Endocarditis infecciosa

La endocarditis es la inflamación del revestimiento interno del corazón y se localiza casi siempre en las válvulas. No la provoca el frío ni el esfuerzo: la causan microbios que han llegado a la sangre y se han instalado allí. Es una enfermedad poco frecuente, pero engañosa a su manera, porque durante semanas se disfraza de catarro que no acaba de irse o de simple cansancio mientras la válvula se destruye en silencio. Por ese disfraz conviene conocerla de antemano si su corazón ya tiene algo distinto de lo habitual.

Por qué el microbio se instala justo en la válvula

Las bacterias entran en la sangre más a menudo de lo que parece: al masticar y al cepillarse los dientes, desde una encía inflamada, desde un rasguño de la piel, durante cualquier procedimiento médico. En una persona sana mueren en cuestión de minutos y la superficie lisa de la válvula no les deja agarrarse. Todo cambia si esa superficie está alterada por una cicatriz, un defecto de nacimiento, depósitos de calcio o el material artificial de una prótesis. Allí se forma un coágulo microscópico, los microbios quedan atrapados en él y se recubren de fibrina. Nace así la vegetación: una excrecencia blanda en cuyo interior penetran mal tanto las células de defensa como los medicamentos. De ahí salen dos problemas a la vez:

• la valva se corroe, la válvula deja de retener la sangre y el corazón claudica deprisa;
• trozos de esa excrecencia se desprenden y viajan con la sangre hasta taponar arterias del cerebro, del bazo, del riñón, de un brazo o de una pierna.

Por eso el tratamiento es largo e intravenoso: las pastillas no alcanzan a los microbios que viven dentro de la vegetación.

Quién corre más riesgo

El riesgo más alto lo tienen tres grupos: las personas con una válvula protésica (cualquiera, también la biológica y la implantada por catéter), quienes ya han pasado una endocarditis y una parte de los pacientes con cardiopatías congénitas. El riesgo también es superior al habitual en caso de:

• valvulopatías adquiridas, tras una fiebre reumática o por el estrechamiento aórtico propio de la edad;
• miocardiopatía hipertrófica;
• marcapasos o desfibrilador implantado, porque los electrodos llegan hasta el interior del corazón;
• consumo de drogas inyectadas, donde suele afectarse el lado derecho del corazón y los fragmentos van a parar al pulmón;
• catéter venoso permanente, reservorio o hemodiálisis periódica;
• inmunidad debilitada y después de quimioterapia.

Los hombres enferman aproximadamente el doble que las mujeres. La paradoja es que los casos aumentan precisamente por los avances de la medicina: cada año hay más personas con prótesis valvulares y dispositivos implantados, y viven más tiempo.

Cómo se manifiesta

El ritmo varía y de él depende lo fácil que sea pasar por alto el comienzo. La forma aguda se despliega en pocos días, con fiebre alta y escalofríos intensos; el enfermo se encuentra francamente mal y acude solo al hospital. La subaguda se alarga durante semanas o meses, la fiebre es baja y se atribuye a un virus, al agotamiento o a la edad.

Las molestias habituales son:

• fiebre y escalofríos, sudores nocturnos que obligan a cambiar la ropa de cama;
• un cansancio que no se repara con el descanso;
• pérdida de apetito y de peso sin hacer dieta;
• dolor en músculos y articulaciones;
• falta de aire al esforzarse y, a veces, tos;
• palidez de tono terroso.

Hay además signos poco frecuentes que por separado apenas dicen nada, pero junto a la fiebre orientan mucho al médico: puntitos rojizos en la piel, en la mucosa de la boca y en el blanco del ojo, líneas finas de sangre bajo las uñas, nódulos dolorosos en la yema de los dedos, manchas indoloras en palmas y plantas, sangre en la orina, bazo aumentado. En pieles morenas y negras esas lesiones se ven peor: fíjese en las mucosas y en las uñas.

La regla práctica principal: una fiebre de más de una semana sin causa clara en alguien con prótesis valvular, cardiopatía, marcapasos o endocarditis previa obliga a extraer hemocultivos, no a esperar. Y la otra mitad de esa misma regla: no empiece un antibiótico por su cuenta. Un fármaco tomado al azar no cura la endocarditis, pero deja los cultivos estériles, y entonces habrá que tratar a ciegas y durante más tiempo. Si ya lo ha tomado, dígalo sin falta.

Señales para llamar a una ambulancia

Las complicaciones aparecen de golpe y no admiten una cita ordinaria, sino atención urgente. Llame a la ambulancia (en Europa funciona el número único 112) si surge:

• desviación de la cara, debilidad de un brazo o una pierna, dificultad para hablar o confusión repentina, es decir, signos de ictus, la complicación grave más frecuente;
• falta de aire brusca e intensa, imposibilidad de estar tumbado, respiración burbujeante, esputo espumoso rosado;
• dolor agudo en el pecho;
• dolor fuerte y repentino en un costado, en la zona lumbar o en el abdomen, propio de una arteria del bazo o del riñón obstruida;
• un brazo o una pierna que de pronto palidece, se enfría y duele;
• pérdida brusca de visión en un ojo;
• cefalea insoportable, convulsiones o pérdida de conocimiento.

