Cáncer de vulva

La vulva es todo lo que queda por fuera: los labios mayores y menores, el clítoris, el vestíbulo vaginal y la piel del periné. El cáncer de vulva es poco frecuente, mucho menos que el de cuello uterino, y se detecta sobre todo en mujeres de edad avanzada, aunque puede aparecer a cualquier edad. Casi siempre es un carcinoma escamoso que nace de la piel; con menos frecuencia se trata de un melanoma, un carcinoma basocelular u otras formas. La particularidad de este tumor es que está a la vista y se puede explorar, de modo que en teoría debería detectarse muy pronto. En la práctica el diagnóstico llega tarde, y no porque la enfermedad se esconda, sino porque sus primeras manifestaciones se parecen demasiado a una irritación corriente y se tratan durante años con lo que no toca.

Qué aparece en la vulva

Los cambios suelen surgir en una zona concreta: en la cara interna o externa de los labios, con menos frecuencia junto al clítoris o en la entrada de la vagina. Debe alertar todo aquello que no desaparece.

• Picor o escozor que se mantiene durante semanas y meses y no cede con los remedios habituales.
• Un endurecimiento, un nódulo o un bulto que se palpa con los dedos.
• Una llaga o una grieta que no cicatriza en más de tres semanas.
• Una excrecencia parecida a una verruga o a una coliflor.
• Una zona de piel que ha cambiado de color: blanquecina, muy roja, marrón o casi negra. En pieles oscuras estas manchas cuestan más de ver.
• Un área engrosada, áspera o sobreelevada respecto al resto de la piel.
• Un lunar que ha cambiado de forma o de color, ha empezado a crecer o sangra.
• Manchado fuera de la regla y, después de la menopausia, cualquier sangrado.
• Dolor, escozor o quemazón al orinar cuando la orina pasa por la zona lesionada.
• Un ganglio duro y aumentado en la ingle.

Ninguno de estos signos significa cáncer por sí solo: detrás hay mucho más a menudo una infección por hongos, un eccema, un liquen escleroso, una reacción a productos de higiene o los cambios de la mucosa con la edad. Pero distinguir una cosa de otra solo es posible explorando, y cuanto antes se explore, más sencillo será después el tratamiento.

Por qué el diagnóstico llega tan tarde

El camino más frecuente hacia un diagnóstico tardío es un picor persistente tratado durante años con cremas para las candidiasis. La mujer compra un antifúngico, el picor cede un tiempo, después vuelve, se compra otro tubo y luego otro más. Pasa un año, pasan tres, pasan cinco. Y sin embargo la regla es sencilla: un picor vulvar que no se cura con el tratamiento es motivo de exploración, no del siguiente ciclo de crema. Si dos tandas seguidas no han dado un resultado duradero, quien tiene que mirar a continuación es un médico, no la farmacia.

La segunda causa de retraso es la vergüenza. Enseñar esa parte del cuerpo a un desconocido incomoda a casi todo el mundo, y las mujeres aplazan la cita durante meses esperando que «se pase solo», o les cuesta decir dónde pica exactamente. Ese aplazamiento es justamente la principal causa del diagnóstico tardío del cáncer de vulva. Conviene recordar que para un ginecólogo esta exploración es rutina: la hace decenas de veces por semana y no la recordará a usted ni recordará cómo es su vulva. Lo único que importa es si se llega a tiempo.

Hay una tercera trampa: la edad. Después de la menopausia muchas mujeres dejan de ir al ginecólogo por completo, pensando que si ya no hay reglas tampoco hay motivo. Y es precisamente en esos años cuando el cáncer de vulva es más frecuente.

Cómo es la exploración

No tiene nada de complicado ni de doloroso. El médico preguntará desde cuándo hay molestias, con qué se ha tratado ya, si tiene alguna enfermedad de la piel, le pedirá que se desvista de cintura para abajo detrás de un biombo y le ofrecerá algo con lo que cubrirse. Tiene derecho a pedir una médica al concertar la cita y a pedir que haya alguien más en la consulta, alguien de confianza o una enfermera.

