidad a la que avanza, y aquí una hora perdida vale más que cualquier consulta.

La consulta en línea sí resulta útil alrededor del tema. Si hay una herida, una quemadura o una picadura, el médico valorará por la descripción y las fotografías qué hacer con ella, si toca la vacuna del tétanos, qué señales indican que se está infectando y en qué momento hay que dejarlo todo e ir al hospital. Esto vale sobre todo para personas con diabetes, linfedema o inmunidad baja, cuyas heridas piden más vigilancia.

El segundo uso es después del alta. A distancia se resuelven bien el cuidado de la herida y de las cicatrices, la analgesia, cuándo se puede volver a cargar la extremidad, las dudas sobre alimentación y recuperación, la ansiedad y el insomnio, y también qué molestia nueva exige una revisión presencial.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.