Cómo se confirma el diagnóstico

El diagnóstico se apoya en tres pilares y ninguno funciona por separado.

• Hemocultivos. Se extraen varias tandas de venas distintas y siempre antes de la primera dosis de antibiótico. Es la única forma de identificar el germen y ajustar el tratamiento.
• Ecocardiografía. Primero a través de la pared torácica y después, por norma, transesofágica: la sonda se introduce por el esófago, que queda pegado al corazón, y las vegetaciones, los abscesos y las fugas de la válvula se ven incomparablemente mejor. Cuando hay prótesis se añaden a veces la tomografía cardiaca o la PET-TC.
• Analítica y exploración. Marcadores de inflamación, hemograma, análisis de orina y auscultación: un soplo nuevo en pleno cuadro febril pone al médico sobre aviso.

Capítulo aparte merecen los casos con un cuadro claramente compatible y los cultivos vacíos. Además de los antibióticos ya tomados, detrás suele haber gérmenes que no crecen en los medios corrientes, y justamente son frecuentes en el sur de Europa: el agente de la fiebre Q procedente de ovejas, cabras y vacas, las bartonelas que llegan de los gatos y las brucelas de la leche y el queso sin pasteurizar. Cuente al médico si vive en el campo, si trata con ganado, si toma queso casero, si convive con gatos y adónde ha viajado: eso cambia toda la búsqueda.

Otro detalle que los pacientes rara vez conocen: si en la sangre crece el grupo intestinal de estreptococos o un enterococo, el cardiólogo pedirá una colonoscopia aunque el abdomen no moleste. Esos microbios tienen una relación conocida con los pólipos y el cáncer de colon, y lo que se encuentre entonces puede salvar la vida.

Con qué se trata

El tratamiento empieza en el hospital y siempre con antibióticos intravenosos: el ciclo dura de dos a seis semanas y se alarga cuando la infección asienta en una prótesis. Los fármacos se eligen según el germen y su sensibilidad, a menudo combinando dos clases; la endocarditis por hongos exige antifúngicos y casi siempre cirugía. Si la situación se ha estabilizado y el germen responde bien, parte del ciclo se administra a veces de forma ambulatoria, con controles analíticos frecuentes.

Alrededor de la mitad de los enfermos necesita cirugía cardiaca. Se plantea cuando:

• la válvula destruida ha provocado insuficiencia cardiaca, el motivo más frecuente y más urgente;
• la infección no cede: la fiebre continúa, los cultivos siguen positivos, se ha formado un absceso o una fístula alrededor de la válvula;
• la vegetación es grande y ya ha causado una embolia;
• el germen es un hongo o resiste a los medicamentos;
• están infectados la prótesis valvular o los electrodos del dispositivo, en cuyo caso se retira el sistema entero.

En paralelo se pone en orden la boca y, tras el alta, se repite el ecocardiograma para conocer la «nueva normalidad» de la válvula. Haber pasado una endocarditis coloca a la persona para siempre en el grupo de riesgo más alto, y así se le advierte.

Cómo reducir el riesgo

La prevención aquí es aburrida, pero realmente eficaz, y se sostiene sobre las dos puertas de entrada de la infección: la boca y la piel.

• Cepillarse los dientes dos veces al día y limpiar también los espacios interdentales, acudir al dentista con regularidad y no aplazar el tratamiento de las encías que sangran ni de los abscesos dentales. Para quien lleva una prótesis valvular, la revisión odontológica forma parte del tratamiento del corazón.
• Lavar cortes y rozaduras y no descuidar los forúnculos. Un enrojecimiento que crece, dolor, pus y fiebre son motivo para consultar, no para aplicar cualquier pomada.
• Renunciar a los piercings y los tatuajes.
• Quien se inyecta drogas no debe compartir agujas y conviene que busque ayuda: esta forma de la enfermedad es la de peor curso y la que más recae.
• Cumplir las normas de cuidado del catéter venoso o del reservorio.

Cuestión aparte es el antibiótico antes de una intervención dental. No hace falta para todo el mundo y causa más daño que beneficio. Las recomendaciones europeas proponen una dosis única solo para el grupo de riesgo más alto y solo antes de procedimientos que tocan la encía y la raíz del diente. La redacción varía de un país a otro, así que aclare su caso con el cardiólogo y avise siempre al dentista de que tiene una enfermedad cardiaca. Llevar encima el informe o una tarjeta con el nombre de la lesión y de la prótesis resulta cómodo: fuera de casa ahorra tiempo.

Consulta en línea

La consulta a distancia sirve sobre todo para sospechar a tiempo y orientar bien. Si tiene una cardiopatía, una válvula protésica o un marcapasos y lleva dos semanas con fiebre sin explicación, el médico repasará las circunstancias y explicará qué hemocultivos hay que sacar y por qué no debe tomarse antes ningún antibiótico. En línea resulta cómodo prepararse para la visita al dentista, entender el informe del ingreso y hablar de qué debería alarmarle en los próximos meses. Las señales urgentes de la lista anterior no se valoran a distancia: con ellas se llama directamente a la ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.