La exploración consiste en mirar con atención la piel de la vulva, palparla con guantes, comprobar las ingles por si hay ganglios aumentados y, por lo general, revisar la vagina y el cuello uterino con un espéculo. Puede resultar incómodo, pero no debe doler; si duele, dígalo enseguida, porque la exploración puede interrumpirse en cualquier momento. Ayuda prepararse: recordar cuándo empezó el picor, qué cremas se han usado y durante cuánto tiempo, si ha habido problemas parecidos en la familia. Y si la lesión solo se ve en cierta postura o va y viene, puede hacerse una fotografía antes.

Lesiones precancerosas y liquen escleroso

El cáncer de vulva casi nunca aparece de golpe sobre piel sana. Suele ir precedido de cambios que se pueden encontrar y tratar mucho antes de que lleguen a ser un tumor. Se llaman neoplasia intraepitelial vulvar: las células de la piel ya están alteradas, pero no han salido de ella. Se manifiestan como un picor persistente con manchas blanquecinas, rojizas u oscuras y zonas engrosadas. Se tratan con medicamentos tópicos, láser o una escisión pequeña, y después se mantiene el seguimiento.

Merece atención aparte el liquen escleroso, una enfermedad inflamatoria crónica de la piel vulvar que la adelgaza, la blanquea, le hace perder elasticidad, produce picor y grietas fáciles y con el tiempo borra el relieve de los labios. No es un cáncer, pero eleva el riesgo de forma apreciable: aproximadamente una de cada veinte a cincuenta mujeres acaba desarrollando un tumor. Por eso este diagnóstico implica dos cosas. Primera: hay que tratarlo, en general con pautas de corticoides tópicos potentes, que no solo quitan el picor sino que reducen el riesgo de transformación; abandonar el tratamiento en cuanto se alivia no es buena idea. Segunda: hay que acudir a revisiones periódicas y vigilar uno mismo cualquier bulto nuevo, llaga o grieta que no cierre. De forma parecida se sigue el liquen plano vulvar.

VPH, tabaco y otros factores de riesgo

El cáncer de vulva se desarrolla por dos vías distintas. Una está ligada al virus del papiloma humano: algunos de sus tipos viven años en las células de la piel y van provocando cambios precancerosos. Por esta vía la enfermedad aparece más bien en mujeres jóvenes. La otra pasa por la inflamación crónica de la piel, sobre todo por el liquen escleroso, y es propia de edades avanzadas.

El VPH es un virus muy común: se transmite con cualquier contacto de piel en la zona genital, no solo con la penetración. En la mayoría de las personas el sistema inmunitario lo elimina solo, pero en algunas la infección persiste mucho tiempo. Además del VPH, aumentan la probabilidad el tabaco (debilita la defensa local y de por sí es cancerígeno), la inmunidad debilitada —por VIH, tras un trasplante, con fármacos que frenan el sistema inmunitario— y el antecedente de lesiones precancerosas o de cáncer de cuello uterino, que indican que el virus ya ha causado daño.

Lo que de verdad reduce el riesgo es la vacuna contra el VPH, que protege frente a los tipos responsables de la mayoría de los tumores relacionados con este virus. Se administra a adolescentes antes del inicio de las relaciones sexuales, y en varios países se ofrece también a personas adultas; las edades y las pautas concretas varían de un país a otro, así que conviene consultar el calendario nacional. Después vienen dejar de fumar, tratar las enfermedades cutáneas de la vulva en lugar de aguantarlas, usar preservativo, que reduce aunque no elimina la transmisión del virus, y acostumbrarse a mirarse una vez al mes con un espejo para detectar a tiempo cualquier cambio.

