Cetoacidosis diabética

La cetoacidosis es el punto al que llega la falta de insulina cuando nadie la detiene a tiempo. Las células dejan de recibir glucosa, el cuerpo tira de la grasa como combustible y en la sangre se acumulan cuerpos cetónicos, unos ácidos que literalmente la acidifican. Todo se monta en cuestión de horas, se trata únicamente en el hospital y sigue siendo uno de los pocos motivos por los que la diabetes todavía mata. Hay, con todo, un consuelo: casi siempre la preceden dos o tres días reconocibles en los que aún se puede cortar el proceso en casa o con una llamada al médico.

Qué ocurre por dentro

La insulina funciona como una llave: sin ella la glucosa se queda dando vueltas por la sangre y no entra en la célula. Las células pasan hambre rodeadas de azúcar y el organismo se pone a quemar grasa, un combustible que no necesita esa llave. Los cuerpos cetónicos son el residuo de esa combustión. En poca cantidad no molestan y aparecen en cualquier persona en ayunas, pero sin insulina su producción no tiene freno y la acidez de la sangre se sale del margen en el que el corazón y las enzimas trabajan bien.

A la vez avanza un segundo frente. El riñón elimina el exceso de glucosa por la orina y el agua se marcha detrás: de ahí la sed y los litros de orina. En uno o dos días se pierden varios litros de líquido y, con ellos, potasio. Si además hay vómitos, todo se acelera al doble, porque ya ni beber se puede. Lo que pone en peligro la vida no es la glucosa alta en sí, sino esa deshidratación y esa pérdida de potasio.

El escenario habitual es la diabetes tipo 1, incluso como primerísima manifestación de la enfermedad en un niño aún sin diagnóstico. Pero en la tipo 2 también ocurre: en quien ya usa insulina, al calor de una infección grave y con algunos comprimidos para bajar la glucosa.

Cómo se ve desde fuera

El cuadro se arma en unas horas, rara vez en un día entero. En niños y en quien lleva bomba de insulina, todavía más deprisa.

• Sed que no se sacia y ganas de orinar cada hora, también de noche.
• Náuseas, vómitos y dolor abdominal, a veces tan intenso que se piensa en una apendicitis.
• Respiración honda, ruidosa y trabajosa, como de quien acaba de correr, aunque esté tumbado.
• Aliento a acetona, penetrante y dulzón, parecido al quitaesmalte.
• Piel seca y labios agrietados, ojos hundidos, flojera.
• Somnolencia, lentitud, dificultad para contestar con sentido a una pregunta.
• Visión borrosa y, en ocasiones, calambres en las pantorrillas por la pérdida de sales.

Conviene grabarse una combinación concreta: glucosa alta más vómitos. En una persona con diabetes eso es cetoacidosis mientras no se demuestre lo contrario, y aquí no vale achacar el vómito a algo que sentó mal.

Cuándo llamar a la ambulancia

No espere a la mañana siguiente ni intente resolverlo en casa si aparece cualquiera de estos puntos:

• cetonas en sangre por encima de 3 milimoles por litro, o dos cruces o más en la tira de orina;
• vómitos que impiden beber y comer para acompañar la insulina;
• respiración honda y ruidosa, aliento a acetona, confusión o somnolencia;
• glucosa que sigue alta después de dos correcciones seguidas de insulina rápida;
• dolor abdominal intenso;
• esos mismos síntomas en alguien sin diagnóstico de diabetes: sed, pérdida de peso, orinar mucho y, ahora, vómitos y sueño;
• cetonas altas con una glucosa normal o poco elevada, el caso más traicionero de todos y del que se habla más abajo.

Con ese cuadro no se conduce: la consciencia puede irse por el camino. Pida que le lleven o llame a la ambulancia; en la mayoría de los países europeos el número único es el 112. Lleve consigo la insulina, el medidor y la lista de todo lo que toma, porque los nombres de los comprimidos para la diabetes el médico tiene que conocerlos sí o sí.

Cetonas: con qué medirlas y qué dicen las cifras

Hay dos maneras de medirlas. Las tiras de orina son baratas y están en cualquier farmacia, pero cuentan lo de ayer: la sustancia que detectan aparece y desaparece en la orina con retraso. Los medidores que analizan las cetonas en una gota de sangre salen más caros y muestran lo que pasa ahora mismo, y son ellos los que orientan la decisión de ir o no al hospital. Quien usa insulina hace bien en tener uno en casa; en la familia de un niño con diabetes es material imprescindible.

Las referencias en sangre son estas: por debajo de 0,6 milimoles por litro, situación normal; entre 0,6 y 1,5, cifra elevada, conviene beber agua, corregir con insulina según la pauta propia y repetir la medición dos horas después; entre 1,5 y 3, el camino hacia la cetoacidosis ya está iniciado y hay que hablar con el médico ese mismo día; por encima de 3 se cuenta por horas y toca llamar a la ambulancia.

Son cifras orientativas y los aparatos de distintas marcas no coinciden del todo, así que los umbrales propios conviene pactarlos con el médico con antelación y no en pleno vómito. Medir cetonas tiene sentido en cuatro situaciones: glucosa por encima de 250 mg/dL dos veces seguidas, cualquier enfermedad con fiebre, vómitos o diarrea sea cual sea la glucosa, y encontrarse mal sin explicación.

