Cáncer de pulmón

El cáncer de pulmón es uno de los tumores malignos más frecuentes y la primera causa de muerte por cáncer en el mundo. Su rasgo definitorio es que el pulmón casi no duele: el tumor crece en un tejido sin terminaciones dolorosas, y durante los primeros meses, a veces durante años, la persona se encuentra como siempre. Por eso la enfermedad suele descubrirse tarde, y por eso importan tanto los detalles menores que resulta fácil achacar al tabaco y a la edad. El tratamiento ha cambiado más en la última década que en los cuarenta años anteriores, y en la enfermedad avanzada el pronóstico se cuenta hoy a menudo en años y no en meses. Pero la ganancia depende casi por completo del momento en que se atrapa la enfermedad.

Señales que es fácil atribuir a otra cosa

No existe un «síntoma del cáncer de pulmón». Lo que debe alertar no es la aparición de una molestia, sino su persistencia: aquello que no se va en tres semanas y no se explica por un catarro.

• Tos que dura más de tres semanas, o la tos habitual del fumador que ha cambiado: más frecuente, más intensa, distinta de sonido.
• Sangre en el esputo, aunque sean hilos aislados y aunque ocurra una sola vez. Ante este signo el estudio es siempre obligado.
• Falta de aire que aumenta a lo largo de semanas y peor tolerancia al esfuerzo de costumbre.
• Bronquitis y neumonías repetidas, sobre todo si la radiografía muestra una y otra vez alteraciones en el mismo punto.
• Dolor en el pecho, en el hombro o entre los omóplatos que aumenta al respirar y al toser.
• Pérdida de peso sin dieta, falta de apetito, cansancio inexplicable.

Hay además signos menos conocidos, cada uno con una anatomía detrás. La ronquera sin catarro indica que está afectado el nervio que va a la laringe. La hinchazón de cara y cuello con venas marcadas en el tórax señala compresión de la gran vena del mediastino. El dolor de hombro y brazo con hormigueo, junto con párpado caído y pupila pequeña de ese lado, corresponde a un tumor del vértice pulmonar. Los dedos con las yemas redondeadas como palillos de tambor y las uñas abombadas son un signo clásico que los pacientes rara vez conocen. A veces la enfermedad avisa desde lejos: convulsiones y debilidad por sodio bajo, confusión y sed por calcio alto, una debilidad muscular llamativa. Todo ello es motivo para estudiarse, no para esperar.

Quién debe estar atento

El tabaco sigue siendo la causa de la mayoría de los casos: el humo contiene decenas de sustancias cancerígenas, y el riesgo depende tanto del número de cigarrillos como de los años que se lleva fumando. Lo importante es otra cosa: el riesgo baja tras dejarlo y sigue bajando durante décadas, de modo que abandonar merece la pena a cualquier edad y con cualquier historial. Los cigarrillos electrónicos y el tabaco calentado no se consideran un sustituto seguro —son demasiado recientes para juzgar su efecto sobre el cáncer—, y fumar en pipa de agua o mezclar cannabis con tabaco aumenta el riesgo.

Además del tabaco cuentan:

• El radón, un gas radiactivo natural que sale del terreno y se acumula en sótanos y plantas bajas. Es la segunda causa tras el tabaco y la primera en quienes nunca han fumado. El nivel de radón de una vivienda se puede medir y, si es alto, reducir con ventilación y sellado del suelo.
• El amianto y la exposición laboral a arsénico, cromo, níquel, cadmio, sílice, polvo de carbón y humos de motores diésel. Amianto y tabaco juntos multiplican el riesgo en lugar de sumarlo.
• El humo ajeno y vivir largo tiempo en zonas con aire muy contaminado.
• La enfermedad pulmonar obstructiva crónica, una tuberculosis pasada, la fibrosis pulmonar: el tejido cicatricial eleva el riesgo por sí mismo.
• Cáncer de pulmón en familiares directos y radioterapia previa sobre el tórax.

Alrededor de uno de cada diez enfermos nunca ha fumado. Suelen ser mujeres y personas más jóvenes, y su tumor tiene habitualmente otra estructura, precisamente aquella en la que mejor funcionan los tratamientos dirigidos actuales. Por eso «yo no fumo» no es un argumento contra estudiar unas molestias persistentes.

Por qué importa el tipo de tumor

Bajo el nombre de cáncer de pulmón no hay una enfermedad sino varias, y de cuál se trate depende literalmente todo el tratamiento.

El carcinoma no microcítico supone unos cuatro de cada cinco casos. Crece relativamente despacio y en estadios precoces puede extirparse con cirugía. Dentro de él se distinguen el adenocarcinoma (más periférico, más frecuente en no fumadores), el carcinoma escamoso (más cerca de los bronquios grandes, más ligado al tabaco) y formas más raras.

