Espondilitis anquilosante

Casi todo el mundo tiene dolor lumbar alguna vez, y suele comportarse de forma previsible: aparece con el esfuerzo y cede al tumbarse. La espondilitis anquilosante funciona justo al revés. Es una inflamación crónica de las articulaciones de la columna y de la pelvis que empieza en la juventud, empeora con el reposo y mejora con el movimiento. Los médicos la incluyen en el grupo de las espondiloartritis axiales. No existe curación, pero hoy su evolución puede modificarse bastante, siempre que alguien la reconozca en lugar de atribuir años de síntomas a una espalda débil.

En qué se diferencia este dolor del habitual

Lo que pone en alerta al médico no es la intensidad del dolor, sino su patrón. El dolor inflamatorio se delata por una combinación de rasgos que rara vez coinciden en una sobrecarga muscular o en una hernia discal:

• las primeras molestias aparecen antes de los cuarenta años, sobre todo entre los veinte y los treinta;
• el dolor se instala poco a poco a lo largo de meses, no tras un mal gesto;
• por la mañana el cuerpo está agarrotado y hace falta media hora o más para desentumecerse;
• el dolor despierta en la segunda mitad de la noche y obliga a levantarse y caminar;
• andar y hacer ejercicio alivian, y quedarse tumbado en el sofá empeora;
• duele en lo profundo de la nalga, a veces alternando el lado derecho y el izquierdo;
• un antiinflamatorio corriente lo quita rápido y casi por completo.

Tres o cuatro de estos rasgos, en un dolor de más de tres meses, bastan para buscar inflamación en lugar de conformarse con una radiografía informada como desgaste.

Qué más se inflama además de la columna

La enfermedad rara vez se queda en la columna. Los puntos más castigados son aquellos donde un tendón o un ligamento se inserta en el hueso, lo que se denomina entesitis. De ahí el dolor tenaz detrás y debajo del talón, bajo la rodilla y donde las costillas se unen al esternón. Cuando las articulaciones costales se inflaman, el pecho duele al respirar hondo y la inspiración se acorta, lo que asusta y a menudo lleva al cardiólogo. También aparecen:

• artritis de las articulaciones grandes de las piernas, sobre todo caderas, rodillas y tobillos, en general sin simetría;
• dactilitis: un dedo de la mano o del pie se hincha entero y adopta forma de salchicha;
• inflamación aguda de la parte anterior del ojo, es decir, uveítis;
• psoriasis en la piel y en las uñas;
• enfermedad inflamatoria intestinal, con diarrea prolongada con moco o sangre, dolor abdominal y pérdida de peso;
• un cansancio agotador con varios orígenes a la vez: la inflamación, el sueño roto por el dolor nocturno y la anemia.

Situaciones que no pueden esperar al lunes

Los síntomas se desarrollan a lo largo de años, pero la enfermedad tiene algunos giros que exigen atención el mismo día.

• Un ojo rojo y doloroso con fotofobia, lagrimeo y visión borrosa, normalmente uno solo. Es una uveítis, y debe verla el oftalmólogo hoy y no la semana que viene: la inflamación prolongada deja adherencias y sube la presión dentro del ojo.
• Dolor nuevo en la espalda o el cuello tras una caída desde la propia altura en alguien con enfermedad de larga evolución. Una columna fusionada pierde elasticidad y se rompe con cargas que a una persona sana no le harían nada. Esa fractura se escapa fácilmente en una radiografía simple, así que diga su diagnóstico sin rodeos.
• Debilidad o adormecimiento en las piernas, pérdida de sensibilidad en la zona genital y anal, o dificultad para orinar o retener la orina y las heces: apuntan a una compresión de los nervios de la base de la columna. Llame al 112.
• Fiebre alta con escalofríos durante un tratamiento que frena el sistema inmunitario: en estos pacientes las infecciones avanzan más deprisa.

Por qué empieza la enfermedad

No se ha encontrado una causa única. La gran mayoría de los pacientes lleva una variante del gen de histocompatibilidad llamada HLA-B27. Resulta tentador tomarla por una sentencia, pero hay decenas de veces más portadores que enfermos y casi todos están sanos. El gen solo vuelve más vulnerable al sistema inmunitario; el proceso lo desencadena algo más, y la flora intestinal es una de las hipótesis principales.

La enfermedad puede ser familiar, y los parientes de un paciente la padecen más que la media, aunque el riesgo para un hijo concreto sigue siendo pequeño. Lo que no figura entre las causas son los golpes, las corrientes de aire, el trabajo físico duro o los supuestos depósitos de sal. El único hábito con influencia demostrada es el tabaco: en quien fuma la columna se fusiona antes y el tratamiento funciona peor.