Qué dispara la cetoacidosis

Casi nunca surge de la nada. Detrás suele haber una de estas causas:

• una infección, desde una gripe o una neumonía hasta una infección de orina o una muela: la necesidad de insulina sube y la persona, en cambio, baja la dosis porque no come;
• dosis olvidadas o recortadas a propósito, insulina que se ha terminado, un cartucho estropeado por el calor;
• un fallo de la bomba: catéter acodado, zona de inserción inflamada, apósito despegado. La bomba no deja reserva de insulina lenta, de modo que las cetonas asoman a las pocas horas;
• una diabetes tipo 1 que debuta y se confunde con una gastroenteritis o con un adelgazamiento por estrés;
• infarto, ictus, traumatismo, cirugía, estrés intenso;
• los glucocorticoides: el tratamiento hormonal de las enfermedades inflamatorias dispara la necesidad de insulina;
• el alcohol, sobre todo después de varios días comiendo mal;
• el embarazo, en el que la cetoacidosis se instala antes y con cifras de glucosa más bajas.

Merece capítulo aparte una variante poco frecuente y realmente peligrosa: la cetoacidosis con glucosa normal. Aparece con los inhibidores de SGLT2, también llamados glifozinas, unos comprimidos que eliminan el exceso de glucosa por la orina y que se emplean en la diabetes tipo 2 y, a veces, en enfermedades del corazón y del riñón. El medidor da cifras tranquilizadoras, 145 o 180 mg/dL y a veces hasta 110, mientras las cetonas suben por su cuenta. Esa normalidad aparente engaña al paciente y al médico de urgencias, y el diagnóstico llega tarde. Si toma estos comprimidos, quédese con la idea: ante náuseas, vómitos, falta de aire o una debilidad rara hay que medir cetonas, no glucosa, y decir al médico que está con ese fármaco. El riesgo crece con el ayuno, la deshidratación y el alcohol, y por eso antes de una cirugía programada suelen suspenderse con antelación.

Qué se hace en el hospital

El tratamiento está muy rodado y apenas cambia de un sitio a otro. Lo primero es el suero salino, que devuelve los litros que faltan. Después entra la insulina rápida en perfusión continua a dosis pequeñas: la idea no es desplomar la glucosa, sino frenar poco a poco la producción de cetonas. Y aparte, con toda la atención puesta, el potasio. Mientras faltó insulina salió de las células y se perdió por la orina; en cuanto la insulina vuelve a circular, lo que queda regresa deprisa al interior celular y la cifra en sangre puede caer hasta niveles peligrosos para el corazón, así que se añade al suero y se controla cada pocas horas.

En paralelo se busca la causa: analítica, radiografía de tórax, electrocardiograma, cultivos. En niños y adolescentes se teme el edema cerebral, de modo que el líquido se administra según cálculo y no a base de cuanto más y más rápido, mejor. Cuando las cetonas bajan a valores seguros, la acidez se corrige y la persona vuelve a comer y a beber, se retira la perfusión y se pasa a las inyecciones de siempre; suele llevar de uno a tres días.

La conversación previa al alta es la parte más provechosa del ingreso. Vale la pena repasar con el médico, sin adornos, qué ocurrió: se acabó la insulina, no se detectó una infección, dio miedo pincharse sin apetito. La segunda cetoacidosis casi siempre repite el guion de la primera.

Días de enfermedad: las reglas que evitan la mayoría de los casos

Un catarro, una intoxicación alimentaria, unas décimas de fiebre: así arranca casi siempre. Para eso, quien usa insulina debe llevar una pauta acordada de antemano con su médico. La lógica general es esta:

• la insulina basal no se suspende jamás, ni aunque no se pruebe bocado. Saltarse este punto es lo que más gente lleva a cuidados intensivos;
• la glucosa se mide cada dos a cuatro horas, y las cetonas siempre que la glucosa esté alta y siempre que haya vómitos;
• se bebe a menudo y poco a poco: agua si la glucosa está alta, bebida azucarada a sorbos si está baja;
• si la comida sólida no entra, los hidratos se toman en líquido, con zumo, caldo dulce o té azucarado;
• las correcciones extra de insulina rápida se ponen según la pauta ya recibida, nunca a ojo;
• con bomba, glucosa alta y cetonas, la insulina se pincha con pluma sin esperar a que la bomba se arregle, y el equipo se cambia entero;
• conviene no quedarse solo: quien empieza a confundirse ya no se valora bien a sí mismo.

En casa debe haber siempre reserva de los dos tipos de insulina, un medidor con tiras que funcione, un test de cetonas dentro de fecha y el teléfono del médico apuntado. La caducidad de las tiras de cetonas conviene mirarla cada pocos meses: se pasan años en el cajón sin usarse y se estropean justo para el día en que hacen falta.

Consulta en línea

A distancia se resuelve bien lo que casi todo el mundo va aplazando: redactar y dejar por escrito la pauta personal para los días de enfermedad, entender qué dicen el medidor de glucosa y el de cetonas, saber con qué cifras se añade insulina y cuántas unidades. El médico revisa su esquema, explica cómo mover las dosis con fiebre y con vómitos y qué hacer si toma comprimidos con los que la cetoacidosis puede darse con glucosa normal. Cabe aquí también repasar un episodio ya ocurrido: por qué pasó y qué cambiar. Lo que no se trata por pantalla es la cetoacidosis en sí: con cetonas altas, vómitos o confusión hace falta una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.