El carcinoma microcítico es aproximadamente uno de cada cinco casos y aparece casi siempre en fumadores. Crece deprisa y se extiende pronto, por lo que la cirugía rara vez encaja, pero es muy sensible a la quimioterapia y a la radioterapia.

Hoy el nombre visto al microscopio ya no basta. La muestra del tumor se estudia obligatoriamente en busca de alteraciones moleculares —cambios en los genes EGFR, ALK, ROS1, BRAF, KRAS y otros— y de la proteína PD-L1. Si aparece una de ellas, en lugar de quimioterapia se pautan comprimidos dirigidos precisamente contra esa alteración; se toleran mucho mejor y a menudo funcionan durante años. Si a usted no le han hecho ese estudio, conviene preguntar: no es un extra, sino parte del diagnóstico moderno. Cuando hay poco tejido, algunas alteraciones pueden detectarse en sangre, a partir de fragmentos de ADN tumoral.

Cómo se llega al diagnóstico

Todo suele empezar por una radiografía de tórax. Es accesible y detecta pronto las masas grandes, pero tiene una limitación que hay que conocer: se le escapan los tumores pequeños y los escondidos detrás del corazón o de una costilla. Una radiografía normal en alguien con tos persistente o esputo con sangre no descarta el diagnóstico; el paso siguiente debe ser una tomografía computarizada.

La TC muestra el tamaño y la posición del nódulo, el estado de los ganglios y de los órganos vecinos; para buscar diseminación se hace una PET-TC, y ante la sospecha de afectación cerebral, una resonancia craneal. Pero el diagnóstico definitivo lo da solo el estudio de las células. El tejido se obtiene de distinta forma según dónde esté el tumor: por broncoscopia si es central, con aguja a través de la pared torácica guiada por TC si es periférico, y de los ganglios del mediastino mediante broncoscopia con sonda de ecografía. Con menor frecuencia hace falta una biopsia quirúrgica. Cualquier biopsia pulmonar conlleva riesgo de que entre aire en la cavidad pleural, por lo que después se vigila a la persona.

Después se establece el estadio, que resulta del tamaño y la invasión del tumor, de la presencia de células en los ganglios y de las metástasis en otros órganos. Los estadios precoces significan que la enfermedad está limitada y puede intentarse eliminarla por completo; los avanzados, que el tratamiento será sistémico. En el microcítico la división es más simple: el tumor cabe dentro de un campo de radioterapia o ya ha salido de él.

Detección precoz

Aquí es donde más se puede ganar. Está demostrado que la tomografía computarizada de baja dosis realizada de forma periódica en personas con un largo historial de tabaquismo encuentra tumores en estadio operable y reduce la mortalidad. La radiografía simple de tórax no sirve para este fin: los estudios han mostrado que no baja la mortalidad.

A quién y con qué frecuencia corresponde hacerlo lo deciden los programas nacionales, y varían de un país a otro; el principio común es una edad ya madura sumada a muchos años de tabaquismo, incluidos quienes lo dejaron hace relativamente poco. Si encaja en esa descripción, pregunte a su médico si existe un programa así donde vive. Estudiar a todo el mundo no tiene sentido: en personas sin factores de riesgo la TC de baja dosis genera más falsas alarmas e intervenciones innecesarias que beneficio.

Qué puede aportar el tratamiento

El plan lo elabora un equipo: cirujano torácico, oncólogo, oncólogo radioterápico, radiólogo y patólogo. No es un trámite, porque ante un mismo tumor situado en el límite entre dos estadios caben varias estrategias razonables.

• Cirugía: la principal opción curativa en el carcinoma no microcítico precoz. Lo habitual es extirpar un lóbulo junto con los ganglios vecinos; en tumores pequeños puede bastar un segmento y, si está en el centro, puede hacer falta el pulmón entero. Muchas intervenciones se hacen hoy por incisiones pequeñas, con una recuperación más rápida. Se puede vivir con un solo pulmón; antes se comprueban la reserva respiratoria y el corazón.
• Radioterapia. En quien no puede operarse, un tumor pequeño se trata a menudo con radioterapia estereotáctica: pocas sesiones de gran precisión, con resultados próximos a los de la cirugía. En la enfermedad localmente avanzada la radioterapia se combina con quimioterapia.
• Tratamiento farmacológico. La quimioterapia se administra antes o después de la cirugía, junto con la radioterapia o sola. La inmunoterapia enseña a las propias defensas a reconocer el tumor y ha alargado de forma clara la vida en la enfermedad avanzada. Los fármacos dirigidos se usan cuando se ha encontrado una alteración molecular.
• El carcinoma microcítico se trata con quimioterapia junto con inmunoterapia; si la extensión es limitada se añade radioterapia torácica y a veces radioterapia craneal preventiva, porque este tipo se disemina con frecuencia al cerebro.
• Alivio de los síntomas. Cuando el tumor obstruye un bronquio o duele, ayudan un ciclo corto de radioterapia, la colocación de una prótesis bronquial y el drenaje del líquido pleural. La analgesia se ajusta por escalones y a dosis suficiente: no hay ningún motivo para soportar el dolor.