Cómo se confirma el diagnóstico

No existe una prueba que zanje la cuestión, y ahí está la principal dificultad. El médico pregunta por el carácter del dolor y comprueba cuánto se mueve la columna en distintas direcciones y cuánto se expande el tórax al inspirar. Después vienen las exploraciones.

• Análisis de inflamación en sangre, la velocidad de sedimentación y la proteína C reactiva. Alrededor de un tercio de los pacientes los tiene normales, y un resultado normal no descarta el diagnóstico.
• Radiografía de la pelvis: muestra los cambios de las sacroilíacas, pero esos cambios tardan años en aparecer, así que en una persona joven la placa suele salir limpia.
• Resonancia magnética de esas mismas articulaciones: detecta el edema dentro del hueso, es decir, la inflamación cuando el hueso todavía está intacto.
• Determinación del HLA-B27, que solo sirve de apoyo: refuerza la sospecha, pero por sí sola no demuestra nada.

Si la radiografía es normal y la resonancia muestra inflamación, el diagnóstico se formula de otro modo, como espondiloartritis axial no radiográfica. Es la misma enfermedad en fase más temprana y se trata igual. Entre la primera consulta y el diagnóstico suelen pasar años, porque a una persona joven con dolor de espalda nocturno se la trata mucho tiempo como un caso de desgaste discal.

Tratamiento: el movimiento va primero

Aquí el ejercicio no es un complemento de los fármacos, sino una parte del tratamiento en pie de igualdad, y solo funciona si es diario. Hacen falta ejercicios de extensión y estiramiento de la espalda y ejercicios respiratorios que abran la caja torácica; la natación viene bien. Lo mejor es preparar el programa con un fisioterapeuta y luego hacerlo por cuenta propia, diez o quince minutos, pero todos los días. La segunda decisión más importante es dejar de fumar.

La base farmacológica son los antiinflamatorios no esteroideos: quitan el dolor y la rigidez matutina y, tomados de forma continuada, parecen frenar la fusión. Se usan vigilando el estómago, los riñones y la tensión arterial, y no son adecuados en la segunda mitad del embarazo. Si se inflaman las articulaciones de brazos y piernas, se añade un fármaco modificador de la enfermedad, aunque no actúa sobre la columna. La infiltración con corticoide se pone en una articulación concreta; en comprimidos no sirven para la columna.

Cuando esto no basta, se pasa a los biológicos que bloquean el factor de necrosis tumoral o la interleucina-17, o a los inhibidores de las janus quinasas en comprimidos. Frenan la inflamación con fuerza, así que antes se descartan la tuberculosis latente y las hepatitis víricas. La cirugía se necesita pocas veces y casi siempre consiste en sustituir una cadera destruida. Ningún tratamiento devuelve la movilidad a unas vértebras ya fusionadas, y por eso empezar pronto cambia las cosas.

Qué ocurre con los años

La evolución es muy variable. En algunas personas todo se apaga tras unos años activos y apenas condiciona la vida; en otras la columna va perdiendo recorrido, la postura se fija y el tórax deja de expandirse del todo. Un rasgo aparte es la osteoporosis precoz: por fuera las vértebras se cubren de puentes óseos mientras por dentro el hueso se debilita, y eso explica las fracturas tras golpes leves.

Con inflamación crónica el riesgo cardiovascular está por encima de la media, así que la tensión, el peso y el colesterol merecen atención seria. Menos frecuentes son las alteraciones del ritmo cardíaco, los cambios en la válvula aórtica, la cicatrización en los vértices pulmonares y la afectación renal. Aun así, la mayoría mantiene su trabajo y su autonomía, y la esperanza de vida se acerca a la media.

Consulta en línea: en qué ayuda

La cita a distancia resulta útil en la fase inicial, cuando la espalda lleva meses doliendo por la noche y no aparece explicación. El médico puede valorar si el dolor tiene aspecto inflamatorio, revisar las pruebas ya hechas y orientar sobre qué estudiar y a qué especialista acudir. Con el diagnóstico establecido sirve para el día a día: cómo replantear la tabla de ejercicios, qué hacer en un brote, cómo prepararse para un viaje o una intervención. Las situaciones agudas no se resuelven así: un ojo rojo, una caída reciente sobre la espalda o una debilidad en las piernas exigen exploración presencial, no un chat.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.