Pruebas: vulvoscopia y biopsia

Si el médico ve una zona sospechosa, el siguiente paso es mirarla con aumento. La piel de la vulva se examina con un colposcopio, un aparato con óptica potente que se queda fuera y no introduce nada; a veces se aplica una solución que hace más visibles las áreas alteradas.

La respuesta definitiva solo la da la biopsia. El médico anestesia la zona con anestesia local y toma un fragmento de tejido de unos milímetros; a veces se da un punto. El procedimiento dura unos minutos y después queda escozor y un ligero manchado durante unos días. El resultado suele tardar de una a tres semanas. Que tarde no significa que hayan encontrado algo malo: simplemente la muestra pasa por varias fases de procesado.

Si se confirma el cáncer, se piden pruebas adicionales para saber el tamaño del tumor y si se ha extendido: análisis de sangre, TC, resonancia y a veces PET. Los ganglios de la ingle se valoran aparte y, por norma, durante la cirugía se extirpa y analiza el ganglio centinela, el primero al que drena el tumor. De todo ello depende el alcance del tratamiento. A partir de ese momento la atiende un equipo especializado, en el que suele haber una enfermera de referencia a la que se puede preguntar entre visitas.

Cómo se trata

El cáncer de vulva detectado pronto responde bien al tratamiento, y ese es el mejor argumento para no aplazar la exploración. El método principal es la cirugía. Cuando el tumor es pequeño se extirpa junto con un margen de tejido sano alrededor, y el aspecto externo de la vulva apenas cambia. Si la extensión es mayor se retira una parte de la vulva o toda ella, a veces junto con los ganglios inguinales. Tras intervenciones amplias el cirujano reconstruye la forma con tejidos de la propia paciente; de eso se ocupan los cirujanos plásticos, y conviene hablar del resultado antes de la operación, no después.

La radioterapia se emplea para reducir el tumor antes de operar, para disminuir el riesgo de recaída después y también cuando la cirugía no es posible. La quimioterapia se administra junto con la radiación o por separado, incluida la enfermedad avanzada. El plan concreto depende del tipo de tumor, de su tamaño, de su localización y del estado de los ganglios, y en la mayoría de los casos lo decide un comité de especialistas.

Conviene preguntar por adelantado cómo cambiarán la micción y la sensibilidad, cuánto tarda en cicatrizar la herida, qué pasará con la vida sexual, si hará falta fisioterapia y a quién dirigirse si se hincha una pierna, algo que puede ocurrir tras extirpar los ganglios inguinales. Si la enfermedad se descubre tarde y no puede curarse, el tratamiento se orienta a frenar el crecimiento del tumor y a controlar el dolor; de ello se encarga el equipo de cuidados paliativos, y tiene sentido recurrir a él pronto, no en el último momento.

Consulta en línea

Aquí la conversación a distancia encaja especialmente bien como primer paso, precisamente porque a muchas mujeres les cuesta decidirse a ir en persona. Al médico se le puede describir con calma qué molesta y desde cuándo, contar qué se ha probado ya y obtener una respuesta clara a la pregunta principal: ¿es una irritación corriente o una situación que hay que mirar? Se puede enviar una fotografía de la zona alterada, comentar el resultado de una biopsia ya hecha, aclarar cómo se aplica correctamente la pomada en el liquen escleroso y con qué frecuencia hay que revisarse, y preguntar por la vacuna del VPH o por qué hacer con el picor mientras llega la cita.

La limitación es una sola, pero importante: ni una fotografía ni una descripción sustituyen a la exploración y mucho menos a la biopsia. El diagnóstico de cáncer de vulva se hace solo con un fragmento de tejido. Por eso, si el médico dice que hay que verlo presencialmente, no está siendo excesivamente prudente. Y no aplace la consulta si aparece sangrado por la vulva, un bulto que crece deprisa, una llaga que no cierra en más de tres semanas o un ganglio aumentado en la ingle.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.