Merece mención aparte lo que depende de la propia persona. Dejar de fumar después del diagnóstico no es un gesto tardío: reduce las complicaciones de la cirugía, mejora la tolerancia a la radioterapia y a la quimioterapia y alarga la supervivencia. Es una de las pocas decisiones que toma el paciente por sí mismo, y realmente influye en el resultado.

Cuándo hace falta ayuda urgente

En el cáncer de pulmón hay situaciones que se miden en horas. Llame a una ambulancia (en los países europeos, al número único 112) si:

• aparece una hemoptisis abundante, con sangre a bocanadas o empapando un pañuelo tras otro;
• la falta de aire aumenta de golpe, hay dolor torácico intenso, los labios se ponen azulados o la persona no puede terminar una frase;
• hay pérdida de conocimiento, convulsiones, debilidad brusca de un lado del cuerpo o habla ininteligible;
• durante la quimioterapia sube la fiebre a 38 °C o más y aparecen escalofríos, confusión o respiración rápida: con los glóbulos blancos bajos esto es una urgencia y los antibióticos deben ponerse en la primera hora.

El mismo día, sin aplazarlo, hay que contactar con el oncólogo o acudir al hospital si aparecen hinchazón de cara y cuello con venas marcadas y sensación de presión en la cabeza; si surge dolor de espalda con debilidad creciente en las piernas, adormecimiento o problemas para orinar, porque así se manifiesta la compresión de la médula espinal y de la rapidez depende conservar la capacidad de caminar; si aparecen sed intensa, náuseas, confusión y estreñimiento, que pueden indicar una subida peligrosa del calcio en sangre; y también ante un dolor de cabeza nuevo e intenso, vómitos matutinos o visión doble.

La vida durante el tratamiento y después

La falta de aire es la queja más frecuente y no se aborda solo con medicamentos. Ayudan respirar con los labios fruncidos, dirigir a la cara el aire fresco de un ventilador, reorganizar la casa para subir escaleras menos veces y hacer ejercicios respiratorios con un fisioterapeuta. Si detrás de la disnea hay líquido en la pleura, anemia o una infección, tratar la causa rinde más que cualquier ejercicio. Si la falta de oxígeno es persistente, se valora oxígeno domiciliario.

La actividad física moderada durante el tratamiento no está contraindicada, sino que es útil: reduce el cansancio y la ansiedad y facilita la recuperación tras la cirugía. Conviene empezar caminando y aumentar poco a poco. Es importante no perder peso, porque la pérdida de músculo empeora la tolerancia al tratamiento, y con poco apetito tiene sentido acudir a un dietista. Conviene vacunarse de la gripe y del neumococo: las infecciones son más graves en quien tiene los pulmones dañados.

La ansiedad, el ánimo bajo y el insomnio con este diagnóstico no son debilidad sino parte habitual del cuadro, y se pueden tratar: conversación con un psicólogo, medicación si hace falta, grupos de apoyo. Conviene además saber qué son los cuidados paliativos: no son «cuando ya no hay nada que hacer», sino un acompañamiento que se pone en marcha en paralelo al tratamiento para controlar el dolor, la disnea y las náuseas, y cuanto antes se incorpora, mejores son el bienestar y la tolerancia a la terapia.

Consulta en línea

La consulta a distancia encaja en todas las etapas salvo en los procedimientos. Antes del diagnóstico, el médico revisará sus molestias, valorará si encajan en el cuadro habitual de un fumador o exigen una TC, y explicará por qué prueba empezar para no perder semanas en lo accesorio. Después del diagnóstico, ayudará a entender el informe de alta y el del patólogo, explicará qué significan el estadio y las alteraciones moleculares encontradas y comprobará si se ha solicitado el estudio molecular, una cuestión que a menudo decide el tratamiento. Durante la terapia, en línea es cómodo hablar de los efectos secundarios, de las reacciones cutáneas e intestinales a la inmunoterapia, de la alimentación y del esfuerzo permitido, y decidir qué puede esperar en casa y con qué hay que ir al hospital. Aquí caben también el apoyo para dejar de fumar y las vacunas. Y le señalará aparte las señales ante las que no hay que escribir a la consulta, sino llamar a una ambulancia.

Este material es informativo y no sustituye la consulta médica.